病历书写规范 辽宁医学院附属第一医院 医 务 部 刘 忠.

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1 病历书写规范 辽宁医学院附属第一医院 医 务 部 刘 忠

2 病历重要性 病历目前存在的问题 病历书写基本规范
主要内容 病历重要性 病历目前存在的问题 病历书写基本规范

3 一、病历重要性

4 病历重要性 客观记录：疾病发生、发展、诊断、治疗 综合水平反映：医疗质量、医疗及管理水平 法律依据：医疗纠纷、举证倒置 4

5 二、病历目前 存在的问题

6 病历存在问题 （一）我院病历质量现状

7 （二）问题性质归纳 病历存在问题 不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。 不真实：编或抄。
不准确：病人身份资料、病情资料、医学概念、术语等。 缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。 缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病程。 缺乏可读性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏中心。

8 （三）问题原因归纳 病历存在问题 文字能力、业务水平、责任心。 对策：强调练字，讲逻辑， 强调“三基三严”， 强调临床三大基本功，
结合病人看书学习查资料， 增强自我保护意识、医疗法律意识， 各级医师负起责任。

9 （四）签字与责任 病历存在问题 书写者签字对其书写的记录负直接责任。 签名的上级医师对记录负检查责任。
经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与诊治有关的记录负检查责任。 出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括以前的和他人他科的记录负检查责任。

10 （五）医院医疗事故鉴定中的病历缺陷 病历存在问题
《医疗事故处理条例》实施后，医院医疗事故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病历书写有很大关系。

11 病历存在问题 记录不及时 一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。 鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。

12 病历存在问题 篡改病历 有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定会上很容易发现是修改过的。 某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，删除了该药，但是护理病志记录没有修改，几点钟开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。 有的患者在住院期间已经背着医务人员偷偷将病历复印了，医生并不知道，对病历做了修改。鉴定的时候患者方面拿出了事先复印的病历，修改过的病历无法作为凭据。

13 病历存在问题 观察病情不全面 某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患者突然死亡。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。 专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不利，抢救不得力。 提示：观察病情要全面，治疗要及时、正确。

14 病历存在问题 不重视异常辅助检查结果 某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡。 尸检报告：夹层动脉瘤破裂。

15 出院医嘱交代不详细 病历存在问题 有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断裂、关节僵直。
鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写“随诊”。术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼等均未交待。

16 病历存在问题 不告知 双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。

17 病历存在问题 告知不周 某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果，就不会同意手术。 医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。

18 病历存在问题 误 诊 重复肾误诊为肾囊肿：患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后3天就“复发”了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约600－700ml，呈淡黄色。患者认为手术没做好，进行医疗事故鉴定。 鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区CT片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦。

19 （六）各部分说明 总体部分： 摹仿他人签字（签他人的名） 漏签字或签字不清 漏写或写错患者身份资料 漏记、记错记录时间

20 首页部分： 缺项、填写不全或错误 主要诊断填写不正确 缺主治医师签字

21 入院记录部分： 诊断缺乏依据： 遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查 尤其作为重要诊断依据的外院检查结果 遗漏重要诊断：
病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病 必须诊断 诊断顺序不当

22 病程记录： 未反映症状、体征的变化，辅助检查结果，诊断变化，治疗变化（重要医嘱更改的理由），对病情变化的分析（疗效、不良反应、预后等），患者及其家属的意愿。 死亡当日没有病程记录或抢救记录。

23 上级医师查房记录 上级医师查房不及时，特别是危重抢救病人。 没有对病史和体征进行必要的更正或补充。 查房记录中没有明确的诊断表述。
诊断依据不确切。 上级医师日常查房不及时。 上级医师日常查房内容不具体，无针对性，无分析。 疑难危重病例无主任查房。 上级医师查房记录无亲自签字。

24 手术相关记录 应当讨论的手术没有讨论。 手术指征不具体，尤其是有非手术疗法或其他手术方式者。 术者不亲自书写手术记录。
术后三天内无上级医师查房记录。

25 出院记录、死亡记录、死亡讨论： 遗漏重要内容 与病历内容矛盾 出院医嘱过于简单 死亡记录中不记录死亡时、分和死亡原因
死亡讨论过于简单，流于形式

26 其他记录 缺交接班记录、转出转入记录 。 缺请会诊记录或会诊记录。 请会诊记录未写明会诊目的。 会诊记录无明确的诊断和处理意见。
知情选择书和知情同意书一定要填写妥当。 缺阶段小结。 缺应有的辅助检查报告（与医嘱核对）。 辅助检查报告粘贴、整理，尤其是粘贴错误。

