罗珠林 成都军区总医院消化科 中国医促会胃病专业委员会 成都市天回镇 (成都 )

Presentation on theme: "罗珠林 成都军区总医院消化科 中国医促会胃病专业委员会 成都市天回镇 (成都 )"— Presentation transcript:

1 罗珠林 成都军区总医院消化科 中国医促会胃病专业委员会 成都市天回镇 (成都 610083)
中晚期胃癌的综合性治疗   罗珠林 成都军区总医院消化科 中国医促会胃病专业委员会 成都市天回镇 (成都 )

2 关键词： 胃癌；中期；晚期；进展期； 综合治疗；

3 胃癌在我国名列消化道恶性肿瘤首位，是消化内科最常见的复发、转移率较高的恶性肿瘤，临床确诊时大部分患者已属于中晚期（进展期）胃癌。据目前国内外多数文献统计资料，中晚期胃癌治疗后5年生存率约在20~35%左右。

4 目前，仍然有相当多的人认为中晚期恶性肿瘤是“绝症”，是“不治之症”，社会界不重视，医师治疗不积极，患者悲观失望，多数患者和家属放弃治疗,甚至一些内科临床医师，都认为中晚期恶性肿瘤，没有治头，会人财两空，回去吧，吃好点，准备后事吧。

5 临床医师面对 中晚期胃癌患者时 应该如何思考？？

6 1 中晚期胃癌是绝症，是不治之症吗？ 回家吃好点，放弃治疗吗？ 2 你是临床医生，面对这类患者，你有没有治疗方案、治疗计划？是不是应付了事？ 我们作为临床医生，对于中晚期胃癌患者，应当给他树立信心，应该认真治疗，积极治疗，有治疗方案、治疗计划，不能马虎。

7 中晚期胃癌不是绝症！ 不是不治之症！ 怎么治疗？用什么方法好？ 目前治疗现状、治疗进展？

8 中晚期胃癌心理治疗——第 一时间治疗 人们害怕癌症，被看作生命的尽头，有的患者一旦癌症确诊，则精神崩溃，病情因之而迅速恶化甚至死亡。精神是生命的主宰，如果癌症病人精神崩溃，一切治疗都将失败。因此，首先应当心理治疗，是治疗成功的前提。

9 心理治疗就是运用心理学方法，使癌症病人的消极心理得以疏导、渲泄、缓解或消除，同时诱导、激励、强化癌症病人的积极心理，使病人树立治疗信心和求生欲望。

10 2 中晚期胃癌饮食治疗 癌症患者应当忌食肥肉、辣椒、酒、煎炸或熏制品、公鸡、狗肉、羊肉、蚕蛹、虾、蟹、螺、蚌等，要忌盐、糖（可用蜂蜜）、烟，多吃蔬菜、水果。经常吃抗癌食物。

11 有许多食物有辅助抗癌作用：大蒜、甘蓝 （又名包菜、卷心菜、洋白菜）、箩卜（以红皮白肉者为佳）、胡箩卜、山药、马铃薯、芦笋、荸荠、百合、魔芋、黄瓜（胡瓜）、南瓜、苦瓜、香菇、猴头菌、银耳、黑木耳、黄豆、豆腐、扁豆、玉米、山楂、杏子、无花果、猕猴桃、大枣、沙棘、甲鱼、海参、紫菜、乌骨鸡（绒毛鸡）、鹅血、醋、茶叶、花粉等。

12 治疗胃癌饮食疗法举例：①鹅血饮：用消毒注射器抽取健康鹅血10ml~20ml，趁热一次饮下（不得加热），每日一次。注解：《本草从新》：鹅血，愈噎膈反胃（食管癌、贲门癌）；《本经逢原》：血能涌吐胃中瘀结，开血膈吐逆，食不得入，乘热恣饮，即能吐出病根。研究证明：‘生鹅血有抑瘤效果’。

13 ②箩卜蜜汁：箩卜汁100~150g，蜂蜜50g，混匀兑入温开水或米汤一杯饮下；③姜茶饮：绿茶3g、干姜3g，用沸水冲泡15′代茶饮；④箩卜粥：箩卜500g、梗米100g、猪肉末50g，煮成粥后吃；

