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第五节 腰 痛.

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1 第五节 腰 痛

2 学 习 提 纲

3 1.什么叫腰痛?哪些原因可引起腰痛? 2.试论腰痛的病因病机及证候特点? 3.腰痛与腰软如何鉴别? 4.腰痛与肾著如何鉴别? 5.腰痛的诊断要点是什么?分几种证型?各证型的辨证要点,治疗原则及方药是什么? 6.腰痛总的治疗原则是什么? 7.除中药内服治疗外,还可用哪些方法治疗腰痛? 8.如何预防腰痛的发生?腰痛的善后调摄应注意哪些?

4 概 念

5 定义 腰痛又称“腰脊痛”,是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅,或失于濡养,引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。

6 源流 腰痛一证在古代文献中早有论述。 《素问·脉要精微论》载:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。
《素问·刺腰痛论》根据经络循行,阐述了足三阴、足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证,并介绍了相应的针灸治疗。 《金匮要略‘五脏风寒积聚病脉证并治》言:“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中……腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。

7 《诸病源候论。腰背病诸候》认为,腰痛是由于…肾经虚,风冷乘之”,“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。”在发病方面强调肾虚,风寒留着,劳役伤肾,坠堕伤腰及寝卧湿地等因素,并以突然发作者,称卒腰痛,反复发作,经久不愈者称久腰痛。

8 《丹溪心法。腰痛》谓:“腰痛主湿热,肾虚,瘀血,挫闪,有痰积”。 《七松岩集.腰痛》指出:“然痛有虚实之分,所谓虚者,是两肾之精神气血虚也,凡言虚证,皆两肾自病耳。所谓实者,非肾家自实,是两腰经络血脉之中,为风寒湿之所侵,闪肭挫气之所得,腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞,不通而为痛,当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。

9 《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述,归纳为风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等,使腰痛的辨治更为系统。
对于腰痛治疗,清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出:“治惟补肾为先,而后随邪之所见者以施治,标急则治标,本急则治本,初痛宜疏邪滞,理经隧,久痛宜补真元,养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则,在临床具有重要指导意义。

10 范围 西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病,凡以腰痛为主要症状者,可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛,应参照相关教材辨治,不属本节讨论范围。

11 病 因 病 机

12 腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养。内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛。

13 病因 1.外邪侵袭 多由居处潮湿,或劳作汗出当风,衣着单薄,或冒雨着凉,或暑夏贪凉,腰府失护,风、寒、湿、热之邪乘虚侵入,阻滞经脉,气血运行不畅而发腰痛。湿性黏滞,所以感受外邪多离不开湿邪为患。

14 2.体虚年衰 先天禀赋不足,加之劳役负重,或久病体虚,或年老体衰,或房事不节,以致肾之精气虚亏,腰府失养。诚如《景岳全书·杂证谟·腰痛》言:‘‘腰痛之虚证十居八九,但察其既无表邪,又无湿热,而或以年衰,或以劳苦,或以酒色斫丧,或七情忧郁所致者,则悉属真阴虚证。”

15 3.跌仆闪挫 举重抬舁,暴力扭转,坠堕跌打,或体位不正,用力不当,摒气闪挫,导致腰部经络气血运行不畅,气血阻滞不通,瘀血留着而发生疼痛。

16 病机 腰为肾之府,由肾之精气所溉,肾与膀胱相表里,足太阳经过之,此外,任、督、冲、带诸脉,亦布其间,所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。
外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉,气血运行不畅。 寒为阴邪,其性收敛凝闭,侵袭肌肤经络,郁遏卫阳,凝滞营阴,以致腰府气血不通; 湿邪侵袭,其性重着、黏滞,留着筋骨肌肉,闭阻气血,可使腰府经气不运; 热邪常与湿合,或湿蕴生热而滞于腰府,造成经脉不畅而生腰痛。

17 内伤腰痛多由肾精气亏虚,腰府失其濡养、温煦。
精气亏虚则肾气不充,偏于阴虚则腰府不得濡养,偏于阳虚则腰府不得温煦,故发生腰痛。 内伤不外乎肾虚,而风、寒、湿、热诸邪,常因肾虚而乘客,内外二因,相互影响,痹阻经脉,发生腰痛。 诸如《杂病源流犀烛.腰脐病源流》说:“腰痛,精气虚而即客病也。” 经脉以通为常,跌仆挫扭,影响腰部气血运行,以致气滞血瘀,壅滞经络,凝涩血脉,不通而痛。诚如《景岳全书.杂证谟·腰痛》说:‘‘跌扑伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也”

