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胃肠疾病早期诊治专题 舟山医院胃肠外科 王立成 gastrointestinal surgery Dept.
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胃癌诊治 （Gastric carcinoma）
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概 述 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。
概 述 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。 特点： 三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万）； 三低（早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50% ）
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流行病学 胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地区相差很大。（日本、中国、东欧、南美为高发地域；北非和西非发病率最低）
我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡。以西北地区（青海、甘肃、宁夏）和东南沿海（江苏、上海、浙江、福建）发病率较高；而广东、广西、贵州为低发区 在同一省市内其发病率也不平衡
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（Gastric carcinoma） 1. 年龄：40-60岁；性别：男女比例约为3:1; 2. 好发于胃窦部、小弯侧占75%
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流行病学：死亡病例/2008 发展中国家 全 球 353500例 464400例 第三位 第三位 202900例 第四位 273600例
第五位 全 球 发展中国家 CA CANCER J CLIN 2011;61:69–90
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例如： 2003 年江苏省部分地区主要恶性肿瘤死亡率 ( 1/ 10 万)
男性（城市） 女性（城市） 男性（农村） 女性（农村） 1 肺癌（ ） 胃癌（22.92） 肝癌（58.15） 食管癌（25.17） 2 胃癌（40.64） 肺癌（21.61） 肺癌（49.15） 胃癌（20.35） 3 肝癌（32.84） 肝癌（14.04） 食管癌（37.72） 肺癌（19.73） 4 食管癌（17.44） 大肠癌（11.09） 胃癌（37.15） 肝癌（19.42） 5 大肠癌（11.49） 食管癌（9.31） 大肠癌（7.62） 大肠癌（6.57）
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胃的解剖及形态
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胃肠肿瘤
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胃肠肿瘤
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病 因 环境因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性、血型(A)
病 因 环境因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性、血型(A) 外在因素：生活饮食习惯 (熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 主要与环境因素相关 地理分布 — 日本、智利、哥伦比亚等 饮食：鱼肉熏制品，黄曲霉素或亚硝酸盐，稻米经滑石粉处理（石棉纤维）→ 致癌 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。
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幽门螺杆菌helicobacter pylori,HP 感染
WHO已将HP列为胃癌的 I 类致癌原 认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关，与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系；
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胃癌发生发展的病理变化过程
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胃癌的癌前疾病 (Precancerous condition)：是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病.
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胃癌的癌前疾病 慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。（癌变率：1.2%-7.1%）
胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：10%-50%） 胃溃疡: 慢性病变修复再生（癌变率：1%-5%） 残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变率：1%-5%） 其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等
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胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯
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（三）病理 1.早期胃癌（粘膜内癌、表浅扩散性癌） 1）概念： 癌组织浸润仅限粘膜层或粘膜下层，不
论其面积大小及有无胃周淋巴结转移。 五年生存率>90％，10年生存率75％。 微小癌 D < 0.5cm ；小胃癌 D cm ； 点状癌（一点癌） 活检确诊。 五年生存率100％。
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2. 进展期胃癌 （advanced gastric carcinoma） 1）概念：癌浸润超过粘膜下层到达肌 层或更深者 2）大体分型 ① 息肉型或蕈伞型 ② 溃疡型：多呈皿状，有的边缘隆起 呈火山口状、D>2.5cm ③ 浸润型：革囊胃（Linitis plastica）
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胃癌肉眼形态
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胃癌的组织类型 管状腺癌>乳头状腺癌>未分化癌 乳头状腺癌 管状腺癌（高、中分化型） 低分化腺癌（髓样癌、硬癌） 印戒细胞癌
