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物理诊断技术 精品课系列 NO-3 http:// jpkc.czmc.cn http:// jpkc.czmc.cn 闫金辉
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任务 3- 咳血、呕血与便血病人的病史采集 任务 3- 咳血、呕血与便血病人的病史采集
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资讯：学生收集咳血、呕血与便血的病史采集要点 决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点 计划：学生以小组为单位，制定问诊计划 实施：学生按照计划采集病史 检查：对照流程标准，回顾检查 评价：教师对学生表现进行评价
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问题： 消化性溃疡病人以呕血为主要表现 时病史采集要点有哪些？
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咯 血 （ Hemoptysis ）
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咯血（ hemoptysis ） 是指喉及喉一下呼吸道 任何部位的出血，经口排 出者 喉 定 义
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1. 口腔与鼻咽部 2. 呕血 喉 咯血与其它部位出血的鉴别
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咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 咯血与呕血的鉴别
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支气管疾病： 支气管扩张症 病因与发病机制
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支 气 管 肺 癌支 气 管 肺 癌
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肺结核 肺部疾病：
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肺 炎
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二尖瓣狭窄 心血管疾病：
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血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 血液病：
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支 气 管 疾 病支 气 管 疾 病 1. 损伤支气管黏膜 2. 病灶处毛细血管 通透性增高 3. 黏膜下血管破裂 发 病 机 制发 病 机 制
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1. 毛细血管通 透性增高 2. 小血管破裂 3. 小动脉瘤破裂 4. 动静脉瘘破裂 肺 部 疾 病
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1. 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂 2. 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心 血 管 疾 病心 血 管 疾 病
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小量咯血：每日咯血量在 50ml 以内 中量咯血：每日咯血量在 50-100ml 大量咯血：＞ 100ml 为大咯血 咯 血 量 的 估 计咯 血 量 的 估 计
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1. 鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿 2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3. 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 咯 血 的 颜 色咯 血 的 颜 色
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咯 血 的 颜 色咯 血 的 颜 色 4. 砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎 5. 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6. 脓血痰：金黄色葡萄球菌
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1. 发热 2. 胸痛 3. 呛咳 4. 脓痰 5. 皮肤粘膜出血 6. 黄疸 伴 随 症 状伴 随 症 状
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咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随症状 问 诊 要 点问 诊 要 点
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思 考 题 I. 怎样鉴别咯血与呕血？ II. 咯血的问诊要点？ III. 咯血的常见病因 ?
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呕血、便血
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呕 血 (hematemesis) 一、概述 呕血是指上消化道（ Treitz 韧带以上的消化 器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰） 疾病以及胃肠吻合术后的空肠出血或全身 性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕 出。 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、 出血量的多少以及血液在胃内停留时间的 长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。
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二、病因 1. 上消化道疾病 ①食管疾病 ②胃、十二指肠疾病 2. 门脉高压 3. 上消化道临近器官或组织疾病 ①肝及胆道疾病 ②胰腺疾病 ③动脉瘤破裂 ④纵隔疾病
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4. 全身性疾病 4. 全身性疾病 ①血管性疾病 ①血管性疾病 ②血液病 ②血液病 ③尿毒症 ③尿毒症 ④结缔组织病 ④结缔组织病 ⑤急性感染 ⑤急性感染 ⑥应激性溃疡（ stress ulcer) ⑥应激性溃疡（ stress ulcer)