14 ⑤扁豆汁：鲜扁豆取汁时时饮；⑥楂梅山苓散：山楂、乌梅各500g，炒山药2000g，茯苓250g，共为末，每次6g，3/日。避谷 (饥饿)疗法：停止进食或限制进食，据报道避谷疗法治愈了宫颈癌、脑垂体瘤、肝癌等。可试用治疗胃癌。

15 3 中晚期胃癌外科手术治疗 当前，对于中晚期胃癌是外科手术好还是内科治疗好？存在争议。实际上，中晚期胃癌有40%患者已失去手术时机；而且手术根治切除率低（占50%~65%），手术5年生存率低（30%），手术后复发转移率高（50%~80%）。

16 但是，当前国内外在胃癌治疗上的总趋势，依然把外科手术治疗放在第一位，认为进展期胃癌只有行外科根治性切除才有可能获得治愈。
然而，癌症是一种全身性疾病，胃癌只是癌症在胃部的局部表现，手术固然能切除胃部肿瘤，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在，身体其他部位的癌细胞怎么清除？ 因此，单纯外科手术还不行！

17 4 中晚期胃癌微创介入治疗 对于已经失去手术时机的中晚期胃癌患者可以选择微创介入治疗（包括内镜介入治疗；血管介入治疗；腹腔内化疗；腹腔内热疗等）。

18 内镜下介入治疗：有许多治疗可以选择。可行内镜下癌灶内化疗药物、非特异性免疫激活剂注射，可行内镜下微波、激光、射频、电凝、氩离子凝固等治疗。对于贲门狭窄者行扩张加支架置入治疗，或内镜下经皮胃造瘘术。内镜下电切、微波、激光治疗复发率高，维持时间短。

19 内镜下局部化学药物注射：常用博来霉素（5mg/ml）、丝裂霉素（0. 4mg~0
内镜下局部化学药物注射：常用博来霉素（5mg/ml）、丝裂霉素（0.4mg~0.5mg/ml）、5-Fu（50mg/ml）单用或选2-3种联合用药。在癌灶中心及其周围多点注射，每点0.5~1.0ml，1/周，4周1疗程。

20 刘穗媛　姜相君　林惠忠作者使用使用5-氟尿嘧啶（5-FU）500 mg +丝裂霉素（mutamycin，MMC）4 mg +阿霉素（adriamycin，ADM）10 mg（FAM方案［1］）和鱼肝油酸钠6～8 mL配成混合溶液后，用Olympus 240胃镜确定注射部位，通过活组织检查孔用Olympus NM-1K内镜针在瘤体内及其基底部多点注射，

21 每2~3 mL为一注射点，治疗结束后，静脉给予抗菌素和止血药，每周治疗1次，3～4周为1个疗程，治疗组40例。
结果与静脉化疗组40例比较：胃镜组CR率及总有效率（CR+PR）明显高于常规静脉化疗组，2组差异有统计学意义（P<0.05）。全身化疗平均有效率30%左右，而本项胃镜局部化疗组总有效率57.5%，明显高于静脉全身化疗疗效。

22 内镜下局部注射非特异性免疫激活剂：常用OK-432制剂，激活宿主免疫系统杀伤、抑制癌细胞。每次用量为10KE（1KE=0
内镜下局部注射非特异性免疫激活剂：常用OK-432制剂，激活宿主免疫系统杀伤、抑制癌细胞。每次用量为10KE（1KE=0.1mg干燥菌体），用5ml生理盐水稀释，每点注射0.5~1ml，1~2周重复1次。与化疗联用疗效更佳。

23 内镜下热凝固疗法：可采用微波、射频、电凝、激光、光动力学等治疗。

24 内镜下联合治疗：多种内镜下治疗方法联合应用，更能提高进展期胃癌疗效。

25 4.2 血管介入治疗 胃动脉内化学药物灌注治疗： 股动脉内插管将导管选择性插入胃动脉，进行诊断和胃癌化学药物灌注，可选用2-3味药物。是姑息治疗有效方法之一。

