慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰) Chronic Renal Failure(CRF)

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1 慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰) Chronic Renal Failure(CRF)
承德市中医院 张德蕴 2

2 慢性肾功能衰竭（CRF） 定义 流行病学 病因 发病机理 临床－病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 定义 1

3 慢性肾功能衰竭（CRF） CRF定义： 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。

4 慢性肾功能衰竭（CRF） 定义 流行病学 病因 发病机理 临床－病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 流行病学 1

5 慢性肾衰竭流行病学 慢性肾衰竭流行病学 CRF患病率 1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 )
欧洲，加拿大： / 106 在人类死亡原因中的位置：第5－9位

6 慢性肾功能衰竭（CRF） 定义 流行病学 病因 发病机理 临床－病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 病因 1

7 慢性肾衰竭的主要病因 1970s: 2.慢性间质性肾炎(CIN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 6.其它
1.慢性肾小球肾炎(CGN) 2.慢性间质性肾炎(CIN) 3.糖尿病肾病 (DN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 5.遗传性肾疾病：PKD，Alport’ Syndrome….. 6.其它

8 慢性肾衰竭的主要病因 1990s（发达国家）: 1990s （发展中国家）: 1.糖尿病肾病(USA:>40%)
4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病 1990s （发展中国家）: 1.慢性肾炎， 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎 4.其它 …..

9 慢性肾功能衰竭（CRF） 定义 流行病学 病因 发病机理 临床－病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 发病机理 1

10 发病机理（Pathogenesis） 一. 为什么CRF时出现尿毒症症状？ 二. 为什么CRF会进行性发展？ 4

11 发病机理（Pathogenesis） 为什么CRF时出现尿毒症症状？ 尿毒症毒素的作用（“邪气重”） 某些重要物质缺乏 （“正气衰”）
EPO，1,25(OH)2 D 3等 营养素：蛋白，热量，矿 物质等 5

12 尿毒症毒素(Uremic Toxins) 氢(H+),磷(P) 尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类
肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类 多胺,其它胺类 甲状旁腺激素（PTH) β2－MG（ β2微球蛋白〕 “新毒素”：糖基化终未产物(AGE) 终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy) 7

13 发病机理（Pathogenesis） 为什么CRF会进行性发展？ 血液动力学变化（肾小球高滤过） 代谢变化 （肾小管高代谢）
代谢变化 （肾小管高代谢） 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等) 细胞因子-生长因子-血管活性物质 遗传因素：“肾衰基因” 基因多态性（如ACE基因） 其他 ： 6

14 为什么CRF会进行性发展？ 肾小球高滤过学说
↓ ↓ ↓ 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 ↓ 肾 小 球 内 高 血 压 肾 小 球 硬 化 肾单位破坏 CRF加重

15 慢性肾衰渐进性发展的机制之一 －－“高滤过综合征”
原因：高血压，糖尿病，CRF，肥胖，老年... SNGFR升高: QA , PGC ，SNGFR均 升高 肾小球通透性增高: 蛋白尿 高血压 胰岛素抵抗: 糖耐量, DM 内皮功能紊乱: 微血管病变 肾小球硬化和 肾功能损害: CRF进展加快

16 肾小管高代谢学说 肾小管 氧耗增加 小管内液 Fe++的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物形成
(C5b-9) 慢性肾衰 肾小管 氧耗增加 高血糖，高血压 间质单个核 细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞 细胞外基质增多 肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏

17 慢性肾功能衰竭（CRF） 定义 流行病学 病因 发病机理 临床－病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 临床－病理表现 1

18 慢性肾衰肾病理表现 肾 小 球 硬 化 肾 间 质 纤 维 化 肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化
肾 动 脉狭窄/血栓－栓塞 3

19 慢性肾衰主要临床表现(I) (各种代谢紊乱)
水、电解质代谢紊乱： H2O，Na: 水钠过多; 脱水 H+, K : 代酸; 高钾血症, 低钾血症 Ca, P : 高磷血症, 低钙血症 氮质血症 (Scr ,BUN ) 其它：脂代谢: 糖代谢: 维生素代谢（B6,…. ) 微量元素代谢( Se, Zn ….)