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食管静脉曲张
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胃癌并出血
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Black clot
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Visible vessel
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三、临床表现 一． 取决于病变性质、部位、出血量 与速度 1. 呕血与黑粪 呕血的颜色，视其出血量的 多少、部位高低及在胃内停留时间的 久暂而不同。 量多、部位高、胃内停留时间短 → 越红 量少、部位低、胃内停留时间长 → 咖啡色、 黑 Hb+ 胃酸 → 酸化正铁血红蛋白 (hematin)
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2. 失血性周围循环衰竭 一次出血量达血 容量的 20% 以上时，可有头昏、眼花、 耳鸣、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、 脉搏增快甚或周围循环衰竭等。 3. 血象变化： 3~4 小时才出现贫血，出血未 停止，网织红细胞可持续升高。 4. 发热：呈轻中度升高，不超过 38.5 度， 3~5 天后降至正常。 5. 氮质血症：尿素氮上升，约 24~48 小时可 达高峰。
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四、伴随症 状 ⒈上腹痛 ⒉肝脾肿大 ⒊黄疸 ⒋皮肤粘膜出血 ⒌其他： NSAIDS 、烧伤、颅脑手 术剧 烈呕吐 等。 、
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五、出血量的判断 * 每日出血 >5ml~10ml 粪便隐血试验可呈阳 性。 * 每日出血量 50ml~100ml 可出现黑粪。 * 胃内积血量达 250ml~300ml 可引起呕血。 * 一次出血量少于 400ml 时，一般无症 状 。
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* 出血量达 400ml~500ml 以上，则 可出现全身症状。 * 短期内出血量在 1000ml 或全血 量 20% 以上，可出现周围循 环衰竭表现。 * 收缩压 120/min ， 则提示为休克状态，需积极 抢救。
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六、出血是否停止的判断 继续出血或再出血： * 反复呕血 * 黑粪持续存在或次数增多，肠鸣音亢 进 * 周围循环衰竭的表现未见显著改善 * 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞 比容持续下降，网织红细胞计数持 续增高 * 补液与尿量足够而血尿素氮持续或再 次增高
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一． 出血停止的征象： * 经数小时观察，无呕血与便血且 脉搏、血压稳定者。 三． * 中心静脉压稳定在 0.5Kpa 以上者。 * 患者一般状况稳定且逐渐好转者。
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便 血 (hematochezia) 一、概述 消化道出血，血液由肛门排出者称 便血。便血颜色可呈鲜红、暗红、 黑色 ( 柏油样 ) 少量出血不造成粪便颜色改变， 须经隐血试验才能确定者，称隐 血便。 (stool with occult blood)
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二、病因 ⒈上消化道出血：见呕血节 ⒉小肠疾病：肠结核、急性出血坏死性肠炎、小肠 肿瘤、小肠血管瘤、 Crohn 病、 Meckel 憩室 炎、肠套叠等。 ⒊结肠疾病：菌痢、阿米巴痢、溃疡性结肠炎、结 肠癌、结肠息肉等 ⒋直肠肛管疾病：损伤、直肠息肉、直肠癌、痔疮、 肛裂、肛瘘。 ⒌感染出血：肠伤寒、副伤寒、钩体病、流行性出 血热、败血症、血吸虫病、钩虫病。 ⒍全身性疾病：白血病、过敏性紫癜、遗传性毛细 血管扩张症。
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三、临床表现 便血颜色因出血部位不同，出血量多少， 在肠腔内停留时间长短而异。 部位高、量少、停留时间长 ↙ ↙ Hb+ 硫化物 → 硫化亚铁 →→ 黑色或柏油 样便 (tarry stool)
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四、便血的 鉴别 食用动物血、猪肝 → 黑色 服用铋剂、铁剂、炭粉、中药 → 灰黑无光 泽 隐血 ( － ) 性 阿米巴痢疾 → 暗红色果酱样脓血便 菌痢 → 桃花样粘液脓血便 急性出血性坏死性肠炎 → 洗肉水样便，腥 臭 尚需注意血液是否与粪便混合或分开。
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五、伴随 症状 ⒈腹痛：排便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病 ⒉里急后重：肛直肠疾病 ⒊发热：传染性疾病、恶性肿瘤 ⒋全身出血倾向：急性传染病、血液疾病 ⒌皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌；遗传性毛细血管 扩 张症。 ⒍腹部肿块：小肠恶性淋巴瘤、结肠癌肠结核 、肠套叠、 Crohn 病
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课堂小结 一． * 幽门以上出血常引起呕血并伴有黑便。 * 幽门以下出血时常以便血为主。 三． * 呕血必伴有黑便，而黑便不一定伴有 呕血。 * 呕血和便血的性状（咖啡色、暗红色 或鲜红色）主要取决于出血的部位、 出血量及其在胃肠道内停留的时间。 * 凡有呕血或排柏油样便者，均应考虑 上 消化道出血。
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问诊要点 （一）现病史 1 ．起病情况与患病时间 呕血的急缓、病程长短。 2 ．主要症状的特点 呕血及黑便的量、颜色，。 3 ．病因与诱因 有无服用非甾体类抗炎药物、大量饮洒、摄入粗糙坚硬食物等诱因。 4 ．伴随症状 是否伴慢性反复发作的周期性与节律性上腹痛、肝脾肿大 。 5 ．诊疗经过 发病后是否到医院就诊？做过哪些检查（如急诊胃镜、肝功能检查、 乙肝五项指标、血常规、尿常规、粪常规、腹部 B 超等）？结果如何？治疗 用药情况？效果如何？ 6 ．一般情况 发病后体重、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便及精神状态变化。 （二）其他相关病史 1 ．既往健康情况 有无传染病接触史，有无肝炎、肝硬化、消化性溃疡、肿瘤等病 史，有无手术、外伤史，有无食物、药物过敏史及预防接种史。 2 ．有无长期疫区居住史，有无酗酒史。 3 ．月经婚育史及流产史。
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作业 一． 课下以角色扮演法的形式模拟消化 性溃疡的呕血症状的问诊 预习甲亢病人的诊查
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