27 三、病历书写基本要求

28 （一）文字 客观、真实、准确、及时、完整。 文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、 标点正确、层次分明、重点突出。
基本要求 （一）文字 客观、真实、准确、及时、完整。 文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、 标点正确、层次分明、重点突出。 每页标明患者姓名、住院号及页码。 医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草 书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。 错误： 正确：

29 基本要求 （二）数字 语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。 错误： 正确：

30 基本要求 （三）用语 应使用中文和医学术语。可以使用通用的外文缩 写和无正式中文译名的外文医学名词（以人民卫 生出版社出版的（英汉医学词汇）为准）。医学 术语和概念要准确。 使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》 为准，杜绝错别字。 症状、体征、疾病名称可以用外文。 药名一律用中文或英文书写，不能用代替性符号 或缩写，一种药名不能中英文混写。 错误： 正确：

31 基本要求 （四）用笔 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。 门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色 或黑色油水的园珠笔。

32 （五）单位 计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 长度：米、分米、厘米、毫米、微米； 容量：升、毫升； 重量：千克、克、毫克、微克；
基本要求 （五）单位 计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 长度：米、分米、厘米、毫米、微米； 容量：升、毫升； 重量：千克、克、毫克、微克； 血压的单位一律使用毫米汞柱（mmHg）。

33 （六）时间 各项记录必须有完整的记录时间 按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制 书写。(尤其是急诊、抢救患者要写时间)
基本要求 （六）时间 各项记录必须有完整的记录时间 按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制 书写。(尤其是急诊、抢救患者要写时间) 例： ：30

34 （七）改错 书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动处由改动医师盖章（仅限于本院有执业医师证者）。 如
基本要求 （七）改错 书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动处由改动医师盖章（仅限于本院有执业医师证者）。 如 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保持原记录清楚可辨 改动仅限于个别不重要的笔误， 重要处不要改动。

35 （八）修改 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病 历的责任。 对病历和各项记录的修改一律用红笔。
基本要求 （八）修改 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病 历的责任。 对病历和各项记录的修改一律用红笔。 修改时应当用红笔双横线划在修改处，修改者 应注明修改日期并签署全名，并保持原记录清 楚、可辨。

36 基本要求 （九）病历书写权限 住院志（入院记录）、首次病程记录、阶段小 结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院 记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住 院医师（有注册医师资格者）以上的医生书写 出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有 主治医师以上的医师签字。 一般病历及日常病程记录可以让实习医师、进 修医师及本院医师书写。但必须经本单位上级 医师审阅、修改并签名。

37 （九）病历书写权限 手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第 一助手书写，但手术者必须签名。应当在术 后24小时内完成。
基本要求 （九）病历书写权限 手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第 一助手书写，但手术者必须签名。应当在术 后24小时内完成。 术后病程记录（第一次），由手术者或第一助手，术后即时完成。

38 （九）病历书写权限 麻醉医师术前查房记录：术前第一天要求麻醉医师查看病人并写查房记录。 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写。
基本要求 （九）病历书写权限 麻醉医师术前查房记录：术前第一天要求麻醉医师查看病人并写查房记录。 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写。 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。

39 （十）病历书写时限 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录
基本要求 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录 及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书或关系人签署同意书

40 （十）病历书写时限 具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录
基本要求 具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录 （在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明） 8小时内：首次病程记录

41 （十）病历书写时限 24小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录；
基本要求 24小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录； 出院记录； 死亡记录；

42 （十）病历书写时限 48小时：主治医师首次查房记录 一周内：死亡病例讨论记录； 一个月内：阶段小结 交（接）班记录、转出（入）记录
基本要求 （十）病历书写时限 48小时：主治医师首次查房记录 一周内：死亡病例讨论记录； 一个月内：阶段小结 交（接）班记录、转出（入）记录 可代替阶段小结。 术前： 术前小结 术前讨论记录

43 （十）病历书写时限 新入院和手术后要连续记录3天病程记录（节假日不例外）， 上级医师查房记录不能代替病程记录。
基本要求 （十）病历书写时限 新入院和手术后要连续记录3天病程记录（节假日不例外）， 上级医师查房记录不能代替病程记录。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

44 （十一）入院记录的内容和要求 基本要求 入院记录由住院医师书写。
注意：既往史、个人史、家族史要按规范书写，不得用“无参考价值”、“无特殊记载”等省略语。 入院记录的格式： 入 院 记 录 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者