18 诊 查 要 点

19 诊断依据 1.急性腰痛,病程较短,轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重,脊柱两旁常有明显的按压痛。
2.慢性腰痛,病程较长,缠绵难愈,腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当,劳累过度,天气变化等因素而加重。 3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。

20 病证鉴别 1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛 腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛 背痛为背膂以上部位疼痛 尻痛是尻骶部位的疼痛
胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛,疼痛的部位不同,应予区别。 2.腰痛与肾痹 腰痛是以腰部疼痛为主; 肾痹是指腰背强直弯曲,不能屈伸,行动困难而言,多由骨痹日久发展而成。

21 相关检查 腰痛是一种多病因疾病,进行血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查,有助于风湿和类风湿等疾病的诊断;
拍摄腰椎、骶髂关节X光或CT片有助于腰椎病变的诊断; 部分内脏疾病也可引起腰痛,血、尿检查和泌尿系统影像学检查,有助于泌尿系统疾病的诊断; 妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。

22 辨 证 论 治

23 辨证要点 腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。 外感者,多起病较急,腰痛明显,常伴有外感症状;
内伤者,多起病隐袭,腰部酸痛,病程缠绵,常伴有脏腑症状,多见于肾虚; 跌仆闪挫者,起病急,疼痛部位固定,瘀血症状明显,常有外伤史可鉴。

24 治疗原则 腰痛治疗当分标本虚实。 感受外邪属实,治宜祛邪通络,根据寒湿、湿热的不同,分别予以温散或清利;
外伤腰痛属实,治宜活血祛瘀,通络止痛为主; 内伤致病多属虚,治宜补肾固本为主,兼顾肝脾; 虚实兼见者,宜辨主次轻重,标本兼顾。 诚如《杂病源流犀烛》指出:“肾虚,其本也;风、寒、湿、热、痰饮、气滞、血瘀、闪挫,其标也。或从标,或从本,贵无失其宜而已。”

25 证治分类 1.寒湿腰痛 主证:腰部冷痛重着,转侧不利,逐渐加重,静卧病痛不减,寒冷和阴雨天则加重。舌质淡,苔白腻,脉沉而迟缓。
证机概要:寒湿闭阻,滞碍气血,经脉不利。 治法:散寒行湿,温经通络。 代表方:甘姜苓术汤加减。本方有温中、散寒、化湿作用,适用于寒湿闭阻经脉而致腰脊疼痛之证。

26 常用药 干姜、桂枝、甘草、牛膝温经散寒,通络止痛;茯苓、白术健脾渗湿;杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。 加减 若寒邪偏胜,腰部冷痛,拘急不舒,可加熟附片、细辛; 若湿邪偏胜,腰痛重着,苔厚腻,可加苍术、薏苡仁; 年高体弱或久病不愈,肝肾虚损,气血亏虚,而兼见腰膝酸软无力,脉沉弱等症,宜独活寄生汤加附子。

27 2.湿热腰痛 主证:腰部疼痛,重着而热,暑湿阴雨天气症状加重,活动后或可减轻,身体困重,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。 证机概要:湿热壅遏,经气不畅,筋脉失舒。 治法:清热利湿,舒筋止痛。 代表方:四妙丸加减。本方有清利湿热,舒筋通络,强壮腰脊作用,适用于湿热壅遏,经脉不舒,腰脊疼痛。

28 加减 常用药 苍术、黄柏、薏苡仁清利下焦湿热;木瓜、络石藤舒筋通络止痛;川牛膝通利筋脉,引药下行,兼能强壮腰脊。
若小便短赤不利,舌质红,脉弦数,加栀子、萆薜、泽泻、木通以助清利湿热; 湿热蕴久,耗伤阴津,腰痛,伴咽干,手足心热,治当清利湿热为主,佐以滋补肾阴,酌加生地、女贞子、旱莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。

29 3.瘀血腰痛 主证:腰痛如刺,痛有定处,痛处拒按,日轻夜重,轻者俯仰不便,重则不能转侧。舌质暗紫,或有瘀斑,脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。 证机概要:瘀血阻滞,经脉痹阻,不通则痛。 治法:活血化瘀,通络止痛。 代表方:身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用,适用于腰部外伤,瘀血阻脉,腰痛如刺。

