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第29章 肝炎病毒（Hepatitis Virus）
肝炎病毒是引起病毒性肝炎的病原体(HAV， HBV，HCV，HDV， HEV)。这些病毒分别属于不同病毒科，性状显著不同，但均以肝细胞为唯一复制场所，引起病毒性肝炎
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甲型肝炎病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（ HBV ） 丙型肝炎病毒（HCV） 丁型肝炎病毒（ HDV ） 戊型肝炎病毒（ HEV ） 消化道传播， 急性肝炎，不转为慢性及携带者 血行传播，急、慢性肝炎，并与肝硬化、肝癌相关
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第一节 甲型肝炎病毒（HAV） 甲型肝炎病毒是甲型肝炎的病原体，属于小RNA病毒科, 肝病毒属(hepatovirus) 一、生物学性状
27-32nm，+ssRNA，20面体，无包膜 The picornavirus structure of hepatitis A virus. The icosahedral capsid is made up of four viral polypeptides (VP1 to VP4). Inside the capsid is a single-stranded, positive-sense RNA (ssRNA) that has a genomic viral protein (VPg) on the 5' end.
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抗原性：只有一个血清型，抗原性稳定. 动物模型：黑猩猩、狨猴、猕猴。 我国研制成HAV减毒活疫苗 抵抗力: 较强，耐酸，耐热(100°C，5min)、水及毛蚶中存活（ds-ms)，对UV、漂白粉 敏感. 传染源：病人，潜伏期（2w-2m)后期、急性早期(2w)传染性最强. 途径：粪—口传播，污染水源、食物，可造成爆发流行 发病机制：HAV并不直接损伤肝细胞，机体免疫应答细胞(NK，CTL) 杀灭病毒的同时，杀伤其所在肝细胞。主要为免疫病理损伤.
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Spread of hepatitis A virus within the body.
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病程<12周，自限性，预后好，不转为慢性，无肝硬化等。
临床表现 主要见于儿童、青少年，多为隐性感染 潜伏期：15-50天 乏力，食欲减退，厌油，肝区痛，黄疸 病程<12周，自限性，预后好，不转为慢性，无肝硬化等。 免疫力：较牢固 Hepatitis jaundice From:CDC
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三、微生物学检查与防治 检查 测抗体 HAV- IgM: 新近感染 HAV- IgG: 既往感染及流行病学调查 防治
加强食物，水源，粪便管理。 疫苗 丙种球蛋白—紧急预防
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第二节 乙型肝炎病毒（HBV） DNA病毒，电镜下病人血清中有三种病毒颗粒 大球形颗粒：42nm，即（ Dane颗粒），有传染性 小球形颗粒及管形颗粒复制中过剩的HBsAg，无传染性
Hepatitis B virus (Dane particle) and surface antigen (HBsAg) particles. The spherical HBsAg consists mainly of the S form of HBsAg with some M. The fiber HBsAg has S, M, and L forms. Bp, Base pair; L, gp42; M, gp36; S, gp27.
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Hepatitis B virus under EM
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S区： HBsAg，M(PreS2+ HBsAg) ，L(PreS1+PreS2+ HBsAg)
C区： HBcAg，HBeAg P区：编码聚合酶 X区：编码x蛋白（HBxAg）:激活原癌基 因，与肝癌发生发展有关 ORF
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复制方式 L- S+ S+ 结合成Dane颗粒 HBV的DNA在肝细胞 S+延长修补 完整双股环状DNA 以L-为模板 转录 两种RNA
长3.5kb 短 kb mRNA genome的模板,反转录 mRNA 子代L- 子代dsDNA 复制 HBsAg,M,L,X HBcAg,HBeAg,聚合酶 不同步、可过剩 结合成Dane颗粒
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抗原组成 1.表面抗原（HBsAg） 三种颗粒上均有 大量存在于患者血中，是HBV感染的主要标志 具有抗原性，其抗体HBsAb为中和抗体，是建立免疫的标志 是制备疫苗的最主要成分 2.核心抗原（HBcAg） 存在于Dane颗粒上 抗原性强，其抗体HBcAb——无中和作用 ——IgM—提示HBV正在复制 ——IgG—提示以前感染
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3.e抗原（HBeAg） 其消长与Dane颗粒出现平行,与DNA聚合酶消长一致, 故作为HBV复制及血清具有强感染性的标志 有抗原性，抗体HBeAb 抗体有一定的保护作用 抵抗力强：对低温、UV、干燥、70%乙醇均有耐受性；100°C 10min灭活。