45 入院记录的格式： 基本要求 初步诊断：1、 2、 3、 医师签名： 确定诊断： 确定日期： 确诊医师： 修订诊断： 修订日期： 修订医师：
补充诊断： 补充日期： 补充医师：

46 （十二）主治医师查房记录 基本要求 1、首次查房： （1）时间：病危者入院后当天完成，病重者次日完成， 一般病人不得超过48小时。
（2）内容：对病史和体征的必要更正或补充；对诊断、诊 断依据的全面系统的陈述和必要的鉴别诊断；以及诊疗计 划。 2、日常查房： （1）时间：病情需要时随时查房，病危者每天至少1次 病重者3天内至少1次，病情稳定者1周内至少1次 （2）内容：查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果； 对病情变化的概括与分析；下一步诊疗计划；需要向病人 交代的事项；应注意观察的内容等。

47 （十三）主任医师查房记录 基本要求 诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房。
查房的时间间隔视具体情况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。 主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。 以上查房要求节假日、双休日不例外。 提倡上级医师亲自记录自己的查房意见。 若下级医师记录，上级医师应审阅、修改、签字。

48 （十四）会诊记录 基本要求 分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要由会 诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。
一般会诊24小时内完成。 急会诊要求三十分钟内到场。 紧急会诊电话通知，会诊医师应立即（10分钟）到场。 会诊申请单由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊 尚需经科主任或院医务科审签。 会诊时，经治医师和相应的上级医师应陪同，并详细介 绍病史。会诊医师要详细检查，共同商讨，明确提出会 诊意见，若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

49 （十五）麻醉医师术前查房记录 麻醉记录 麻醉医师术前查房记录应当记录“麻醉方式”。 急诊手术者术后补记，主要记录麻醉方式选择的依据。
基本要求 （十五）麻醉医师术前查房记录 麻醉记录 麻醉医师术前查房记录应当记录“麻醉方式”。 急诊手术者术后补记，主要记录麻醉方式选择的依据。 麻醉记录另页记录，麻醉期间用药及处理必须体现在医嘱单或专页记录单上。

50 （十四）术前小结、术前讨论记录、 手术记录、术后病程记录
（十四）术前小结、术前讨论记录、 手术记录、术后病程记录

51 （十五）出院记录 入院时情况和出院时情况要写清楚。 诊疗经过： 住院期间进行的检查和治疗及其结果； 住院期间新发生或发现的疾病；
其他现病住院期间的变化。 出院医嘱必须交代详细。 出院记录必须由住院医师书写，主治医师签名。主治医师应特别注意检查。 转院、自动出院必须注明治疗结果（正常产也要写出院记录）医师签名等。门诊随访要求写明具体的内容和随诊的时间。

52 （十六）死亡记录 死亡原因：指造成死亡的主要基础病及其一系列具有因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭”。 死亡诊断：按主次顺序书写。
医师签名：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写。

53 （十七）死亡病例讨论记录 患者死亡后一周内进行。 讨论内容：诊断、死亡原因、治疗、经验教训。 主持人综合意见。 签字：主治医师/住院医师。
不能由实习医师书写

54 （十八）知情同意书 双向承诺书 告知书 手术知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书

55 （十八）知情同意书 有关手术的情况，应当由参加手术的最高一级医师交待并签名。
各种知情同意书必须包含的内容：病人姓名、住院号、交待日期、交待的内容、交待的医师、患者方代表的签字、签字者与病人的关系以及签字的日期。 各种知情同意书必须单独用纸，不得签在病程记录中。交待的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。 告知内容较多，超过一页时，每页均要有病人姓名、住院号等身份识别资料，每页均要有病人签字。

56 手术同意书 由经治医师谈话告知，另页书写。 必须要有患者本人或委托人、监护人签字。 内容包括： 术前诊断 手术名称
术中和术后可能出现的并发症、手术风险 患者或其委托人、监护人意见及签名 经治医师签名。

57 特殊检查、治疗同意书 特殊检查、治疗项目：指有创、有较大风险或费用较贵者。 由经治医师向患者或其法定代理人告知 另页书写。 内容包括：
特殊检查、治疗项目名称 检查目的 可能出现的并发症及风险 患者或其法定代理人的意见和签名 经治医师签名

58 （十九）医 嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令为保证 医嘱单的真实性和准确性，要求医嘱单必须由经治 医师亲自填写。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一 个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标 注“取消”字样并签名。 医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级 别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药 物的名称、剂量和用法、医师和护士的签名。

59 （十九）医 嘱 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢 救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号 （或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行 护土签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医 嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