20 慢性肾衰主要临床表现(II) 消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃癌... 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查”
各系统表现 可能的误诊 消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃癌... 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查” 心血管系统：高血压，心慌，心衰， “心肌病” 呼吸系统: 气短，“尿毒症肺” 间质性肺炎 神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关节炎 内分泌系统： PTH增高，……. 其它系统：免疫，生殖，皮肤， 肌肉，外分泌，

21 慢性肾衰竭的主要并发症 急性并发症 慢性并发症 急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症； 尿毒症脑病 急性感染； 大出血； 肾性贫血
肾性骨病，肌病 周围神经炎 继发性淀粉样变(2-MG升高) 其它

22 慢性肾衰的主要实验室检查 血常规，尿常规 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR) 电解质测定、血气分析 肾小管功能(浓缩，酸化，…….)
营养状况（Alb, Fe,…….),有关血生化 影像学检查：B超，X线，CT等 核医学：肾图，肾血流图 其它

23 慢性肾功能衰竭（CRF） 定义 流行病学 病因 发病机理 临床－病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 诊断与鉴别诊断 1

24 CRF的诊断 病史：慢性肾脏病 肾功能水平： Scr > 1.0-1.5mg/dl Ccr < 80ml/min

25 慢性肾衰的分期 > 8.0 Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) I.肾功能不全代偿期 1.5-2.0
II.肾功能不全失代偿期 III.肾功能衰竭期 IV. 尿毒症期 < 10 80-50 > 8.0

26 CRF鉴别诊断 与急性肾衰（ARF〕鉴别： 急性肾损伤病史 影像学检查 与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，
脱水，高分解状态等。 9

27 慢性肾功能衰竭（CRF） 定义 流行病学 病因 发病机理 临床－病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 防治 1

28 CRF的治疗原则 治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展 替代治疗 血液透析， 腹膜透析 肾移植，胰-肾联合移植
非透析治疗 治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展 替代治疗 血液透析， 腹膜透析 肾移植，胰-肾联合移植 11

29 CRF的治疗现状 主要进步 主要问题 非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善 替代治疗的普及：5年存活率85％
全世界透析病例100＋万(国内约12万) 肾移植病例40余万－首例1956年(国内约2.5万) 主要问题 早期防治率低，对非透析治疗重视不够 替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及 透析的非生理性

30 CRF的非透析治疗 避免劳累（活动量适宜〕 饮食疗法：低蛋白饮食 0.6－0.8g/kg/d 纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒
对症治疗（贫血、高血压、骨病等) 延缓肾衰病程发展（LPD, 控制高血压, 纠正酸中毒，纠正贫血等〕 积极治疗CRF并发症 10

31 CRF的非透析治疗 延缓肾衰病程发展 LPD： 减轻高滤过、高代谢 LPD （植物蛋白，植物雌激素的作用）
LPD ＋ α-酮酸（α- KA）＋EAA 纠正酸中毒：减轻高代谢 控制高血压：减轻高滤过、高代谢 ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢 ACEI ARB 纠正贫血：纠正肾组织缺氧 其它 10

32 CRF饮食治疗的对策 改善食欲： 增加尿毒症毒素的清除（清除途径：肠道） 减少炎症因子 低蛋白饮食(LPD)：减少UN-氮代谢产物生成
饮食结构合理：保证足够热量，防止营养不良 促进蛋白合成，抑制蛋白分解 酮酸（Ketoacid， α- KA）－必需氨基酸（EAA）

33 CRF患者蛋白摄入量 --根据不同肾功水平的设计
__________________________________________ 病人分类 Ccr Scr 蛋白摄入量 __________(ml/min) (mg/dl) ( g/kg.d ) Pre-ESRD > < 应用EAA- α-KA* 血液透析 腹膜透析 _ *EAA:即必需氨基酸；α-KA: 即α-酮酸

34 CRF饮食:合理的结构与摄入量 水,电解质/矿物质：H2O，Na，K, Ca, P等 碱性药物：S. B.等
蛋白质：单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的特点) LPD ＋ EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸) 碳水化合物：(占总热量的3/4) 脂肪：(占总热量的1/4－1/3) 足量的PUFA(PUFA/SFA>1－2) 维生素：B族, 叶酸等

35 ACEI，AT1A， LPD 延缓CRF病程进展的作用
Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration AII，NPD ACEI，AT1A， LPD 入球小动脉 入球小动脉 入球小动脉 出球小动脉 出球小动脉

36 慢性肾衰竭的主要替代治疗 血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 肾 移 植：尸体肾，活体肾
( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾

37 CRF的三级预防 一级预防(Primary Prevention) 二级预防(Secondary Prevention)
三级预防(Tertiary Prevention) 防治尿毒症并发症，提高存活率

38 CRF的治疗展望 早期防治率显著提高，非透析治疗改进 CRF病人病程延缓，生活质量改善 替代治疗的普及：5年存活率 >95％
实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化 佩戴式；植入式 肾移植的普及、提高：免疫抑制， 免疫耐受，异种移植；组织-器官工程

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