26 4.2.2 胃癌病灶胃动脉栓塞治疗：经股动脉插管，将导管插入胃癌病灶的供血动脉内，将栓塞剂注入以阻断肿瘤供血、切断营养，使肿瘤缩小坏死。
血管介入治疗的时机：外科手术前、后或者不适宜手术者，均可选用。

27 4.3 腹腔内化学治疗：胃癌有腹水者可腹腔内化学药物或非特异性免疫增强药物（ok-432、ps-k、香菇多糖、左旋咪唑、淋巴因子白细胞介素-2、肿瘤坏死因子等）灌注治疗。
腹腔内温热疗法：适应证：胃癌腹腔转移、腹水，或胃癌外科手术后。疗效显著。温热——癌细胞蛋白变性、功能障碍、癌组织微小血管血栓形成—坏死。

28 胃癌是全身性疾病，单用微创介入治疗也不能解决根本问题。

29 5 中晚期胃癌化学治疗 化疗适应症：①不适合手术或放疗
5 中晚期胃癌化学治疗 化疗适应症：①不适合手术或放疗 （胃粘液腺癌；胃印戒细胞癌）；②需要为手术或放疗创造条件；③术后有残留癌细胞；④术后复发、转移能耐受反应；

30 化疗慎用、忌用：①全身情况较差、近 期大手术；②白细胞低于4X109/L，血小 板低于80X109/L万；④全身情况很差忌 化疗。⑤化疗时出现不能耐受反应应当 酌情减量或者停止化疗；化疗时病情恶 化应当停止化疗。

31 晚期胃癌化疗的价值： 目前，化学治疗恶性肿瘤已经被临床广泛应用，是中晚期胃癌主要治疗手段之一。但是，化疗疗效不满意，中位生存期非常短，据报道化疗新药、最常用的FOLFOX方案中位生存期也只有9个月。而且化疗对于患者正常细胞有明显的毒害，甚至危及患者生命，这是不可否认的事实。

32 晚期胃癌各种化疗疗效比较 化学治疗晚期胃癌疗效（%） 化疗类型 有效率 中位生存期（月）1年生存率 3年生存率
化疗类型 有效率 中位生存期（月）1年生存率 3年生存率 静脉化疗 ~7.4 动脉化疗 ~ ~ 腹腔热化疗 新药联合 全身化疗 ~65 ——————————————————————————— 从以上表看出，晚期胃癌化疗疗效低，很不理想！

33 化疗对患者健康的危害 1.常常出现胃肠道反应，重症者可以由此引起全身衰竭； 2.常常出现骨髓抑制、免疫抑制，由此导致威胁生命的感染和出血；
3.心、肝、肾、耳毒性； 4.口腔炎、膀胱炎、脱发等。

34 近年，晚期胃癌全身化疗新药已经在我国上市：有紫杉醇（TAX,PCT)、多西紫杉醇(DTX,TXT)、伊立替康(IRI,CPT-11)、卡培他宾(CAPE,Xeloda)、等。晚期胃癌全身化疗新药有四类6种新药，现将这6种新药部分作者临床应用情况列表于下，供临床参考：

35 部分作者应用全身化疗新药治疗晚期胃癌情况简表 ———————————————————————————
新药名称 报道年 用法用量 有效率 毒性反应 卡培他滨 单2500mg/m2/d, 单24%~28% （119例） 腹泻13% （CAPE， 分2次服连用2周 联28% ~54% （141例） 手足综合症17% Xeloda) 休息1周/周期。 中性粒细胞 ↓32%~41% ————————————————————————————————————————— 替吉奥 单80mg/m2/d 单24%~54%（368例） 胃肠道3%以下 （S-1) (替加氟计）连服 联56%~74% 手足综合症5% 4周休息2周/周期 血液系统5% 紫杉醇 单210mg/m2， 单20%~24%（154） 骨抑47%神经 （TAX, 静滴3h,1/每3周 联41%~60%（373） %脱发100% PCT)