粘液细胞 管状腺癌>乳头状腺癌>未分化癌
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原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层
T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层* T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构**,*** T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构**,*** T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b肿瘤侵犯邻近结构 胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）
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区域淋巴结（N） 远处转移（M） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1~2个区域淋巴结有转移
N3a 7~15个区域淋巴结有转移 N3b 16个或16个以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） M0无远处转移 M1有远处转移 胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）
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胃癌的TNM分期 0期 TisN0M0 I 期 I a期：T1N0M0 I b期： T1N1M0, T2N0M0
II期 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 III期 IIIa期 : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 IIIb期 : T3N2M0, T4N1M0 IV期 T4N2M0, T1-4N1-2M1 胃癌TNM分期（2010年第七版）美国癌症联合委员会（AJCC）
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JGCA分期（第14版） 腹腔细胞学（CY） 其他远处转移 分期 与美国AJCC分期基本达成共识 原发肿瘤（T） 区域淋巴结（N）
T1a 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M） T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（SM） T2 肿瘤侵犯固有基层（MP） T3 肿瘤侵犯浆膜下层（SS） T4a 肿瘤穿透浆膜（SE） T4b 肿瘤侵犯邻近结构（SI） Tx 不明 区域淋巴结（N） N1 区域淋巴结转移数目1-2个 N2 区域淋巴结转移数目3-6个 N3a 区域淋巴结转移数目7-15个 N3b 区域淋巴结转移数目16个以上 Nx 区域淋巴结无法评估 肝转移（H） H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚 腹膜转移（p） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移 Px 不清楚 腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未做 其他远处转移 M0 腹膜、肝、腹腔细胞学无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学有远处转移 MX 不清楚 分期 与美国AJCC分期基本达成共识
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胃癌转移扩散途径: ① 直接浸润扩散：邻近器官→肝、胰、大网膜 ② 淋巴转移：主要途径，周围淋巴结、晚
期→左锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结） ③ 血行转移：肝、肺、骨、脑 ④ 种植性转移： 癌细胞→浆膜→脱落腹腔→种植于腹壁及 盆腔器官 →双卵巢——Krukenberg瘤
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胃癌的临床表现 上消化道症状，早期缺乏特异性: 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征: 上腹部深压痛、肿块
左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块，尤其女性 腹水
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胃癌很大一部分患者都没有任何感觉。常见的早期表现症状有一下这些：
1.上腹部饱胀感， 常为老年人胃癌最早症状，有时伴有嗳气、泛酸、恶心、呕吐。这种感觉于进食时更加明显，通常进少量食物即有饱胀感，病人不再多想进食，且常伴有暖气和恶心。胃癌早期有什么症状由于位置多在剑突下或偏右的地方，因此有时会被误诊为胆囊疾病，这也是胃癌的早期症状。 2.上腹部疼痛。约有1/4患者的疼痛规律与消化性溃疡相同，而老年人痛觉迟钝，多表现为腹胀，上腹痛占30% 70%。若上述腹痛经常复发，或间隔时间愈来愈短，则应引起警惕。胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常为咬啮性，与进食无明确关系或进食后加重。有的象消化性溃疡的疼痛，进食或抗酸剂可缓解，这种情况可维持较长时间，以后疼痛逐渐加重而持续。癌肿出血时表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑粪，5%患者出现大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。
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胃癌很大一部分患者都没有任何感觉。常见的早期表现症状有一下这些：
3.心窝部空心痛，这种痛不严重，可忍受，与进食没有关系，安静休息时容易表现出来，这也是胃癌的早期症状。 4.厌食感，以厌食肉类尤其是肥肉为甚，约有50%的病人存在原来爱吃肥肉而今突然厌恶的现象。由于进食少并厌食，病人可在短期内很快消瘦下去。 5.有的病人早期也可有黑便的情况。胃癌的癌肿表面形成溃疡时，则出现呕血和黑便。1/3胃癌患者经常有小量出血，胃癌的早期症状多表现为大便潜血阳性，部分可出现间断性黑便，但也有以大量呕血而就诊者。
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胃癌很大一部分患者都没有任何感觉。常见的早期表现症状有一下这些：
6.食欲减退，消瘦乏力。据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力，有40% 60%的患者是因消瘦而就医。若伴有上腹部疼痛，且能排除肝炎的，更应引起警惕。 7.若癌肿位于胃的入口（贲门）处，可感到进食不通畅；若癌肿位于胃的出口（幽门）处，出现梗阻时，病人可呕吐出腐败的隔夜食物。胃癌位于贲门附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困难，位于幽门附近可引起幽门梗阻。 癌肿扩散转移引起的症状，如腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而引起相应症状。