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二、致病性与免疫性 世界范围传播，危害大，全球携带者3.5亿，我国1.2亿（总人口的9%） ，各年龄组均可发病，多种临床表现，并演变成肝硬化或肝癌。 传染源（血液传染性） 病人——潜伏期，急性期，慢性活动期 携带者——更危险 传播途径 1.血行传播： 输血，医用器械，纹身，剃刀 2.母婴传播（垂直感染）：产道、胎盘、哺乳 3.性途径：精液、阴道分泌物中检出病毒
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急性肝炎 潜伏期：45-160天 前驱期：1-2周，疲乏不适，低热，胃肠道症状，右腹部不适，疼痛，肝大 黄疸期：以上症状加重，但发热减退，黄疸（巩膜黄染、浓茶样尿），可持续1个月，转氨酶升高，肝功异常 恢复期：症状减退，肝功正常 重症肝炎：急性肝炎发展而来，急性肝坏死 慢性活动性肝炎：HBsAg＞6m+ (HBeAg or anti-HBe) ，慢性进行性损害，或时好时坏，经常活动，可发展成肝硬化
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致病性与免疫机制 HBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化 1.病毒感染肝细胞数少，免疫功能正常（急性肝炎） 2.病毒感染肝细胞数多，免疫功能过强（重症肝炎） 3.免疫功能低下， 病毒持续存在（携带者， 慢性肝炎、肝硬化）。 感染乙肝病 毒后发展为慢性携带者的几率: 新生儿(90％); 5岁以下儿童(30％); 5岁以上儿童和成人(5％)
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HBV与原发性肝癌的关系 HBV携带者肝癌发生率比正常人群高217倍 肝癌细胞中有HBV-DNA整合 土拨鼠试验 出生即感染肝炎病毒——3年100%肝癌 未感染者——无一只发生 HBxAg与肝癌发生有关， 激活癌基因
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肝硬化、坏死
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HBV抗原, 抗体检测（两对半）及结果分析 HBsAg: HBV感染者, 无症状携带者. 抗HBs: 中和抗体, 患者已痊愈 or 疫苗接种成功 IgM抗HBc: HBV正在复制 IgG抗HBc: 感染过HBV HBeAg: HBV在体内复制，有强传染性，转阴 则表明复制停止 抗HBe: 传染性降低 大三阳(HBsAg, HBeAg , IgM抗HBc) 小三阳(HBsAg, 抗HBe, IgG抗HBc) 血清HBV-DNA检测: 病毒存在和复制最可靠指标
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Interpretation of HBV serological tests
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc 易感 HBsAg Anti-HBs Anti-HBc(IgG) + 自然感染获得免疫
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HBsAg Anti-HBc Anti-HBs 疫苗接种获得免疫 HBsAg Anti-HBc(IgM) + Anti-HBs 急性期
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HBsAg + Anti-HBc(IgG) + Anti-HBs -- 慢性期 慢性期高传染性 HBsAg +
HBeAg Anti-HBe 慢性期高传染性
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防治原则 一般预防: 切断传染源 严格消毒病人，携带者的血液，精液，阴道分泌物，唾液。 严格筛选献血员
重视医源性传播（口腔科、内窥镜、针灸） 特异预防 主动——乙肝疫苗 被动——抗HBs-IgG 治疗：干扰素，拉米呋啶.
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第三节 丙型肝炎病毒（HCV） 一、生物学性状 HCV呈球形，50nm，单正链RNA，有包膜 黑猩猩为唯一易感动物，细胞培养不成功
包膜蛋白抗原性易快速变异，造成免疫逃逸，病毒持续存在，为感染易于慢性化的主要原因 HCV分6个基因型（我国HCV1、2多见） From Dr.R.Hunt
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二、致病性与免疫性 传染源及传播途径与乙肝相似，但潜伏期短2-17周 多见于输血后肝炎 临床类型轻重不一（急性、慢性、携带者）
感染极易慢性化（>60% ）、其中20%肝硬化、肝硬化中20%发展为肝癌 免疫力不牢固，疫苗制备困难
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第四节 丁型肝炎病毒（HDV） 为缺损病毒，其辅助病毒为HBV 球形，核心为RNA与HDAg，其衣壳为HBV外衣壳（HBsAg） 传播方式与HBV相似 与HBV共同感染或重叠感染，易发生重症肝炎，死亡率高 如能抑制HBV，HDV则不能复制
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第五节 戊型肝炎病毒（HEV） +ss RNA， 无包膜 传播途径，临床表现及流行特点与甲肝相似，易污染水源
病毒直接损伤及免疫病理共同损伤肝细胞 潜伏期2-9W，多见成人，急性肝炎，6周好转，不转慢性 孕妇（6-9月）感染，病情严重 流产、死胎 孕妇病死率10-20% 免疫力持续时间短
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甲型肝炎病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（ HBV ） 丙型肝炎病毒（HCV） 丁型肝炎病毒（ HDV ） 戊型肝炎病毒（ HEV ） 消化道传播， 急性肝炎，不转为慢性及携带者 血行传播，急慢性肝炎，并与肝硬化、肝癌相关
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