36 部分作者应用晚期胃癌全身化疗新药情况简表 ———————————————————————————
新药名称 报道年 用法用量 有效率 毒性反应 多烯紫杉醇 单60~100mg/m2 单20%~24% （282例） 贫血85.5%中性粒↓84% （TXT， 静滴1h,3周1次。 联43% （248例） 其他：胃肠道等反应 DTX) ————————————————————————————————————————— 奥沙利铂 联合用药 % 中性粒↓15%~20% ( LDHP, FOLFOX方案 （499例 ） 胃肠道10%~20% DXA) 最常用新方案 感觉神经异常20% 伊立替康 单350mg/m2, 单19%~23%（161） 血液学反应 (IRI,CPT-11) 静滴,1/每3周 联63% 胃肠道反应

37 从以上晚期胃癌全身化疗新药临床应用10多20年情况看，有效率比较传统化疗药物有明细提高，但是其中位生存期仍然非常短，国内作者报告只有9个月。其毒性反应仍然常见。由此可见，化疗新药仍然不满意。
中晚期胃癌化疗用不用？选用什么药物什么途径化疗？如何减轻化疗对患者健康和生命的威胁，这是我们每个临床医生值得深思和研究的问题！

38 中晚期胃癌全身化疗新药中，我认为最好的药是卡培他滨和替吉奥。因为：①是口服，方便，不需住院，病人痛苦少；②安全有效，不良反应较轻；③卡培他滨只杀肿瘤细胞，对正常组织影响较小。

39 6 中晚期胃癌的放射治疗 以往认为胃癌不适合放疗，其理由是腺癌对放射线不敏感。通过临床实践，目前认为放射治疗是进展期胃癌的主要局部治疗手段之一。

40 禁忌证： 胃乳头状腺癌、粘液腺癌、印戎 细胞癌对放疗无效，禁忌使用放疗。 适应证：胃未分化、低分化癌、管状腺癌。 放疗是中晚期胃癌的辅助治疗手段， 在术前、术中、术后采用放疗。与化疗联 合有协同作用。注意放疗并发症：除一般 放疗并发症外，主要有放射性胃炎、胃穿 孔、出血、肝功受损。

41 7.中晚期胃癌的生物免疫治疗 目前国际上公认的最先进的方法是胃癌的CLS生 物免疫治疗。 CLS生物免疫治疗在美国全面投入临床应用后证实，该疗法能系统杀灭肿瘤细胞，有效解决其转移和扩散，克服了手术、放化疗三大传统治疗方式“不彻底、易转移、副作用大”等弊端，是国际公认的有希望完全消灭肿瘤细胞的第四大新技术疗法。

42 研究表明：使用CLS治疗的美国肿瘤患者3年生存率为72%，未使用的为33%;5年生存率为67%，未使用的为22%。
晚期胃癌可以采用手术放化疗联合生物DC-CIK免疫治疗，这是一种全身治疗，可以特异性杀伤全身的胃癌细胞，且没有任何毒副作用，无创伤性，对于改善患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。生物DC-CIK免疫治疗可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。也可以单独使用生物DC-CIK免疫治疗。

43 8 中晚期胃癌中西医结合治疗 对于中晚期胃癌治疗不能停留于现有的西医水平上，应当探索最佳治疗方案。综合性的治疗，特别强调中西医结合治疗中晚期胃癌，应当作为最佳治疗方案。

44 中医药治疗恶性肿瘤的优点 1. 具有较强的整体观念：局部？全身。 2. 可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。 或者单用中医药治疗。
1. 具有较强的整体观念：局部？全身。 2. 可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。 或者单用中医药治疗。 3. 不需要住院治疗。 4. 副作用小。 5. 5年生存率明显高于西医治疗。

45 中医中药治疗晚期胃癌5年生存率43. 6%比姑息性手术治疗胃癌5年生存率3. 18%~7
中医中药治疗晚期胃癌5年生存率43.6%比姑息性手术治疗胃癌5年生存率3.18%~7.09%明显增高，显示了中医药治疗晚期胃癌的优势。中西医结合治疗，有利于手术治疗，有利于减轻放、化疗反应。

46 在中晚期胃癌治疗的任何阶段、任何方法中，都可开展中西医结合治疗。辨证施治是主要方法，也可应用现有的抗癌中成药治疗。
到底是单用中药好？还是中药与化疗联用好？还需要临床进一步研究。