60 （十九）医 嘱 l、书写要求： （1）药名用英文、拉丁、中文、不许用化学分子式。 （2）可用全药名或规定的缩写药名，不可自编缩写药名。
（3）液体药须写浓度，合剂可不写浓度。 （4）药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 （5）液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg） 微克（up)表示，以克为单位时，可省略克字不写，如 g即1.0。 （6）每项医嘱写两行，第一行为药品名和剂量，第二行为 使用方法，要求写在后半部。 （7）静脉给药并数种药联用时。先写溶药的溶液，后按主次 顺序排写药名。用法另起一行，并标明滴数。

61 （十九）医 嘱 （8）每项医嘱之前，填写日期、时间、医嘱之后签名。同时 开三次以上医嘱时，时间、签名可用“``”代替，不许空格不写 。
也不可用“＋”代替。最后一项医嘱同最前项医嘱一样，还要 填 写具体日期、时间及签名，不要一直用“``”代替，签全名，在 格内横写。 （9）同时用数种药时，每种药均应分别写明用法，不许将数 种药并列，最后只写一个用法。 （10）凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医生在 试敏药物的后面划兰色。“（）”。试敏后由操作者等二人判 定结果，用红色“＋、－”号记录在“（）”中，二人分别用 蓝黑墨 水笔签全名。 （11）取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标志“取 消”字样。

62 （十九）医 嘱 2．书写顺序： 各种医嘱，用药应按一定顺序排列。
（1）先一般后特殊：即护理级别、饮食、体位、 吸氧等写在前面，各种药物排列在后。 （2）先全身用药后局部用药。 （3）先主药后次药。 （4）普通病房先定西药后写中药，中医病房或以 中医为主的病种，可先写中药后写西药。 （5）按静脉、肌肉（皮下）口服顺序先后排列。 （6）先固定后备用医嘱（即sos、Prn）。

63 （十九）医 嘱 3、整理医嘱： （1）凡属更改过多或有效的医嘱分散在两页以上 时，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。
（2）原则上应另开一页，亦可酌情在同一页整理 。在原医嘱末项的下方，用红笔划一横线隔开，表 示上面的医嘱作废。 （3）医嘱栏内的红线下以兰色墨水写“整理医嘱 ”四字，并写明整理日期、时间。整理后医嘱不以 原医嘱时间为序，应按第2项书写顺序的规定书写。 医嘱的起始时间仍写原医嘱时间，不写整理医嘱的 时间，签名写整理人的姓名，不写原医嘱人的姓名 。

64 （十九）医 嘱 4、转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红笔划 线表示以前医嘱一律作废；线下正中用篮笔标明“ 转科医嘱”、“术后医嘱”及日期。 5、医嘱必须经医师签名后方可生效。护土一般不 执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口 头医嘱，护土必须复诵一遍，双方确认无误后方可 执行，并应及时补记。 6．执行门急诊医嘱时，护士应在相应医嘱项目的 右下方记录时间及签全名。

65 （二十）辅助检查报告单 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、 检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄 、住院病历号（或病案号）检查项目、检查结果、 报告日期、报告人员签名。 化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐；要标 记所有检查及化验单的报告单，项目正常者用兰黑 墨水笔标记；异常者用红色墨水笔或圆珠笔。 其他检查报告单应分门别类另纸粘贴。

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67 （二十一）首 页 不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横线。 确定主要诊断基本原则： 对病人健康危害最大 花费医疗资源最多
住院时间最长的疾病 本科病未必是主要疾病。 症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。

68 关于病历质量评分标准的说明 标准分5大项： 入院记录 病程记录 出院记录 首 页 总 体

69 等级标准 病历质量等级标准如下： 甲级病历≥90分； 乙级病历75~89.5分； 丙级病历<75分。 

70 扣分原则 扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。其他问题按严重程度扣0.5~5分。
问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分少。 每项累计扣分不超过该项的总分。如病程记录的总分为45分，该项的问题累计扣分最高不超过45分。复杂危重患者的病历加3~5分。

71 单项否决 对以下问题实行单项否决制（一项为乙级，两项为丙级）： 缺入院记录或由实习医师代写入院记录；
缺出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录； 缺手术记录或手术护理记录； 缺护理记录； 缺知情选择书、知情同意书，或缺患者方签字； 缺死亡当日病程记录或临终抢救记录； 疑难危重病例缺主任查房记录； 病历不能按时回收至病案室； 病历首页空白； 字迹潦草致病历主要内容无法辨认、无法阅读。

72 结 束 语 做我们所说的！ 说我们所写的！ 写我们所做的！

73 谢 谢 !