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胃癌的检查和诊断 ★胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）
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内窥镜（胃镜）
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超声内镜图像
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胃癌X 线钡餐影像
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胃癌C T 检查影像
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胃癌的诊断 胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。
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为了早期诊断，应对以下5类高危人群进行重点检查。
①40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者； ②慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者； ③胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者； ④胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者； ⑤恶性贫血患者。
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胃癌的治疗 胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。 一、手术治疗 二、化学治疗 三、放射治疗
一、手术治疗 二、化学治疗 三、放射治疗 四、分子靶向治疗 五、生物免疫治疗 六、中医中药治疗
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手术治疗 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术
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手术治疗 根治性手术： 胃大面积切除+淋巴结清扫 姑息性手术： 姑息性切除术 短路手术
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胃癌常规手术方法
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手术方式： ⑴局限性切除－－隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫。由于早期胃癌淋巴结转移率高达43%，D1术后5年生存率（90.1%）不及D2术后（97.3%）。
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⑵内镜下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且无肉眼的溃疡。日本报道308例行这一手术，根治率64%，36%转行开放性根治术。手术后复发率约1.3%。
常见并发症：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。
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⑶腹腔镜手术 优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。 适应症：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且无明显溃疡。
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全胃切除术 远端胃切除术 对于贲门到肿瘤上缘距离不足5cm的T2以上的肿瘤及不足3cm的T1期肿瘤 因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤
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胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术
保留幽门胃切除术 下缘距幽门环 4cm 以上的胃中部的 T1 肿瘤 近端胃切除术 胃上部的 T1 肿瘤，保存 1/2 以上的胃 胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术
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7 1 3 4d 4sb 2 4sa 5 6 8a 9 11p 11d 10 12a 14v已不常规清扫 全胃 4
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7 1 3 4d 4sb 5 6 8a 9 11p 12a 14v已不常规清扫 远端胃
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7 1 3 4sb 2 4sa 8a 9 11p 11d 10 近端胃
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7 1 3 4d 4sb 6 8a 9 11p 保留幽门
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重建方法 全胃切除术 间置空肠法 Double Tract法 Roux-en-Y 法 空肠间置法 Double Tract 法
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常见术后并发症
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一、术后出血： 原因： 术后24h内，止血不彻底； 术后4-6天，吻合口黏膜脱落坏死 术后10-20天，吻合口缝线处感染 治疗：
禁食、止血、输液（大多数） 保守无效、失血性休克 → 再次手术
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二、十二指肠残端瘘： 原因： 残端包埋不好，血运差； 近端空肠有梗阻 临床表现： 术后3-6天，突发上腹痛 + 腹膜炎 治疗：
原因： 残端包埋不好，血运差； 近端空肠有梗阻 临床表现： 术后3-6天，突发上腹痛 + 腹膜炎 治疗： 术后1-2天，残端缝合 + 十二指肠内引流 术后3-6天破裂行充分引流术，术后引流管 持续负压吸引 抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养