47 有作者报告《中医药治疗中晚期胃癌99例临床疗效观察》：结果单纯中药组50例经随访1、3、5年生存率分别为85％、62％、50％，中位生存期为2．46年，而中药加化疗组经随访30例，1、3、5年生存率分别为76．7％、40％、33．3％，中位生存期为1．71年。此报到说明：临床单纯中药组优于中药加化疗组。

48 中医药治疗中晚期胃癌，不懂得中医的医生，可以使用中成药治疗。
目前临床常用的治疗中晚期胃癌有效的中成药有：“抗癌平丸”、“消癌平片”、“珍香胶囊”、“西黄丸”、“仙蟾片”、“华蟾素 ”、“安康欣胶囊”等抗癌药物。这些药已经成为晚期胃癌患者的首选药物，在临床验证中取得了可喜的成绩 。现在列表如下供参考：

49 晚期胃癌(消化道恶性肿瘤)临床常用中成药用药参考简表
———————————————————————————————— 药品名称 功能主治 用法用量 抗癌平丸 调节免疫，抑制癌细胞生长复制， ~1.0，3/d。2个月/疗程 阻断肿瘤血 管形成，阻断癌细胞 的营养供应。清热解毒、消肿止 痛。 ——————————————————————————————— 消癌平片 扶正、活血止痛、软坚散结功效 ， 8~10片，3/d， 6盒/疗程 （针剂） 用于消化系统恶性肿瘤。实验研 究：乌骨藤对多种瘤株均有一定 抑制作用。 珍香胶囊 清热解毒、活血化瘀、消痰散结、 2.4,3/d ，15盒/疗程/月 扶正培本为治则。临床验证表明， 对癌细胞具有高度的抑制与杀灭 作用，逐步缩小肿瘤。 ________________________________________________________

50 晚期胃癌(消化道恶性肿瘤)临床常用中成药用药参考简表
————————————————————————————————————————— 药品名称 功能主治 用法用量 西黄丸 清热解毒，和营消肿。实验研究：体外抑制癌瘤细胞的生长 ,2/d，21d/疗程 。临床观察：有缩小癌块，防止癌细胞转移的作用。被誉 为中药抗癌“第一药。 仙蟾片 化瘀散结，益气止痛。抑制癌细胞，抑制血管形成，有效 片，3/d， 6盒/疗程 防止肿瘤复发、扩散和转移，增强机体免疫缓解癌痛。 华蟾素 解毒，消肿，止痛。直接损伤肿瘤细胞的DNA，导致瘤 ~20ml,3/d， 口服液 细胞坏死，抑制肿瘤细胞增殖。 (针剂） d/疗程 安康欣 活血化瘀、扶正、祛邪、增效、升白。广谱抗癌药。 粒，3/d 胶囊 增强免疫、抑制癌细胞，杀伤癌细胞，防止扩散和转移 盒/疗程/月

51 四君子合剂虽然没有被公认为中晚期胃癌治疗药，而实验研究报道已经证实四君子汤中单味或其中2味或3味中药对胃癌细胞均有杀伤作用，但其全方作用最好。我在临床中常常用四君子合剂与其他抗癌药联合使用。

52 本人用中医中药治疗晚期胃癌个案列举： 病案例1：以活血化瘀为，佐以疏肝理气、益气养阴、温中散寒治疗中晚期胃癌也有效。我于1989年3月曾经使用上述治疗法则治疗我科1例晚期胃窦腺癌患者（住院号162123，王清云，男，69岁）。

53 服中药前，患者卧床不起，呻吟不止，呕吐频繁，不能进食，全靠输液维持生命，在西医治疗无效时，我令下级医生试用中药（胃病康）治疗，治疗11天后上腹疼痛明显减轻，呕吐、腹胀消失，精神、饮食明显好转，能下床活动，自己打开水，住院67天同意患者要求出院。

