风湿科疑难病例讨论.

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1 风湿科疑难病例讨论

2 男性，56岁，主因“间断发热伴多部位疼痛2月余”入院
病例特点： 发热，无寒战、乏力，体温最高39℃，口服非甾体抗炎药，大量出汗后体温可降至正常 双手第2、3掌指关节间、双侧肩胛区、双足第2、3跖趾关节间、双踝关节疼痛部位可触及皮下小结节，局部皮肤发红，皮温升高，质软、与局部组织无粘连，初起疼痛剧烈，可夜间痛醒，数小时至2-3天左右可自行缓解，偶有肿胀

3 双侧肩胛区疼痛时出现吸气时前侧胸壁疼痛，口服塞来昔布0.2g/d后可缓解
口干、眼干 既往有反复口腔溃疡史，>3次/年，无外生殖器溃疡、眼炎 多次查血尿酸高于正常水平，口服碳酸氢钠片，血尿酸水平可降至正常 既往糖尿病史2年，口服阿卡波糖、瑞格列奈，血糖控制在正常水平

4 2011年8月颈部出现片状水肿红斑，就诊于太原市中心医院，诊断“皮炎”，给予局部激素治疗和间断口服雷公藤多甙2片 3次/日，皮疹消退
查体：双侧第2、3跖趾关节间皮肤可见褐色色素沉着。全身浅表淋巴结未触及肿大。肝脾肋下未触及肿大。右侧“4”字实验阳性。双手第2、3掌指关节间、双侧肩胛区、双足第2、3跖趾关节间、双踝关节可触及皮下结节，约“米粒”大小，有压痛，双踝关节有肿胀，余关节无压痛及肿胀

5 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性

6 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性

7 发热是由于发热激活物作用于机体，导致内生致热原（EP）产生并作用于体温调节中枢，导致发热中枢介质释放继而引起调定点的改变，最终引起发热
常见的发热激活物有来自体外的外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等；来自体内的：抗原抗体复合物、类固醇等

8 内生致热原（EP）来自体内的产EP细胞，其种类主要有：IL-1、TNF、IFN、IL-6
EP作用于位于POAH的体温调节中枢，致使正、负调节介质的产生。后者可引起调定点的改变并最终导致发热的产生 发热程度可划分为： 低热 37.3~38℃、中等热 38.1~39 ℃ 、高热 39.1~40℃、超高热 41℃ 及以上

9 感染性发热： 患者无咳嗽、咳痰，无皮肤破溃，无尿频、尿急、尿痛，无寒战、乏力 查体：双肺呼吸音清，前侧胸壁可闻及捻发音。胸部CT示右肺上叶尖段肺气肿、右肺下叶后基底段陈旧病灶，右肺中叶小结节，考虑炎性病变 院外曾给予头孢呋辛、左氧氟沙星静点，体温仍间断升高 感染不能解释全身多部位疼痛及疼痛处可触及皮下结节症状

10 此外反复发热还应注意特殊感染 1.布氏杆菌病 流行病学资料是诊断的重要依据，如发病地区、职业与病畜（羊、牛、猪）接触史饮用未消毒牛、羊奶，进食未煮熟的畜肉史临床表现为反复发作的发热，伴有多汗，游走性关节痛神经痛、睾丸炎、肝脾及淋巴结肿大等血、骨髓培养阳性，血清凝集试验1：100见以上,免疫吸附试验1：320以上，可助诊断 2.疟疾 以间日疟、三日疟较常见。阵发性寒战高热、大汗，间日或间2日周期发作者及时查血涂片找疟原虫，可确诊

11 发热——常见病因 EB病毒、巨细胞病毒抗体、布鲁氏杆菌凝集实验、变形杆菌、伤寒沙门菌均未见异常
院外PPD（++++），曾就诊于结核病院，行相关检查（具体不详），不考虑结核病

12 非感染性疾病： 肿瘤 院外两次查肿瘤标志物正常，全身骨显像未见异常核素浓聚 血液系统恶性疾病 血常规正常，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及，患者拒绝行骨髓穿刺 免疫疾病 ANA1:160颗粒型，抗α胞衬抗体阳性，存在结缔组织病，有口干、眼干，有反复口腔溃疡，高尿酸血症（原发干燥综合征？血管炎？白塞病？痛风？ ）

13 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性

14 常见皮下结节 囊蚴结节 躯干、四肢、皮下或肌肉内出现的黄豆至核桃大小的结节，多为猪肉绦虫囊蚴结节，其特点为圆形或椭圆形，表面平滑，无压痛，与皮肤无粘连，可推动，质地硬韧，但有一定弹性，数目多少不一（少则l～2个，多至数百个），这种结节亦可见于颈部，乳房及阴部皮下

15 类风湿结节 质较硬如橡皮，多无压痛，大小为数mm至2cm不等，与皮肤粘连或不粘连，好发于肘伸侧、指关节、肩骨突、枕骨突、腓肠肌腱等处

16 结节性红斑 多见于青壮年女性，好发于小腿伸侧，常为对称性、大小不一（直径l～5 cm）、数目不等（2-50个以上）的疼痛性结节 结节发生较快，可略高于皮面，皮肤紧张，周围可有水肿，表面热有压痛 皮损由鲜红色变为紫红色，最后可为黄色。常持续数天至数周而逐渐消退，多不发生溃疡，不留瘢痕，但易复发