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三、吻合口破裂或瘘： 原因： 吻合口不牢靠，吻合口张力过大 治疗： 早期立即手术修补 低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差
晚期局部引流 + 胃肠减压或造瘘 营养支持 + 抗炎 后期经久不愈需再次手术
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四、术后梗阻： 1、输入段梗阻： A、急性完全性（扭曲、过长、肠系膜过紧） → 上腹剧痛、频繁呕吐、不含胆汁 → 手术解除梗阻
→ 手术解除梗阻 B、慢性不完全性（毕罗Ⅱ式 过长或过短） → 进食15-30min，上腹胀痛、喷射呕吐、含胆汁 2、吻合口梗阻： A、机械性（吻合口小、内翻过多） → 再次手术 B、胃排空障碍（流质改半流时） → 残胃张力差、吻合口水肿、输出段肠麻痹、肠道动力不足 → 禁食、胃肠减压、补液、激素、忌手术 3、输出段及粘连性梗阻： 如诊断明确，手术解除梗阻。
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五、倾倒综合征（进食10-20min）： 病因： 高渗食物入空肠 →大量细胞外液 入肠腔 → 循环血量↓； 肠管膨胀 → 5-羟色胺释放
→肠蠕动↑ 治疗： 少食多餐，勿食甜、热食物， 进餐后平卧5-7min 极少数2年以上未愈者手术
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六、低血糖综合征（进食2-4h）： 病因： 食物快速进入空肠→葡萄糖吸收↑ → 血糖↑ → 胰岛素分泌↑ 治疗： 同倾倒综合征
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七、碱性反流性胃炎、食道炎： 临床表现： 剑突下持续性烧灼样痛+进食 加重 + 制酸无效；胆汁性呕吐；体重↓ 治疗：
服用制酸剂及胃粘膜保护剂 严重者Roux-y吻合改道
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八、吻合口溃疡（空肠侧，术后2年）： 病因： 胃切除不够、输入段过长、 治疗： 迷走神经切断+ 切除溃疡
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九、营养性并发症： 1、营养不足 2、贫血（缺铁性、巨幼红细胞性） 3、腹泻与脂肪泻 4、骨病（阴性骨质软化、骨质疏松） 治疗：
调节饮食结构， 加强饮食营养， 必要时应用相关药物治疗。
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十、残胃癌及肿瘤复发、转移： 手术后5年以上考虑残胃癌可能性较大 如果有手术机会行手术治疗+术后综合治疗
如果无手术机会给予辅助放化疗及其它治疗
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化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命
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化学治疗 辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈
新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验 姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期
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化疗
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放射治疗 应用放疗设备进行治疗，对胃癌有一定疗效 术前放疗：缩小瘤体，减少播散，以利手术切除
术中放疗：一次性大剂量对手术区残余灶或转移淋巴结给予照射 术后放疗：适合于姑息切除后有局限性病灶和转移淋巴结存在
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放射治疗
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胃癌的治疗 四、分子靶向治疗 应用分子靶向药物阻断与肿瘤生长相关的信号传导通路
四、分子靶向治疗 应用分子靶向药物阻断与肿瘤生长相关的信号传导通路 五、生物免疫疗法 用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂，使患者对癌的特异性免疫能力提高。还可用细胞因子、胸腺肽、植物多糖类等 六、中医中药 以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效
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胃癌的预后
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胃癌的预后 年龄：年青病人预后差（发现晚，弥漫型多） 分期：提供非常重要预后信息！
肿瘤大小 浸润深度 淋巴管及血管浸润预后差 淋巴结转移状况重要（1－6、7－15、>15/五年生存率44％ VS 30% VS 11％ 癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低
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胃癌的预后 早期胃癌预后佳，如只侵及粘膜层，手术后5年生存率可达95％以上， 如已累及粘膜下层，常有局部淋巴结转移，5年存活率约为70％。
如肿瘤已侵及肌层，但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5年存活率仍可达60－70％； 如已深达肌层或浆膜层而局部淋巴结转移较多者则预后很差，5年存活率仅20％左右。
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合理膳食 适量运动 健康的 生活方式 生活规律 心理平衡
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抗胃癌的食物 1.新鲜蔬菜和水果 大量食用新鲜蔬菜和水果可降低胃癌发生，其含大量的 -胡萝卜素、维生素C和E等。比如卷心菜、胡萝卜、花椰菜、洋葱、柑橘等。 2.豆制品、牛奶 国内外大量调查均表明，牛奶、豆制品、鲜鱼、鲜肉、蛋对胃黏膜有保护作用。 3.养胃佳肴 山药，既是食用的佳蔬，又是人所共知的滋补佳品。它含有蛋白质、糖类、维生素、脂肪、胆碱、淀粉酶等成分，还含有碘、钙、铁、磷等人体不可缺少的无机盐和微量元素。中医认为，山药具有补脾养胃、补肺益肾的功效，可用于治疗脾虚久泻、慢性肠炎、肺虚咳喘、慢性胃炎、糖尿病、遗精、遗尿等症。
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胃癌一日食谱举例： 早餐：牛奶(鲜牛奶250克)，煮鸡蛋(鸡蛋50克)，蛋糕50克，大米粥(大米50克) 午餐：软米饭(大米75克)，蒸肉饼(猪瘦肉50克)，炒细软胡萝卜丝(胡萝卜200克) 加餐：煮果子水(水蜜桃150克)，烤馒头干(面粉25克) 晚餐：汤面(肉末25克，碎油菜75克，挂面50克)，花卷(面粉75克)，清蒸鱼(鲤鱼100克)加餐：牛奶(鲜牛奶250克全日烹调用油10克 胃癌术后饮食食谱
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