54 病案例2：曾金秀，女，75岁，成都新都县农民。因上腹痛，胃纳明显减少10天，两天前呕吐暗红色血液少许，于2005年9月22日来我院消化科门诊。查体：精神萎靡，明显贫血貌，舌质淡白而晦暗，中上腹扪及一包块，质硬，边界不清，拟诊断晚期胃癌。2天前胃镜病理报告为胃角前壁腺癌。在门诊给予中药治疗一周上腹痛减轻，颜面颜色和精神好转。继续上方治疗至2005年12月22日（治疗3个月）复诊时患者没有不适，再用上方10天。

55 病案3：邓定凡，男，60岁，门诊ID号 。首诊日期2009年8月11日。因呕 吐、解黑大便5天，于2009年8月11日胃镜及病 理诊断胃角低分化腺癌。有先天性心脏病史。 因经济困难要求门诊治疗。口服中成药胃病康、 裸花紫珠分散片及吲哚美辛1周后，无何不适。

56 用前方治疗2个月，患者易饥善食，复查胃镜 及病理，诊断同前。2010年2月4日复诊，发现 轻度贫血，继续用前方，并加用中药补血。至 2010年7月30日，改用中药八珍汤，一直间断 服用至今。患者已经1年没有来看病了，我常常 电话随访，患者一直精神饮食好，最近随访仍 然同前。本例晚期胃癌患者在门诊用中医中药 治疗，至今精神饮食好、已经生存2年余，目前 除皮肤发痒外，没有任何不适。

57

58

59

60 病案4（与手术化疗对比）：秦熙作，女，66 岁， ID号 。首诊日期2009年9月 17日。胃痛8个月，上周胃镜：糜烂性胃炎。 我怀疑不准，复查胃镜并且要求取组织病检： 胃底腺癌。2009年9月28日外科手术胃癌切除。 外科手术5个月后，于2010年2月26日门诊 发现病人贫血貌，复查胃镜、病理检查，发现 吻合口下端低分化腺癌。

61 先后多次住院静脉化疗，一直腹胀、恶心 呕吐、食欲不振，于2010年5月底因为胃癌术 后复发、扩散死亡。此例晚期胃癌患者经过外 科手术和内科化疗生存期8个月。

62

63

64 食道粘膜光滑，胃部分切除，食管胃吻合 术后，吻合口距门齿42cm，吻合口下方后壁见 直径约2.5cm菜花状新生物，质脆易出血。胃 窦粘膜光滑，红白相间，蠕动好。幽门口粘膜 光滑。十二指肠球部及球后未见明显异常。 病检：吻合口下方（腺癌）病理号：

65 9 综合治疗是中晚期胃癌最好的治疗方法 恶性肿瘤的综合治疗，我认为应该包 括心理治疗、饮食治疗、手术治疗、化学治疗、放射治疗、微创和介入治疗、癌痛的三阶梯治疗、生物治疗、内分泌治疗、中医药治疗等，需要结合患者个体情况，适当选择多种治疗。临床医生治疗癌症偏见普遍存在：考虑化疗、放疗、手术多，考虑微创和介入治疗少，考虑心理治疗、饮食治疗、中医治疗最少，应当纠正。

66 外科手术治疗、化疗，需要慎重考虑。生物免疫治疗、中医中药治疗值得推广、应用。临床医生应当尽最大努力解除患者痛苦、提高生存质量、延长生存期。
小结 对于中晚期胃癌，患者及其亲属、朋友、社会，尤其是医务人员，必须去除悲观、消极态度，采取积极、主动治疗的态度，必须避免单一治疗，而采取综合性治疗。必须避免过度治疗！！ 外科手术治疗、化疗，需要慎重考虑。生物免疫治疗、中医中药治疗值得推广、应用。临床医生应当尽最大努力解除患者痛苦、提高生存质量、延长生存期。

67 医师、患者都应该走出癌症治疗误区，重视癌症“U字现象”（著名肿瘤专家）。4个误区：不早治疗会马上转移；癌症死亡极为痛苦；癌症病情会急速扩大；癌症手术必须彻底、斩草除根。这4个误区，引导医师患者悲观失望，恐惧癌症，不利治疗。 “U字现象”：两个极端（有钱、有地位的人死得快死得早；没钱人麻烦）；中间段的癌症患者活得最好。这是临床的普遍“U字现象”。对于癌症治疗误区和“U字现象”，我们要引以为戒！

68 谢谢各位