30 常用药 当归、川芎、桃仁、红花、廑虫活血祛瘀,疏通经脉;香附、没药、五灵脂、地龙行气活血,通络止痛,祛瘀消肿;牛膝活血化瘀,引药下行,并能强壮腰脊。 加减 若兼有风湿者,肢体困重,阴雨天加重,加独活、秦艽、狗脊; 腰痛日久肾虚者,兼见腰膝酸软无力,眩晕,耳鸣,小便频数,加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄; 腰痛引胁,胸胁胀痛不适,加柴胡、郁金;有跌仆、扭伤、挫闪病史,加乳香、青皮行气活血止痛; 瘀血明显,腰痛入夜更甚,加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。

31 4.肾虚腰痛 (1)肾阴虚 主证:腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,心烦少寐,口燥咽干,面色潮红,手足心热。舌红少苔,脉弦细数。 证机概要:肾阴不足,不能濡养腰脊。 治法:滋补肾阴,濡养筋脉。 代表方:左归丸加减。本方有滋阴补肾,强壮腰脊作用,适用于肾阴亏虚,腰脊失于濡养,腰痛绵绵,五心烦热。

32 常用药 熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶以滋补肾阴; 菟丝子、鹿角胶、牛膝温肾壮腰,阳中求阴。 加减 肾阴不足,常有相火偏亢,可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁; 虚劳腰痛,日久不愈,阴阳俱虚,阴虚内热者,可选用杜仲丸。

33 (2)肾阳虚 主证:腰部隐隐作痛,酸软无力,缠绵不愈,局部发凉,喜温喜按,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作,少腹拘急,面色咣白,肢冷畏寒。舌质淡,脉沉细无力。 证机概要:肾阳不足,不能温煦筋脉。 治法:补肾壮阳,温煦经脉。 代表方:右归丸加减。本方有补肾壮腰,温养命门火作用,适用于肾阳不足,筋脉失于温煦,腰痛绵绵,拘急肢冷。

34 常用药 肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子温阳补肾,强壮腰脊;熟地、山药、山萸肉、枸杞子滋阴益肾,阴中求阳。 加减 肾虚及脾,脾气亏虚,证见腰痛乏力,食少便溏,甚或脏器下垂,应补肾为主,佐以健脾益气,升举清阳,加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。 如无明显阴阳偏盛者,可服用青娥丸,补肾治腰痛;房劳过度而致肾虚腰痛者,可用血肉有情之品调理,如河车大造丸、补髓丹等。

35 转 归 预 后

36 预防调护

37 预防腰痛,应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位,劳逸适度,不可强力负重,避免腰部跌仆闪挫。避免坐卧湿地,暑季湿热郁蒸时,亦应避免夜宿室外,贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身,或服用生姜红糖茶,以发散风寒湿邪。 急性腰痛,应及时治疗,愈后注意休息调养,以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外,注意腰部保暖,或加用腰托固护,避免腰部损伤。避免劳欲太过,防止感受外邪,经常活动腰部,或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动,有助于腰痛的康复。

38 临床禁忌

39 结 语

40 腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本,感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足,或为阴精亏虚,腰府失养,属虚;寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉,气血运行不畅,属实。实证延久可致正虚,虚证又易感邪致病。 治疗时实证重在祛邪通脉活络,寒湿腰痛当温经散寒祛湿,湿热腰痛当清热利湿舒筋,瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正,补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。

41 腰痛曰久,虚实夹杂,治疗应掌握标本虚实,选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主,病久则予补益肝肾,健脾培本,或祛邪与扶正并用,以达到扶正祛邪的目的。
治疗本病,除内治外,尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗,疗效较好。

42 研究进展

43 病案分析

44 患者赵,男,25岁。昨日不慎与人相撞,现觉左侧腰部疼痛,痛如锥刺,夜间加重,痛处拒按,伴口干口苦,纳呆,大便秘结,舌质淡暗,苔白腻,脉弦滑。
请回答:诊断、辨证与治法、方药。

45 习题摘录

46 1.腰痛的主要表现是: 。 2.腰痛的病因有: 。 3.腰痛证型分别为: 。

47 THE END THE END


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