17 痛风结节 也称为痛风石 血液尿酸超过饱和浓度，尿酸盐针状结晶在皮下结缔组织沉积，引起慢性异物样反应所致 以外耳耳轮、跖趾、指（趾）关节及掌指关节等部位多见。为大小不一、黄白色结节，或无症状，或有疼痛。较大结节表面皮肤变薄、破溃可排出白恶样物质，不宜愈合，继发感染少见

18 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性

19 2002 年干燥综合征国际分类(诊断) 标准 Ⅰ 口腔症状:3 项中有1 项或1 项以上 1 每日感口干持续3 个月以上;
Ⅰ　口腔症状:3 项中有1 项或1 项以上 　　1 　每日感口干持续3 个月以上; 　　2 　成年后腮腺反复或持续肿大; 　　3 　吞咽干性食物时需用水帮助。 Ⅱ　眼部症状:3 项中有1 项或1 项以上 　　1 　每日感到不能忍受的眼干持续3 个月以上; 　　2 　有反复的砂子进眼或砂磨感觉; 　　3 　每日需用人工泪液3 次或3 次以上。 Ⅲ　眼部体征:下述检查任1 项或1 项以上阳性 　　1 　Schirmer 试验( + ) ( ≤5 mm/ 5 min) ; 　　2 　角膜染色( + ) ( ≥4 van Bijsterveld 计分法)

20 Ⅳ　组织学检查:下唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1个灶) 。
Ⅴ　涎腺受损:下述检查任1项或1项以上阳性; 　　1 　唾液流率( + ) (≥15 ml/15 min) ; 　　2 　腮腺造影( + ) ; 　　3 　涎腺同位素检查( + ) Ⅵ　自身抗体:抗SSA 或抗SSB( + ) (双扩散法)

21 1 　原发性干燥综合征:无任何潜在疾病的情况下,符合有下述任1 条则可诊断:
　　a 　符合表1 中4 条或4 条以上,但必须含有条目Ⅳ(组织学检查) 和/ 或条目Ⅵ(自身抗体) ; 　　b 　条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4 条中任3 条阳性。 2 　继发性干燥综合征:患者有潜在的疾病(如任一结缔组织病) ,而符合表1 的Ⅰ和Ⅱ中任1 条,同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2 条。 3 　必须除外:颈头面部放疗史,丙型肝炎病毒感染,艾滋病(AIDS) ,淋巴瘤,结节病,移植物抗宿主( GVH) 病,抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等) 。

22 患者口干、眼干 唾液流率、泪液分析在正常范围 腮腺造影未见异常 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性 抗SSA、抗SSB抗体均阴性 唇腺活检？

23 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性

24 急性痛风性关节炎：1977年ACR分类标准或1985年Holmes标准

25 5.第1跖趾关节疼痛或肿胀 6.单侧第1跖趾关节受累 7.单侧跗骨关节受累 8.可疑痛风石 10.不对称关节内肿胀（X线证实）
1.急性关节炎发作>1次 2.炎症反应在1d内达高峰 3.单关节炎 4.可见关节发红 5.第1跖趾关节疼痛或肿胀 6.单侧第1跖趾关节受累 7.单侧跗骨关节受累 8.可疑痛风石 9.高尿酸血症 10.不对称关节内肿胀（X线证实） 11.无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 12.关节炎发作时关节液微生物培养阴性

26 1985年Holmes标准 具备下列1条 1.滑液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶现象 2.关节腔穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 3.反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症积极对秋水仙碱治疗有特效者

27 间歇期痛风 反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微关节症状，诊断必须依赖既往急性痛风性关节炎发作病史和高尿酸血症
慢性期痛风 病程迁延多年，持续高浓度血尿酸未获满意控制，痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期特点 患者双源CT未见痛风石

28 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性

29 诊断标准:本病无特异性血清学及病理学特点,诊断主要根据临床症状
目前较多采用国际白塞病研究组于1989 年制定的诊断标准

30 1.反复口腔溃疡:1 年内反复发作3 次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。
2.反复外阴溃疡:由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕。 3.眼病变:前和/ 或后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。 4.皮肤病变:由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱;或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。 5.针刺试验阳性:试验后24～48 h 由医生看结果。 　注:有反复口腔溃疡并有其他4 项中2 项以上者,可诊断为本病,但需除外其他疾病。 　应用标准时注意: 并非所有白塞病患者均能满足国际研究组的标准;对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分;患者的多种表现可以在几年内陆续出现,医生的记录应作为诊断依据。

31 反复口腔溃疡 皮下痛性结节，非结节红斑、假性毛囊炎 无外阴溃疡 无眼病变

32 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性

33 发热原因待查 结缔组织病 血管炎？ 白塞病？ 痛风？ 2型糖尿病

34 塞来昔布胶囊 g Bid 甲强龙 mg 静点（2012年9月17日） 瑞格列奈 mg Qd 阿卡波糖 50mg Qd 辣椒碱软膏、吡罗昔康贴外用 改善微循环、保护胃黏膜、营养神经等对症治疗 无发热、关节疼痛明显好转、皮下结节较入院时变小

35 明确诊断 指导治疗：免疫抑制剂、糖皮质激素