Diffused or Disseminated intravascular Coagulation，DIC

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1 Diffused or Disseminated intravascular Coagulation，DIC
第十二章 弥散性血管内凝血 Diffused or Disseminated intravascular Coagulation，DIC

2 （disseminated intravascular coagulation ，DIC）
弥散性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation ，DIC） 定义： 由于某些致病因子作用,凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血, 凝血酶增加，进而微循环中形成广泛微血栓；因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时又因继发性纤维蛋白溶解功能增强, 致使机体止凝血功能发生障碍，从而患者出现明显的出血、休克、溶血性贫血和器官功能障碍等临床表现，这一病理过程称为DIC。

3 器官 功能 障碍 休 克 贫 血 出 血 凝血因子、血小板消耗 血液高凝状态 微血栓形成 血液 低凝 状态 病 因 纤溶功能继发性亢进
凝血因子血小板 激活 病 因 纤溶功能继发性亢进 器官 功能 障碍 休 克 贫 血 出 血

4 第一节 DIC病因和发病机制

5 产科意外病例： 某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。
  产科检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次/min 住院情况：产妇于8月22日凌晨1:00/AM开始腹痛，4:00/AM阵发痛加剧送入产房待产。6:30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50～70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7:20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9:50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验：PT>60s(11-14s)，pt 8万/mm3(10-30万)，TT>60s(16-18s)，Fbg<0.1g/dl( g)，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救，输全血13个，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停止，继续抢救1小时无效死亡。问：病人为什么死亡？根据PT↑、pt↓、Fbg↓、TT↑、3P试验阳性，可确诊发生了DIC。

6 一、DIC的原因 ☆ DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-90%。
感染性疾病：如G-或G+细菌严重感染(败血症等); 病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等。 产科意外：如流产、宫外孕、子痫、胎盘早期剥离、子宫破裂、宫内死胎、羊水栓塞、剖宫产手术等。 恶性肿瘤：如白血病、胰腺癌、肝癌、前列腺癌、肾癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎等。 创伤及手术：严重软组织创伤、挤压综合症、大面积烧伤、肝、脑、胰腺等实质脏器大手术、器官移植术等。 ☆ DIC一旦发生，病情迅速恶化，死亡率高达80-90%。

7 一、DIC的原因 国内190例DIC病因分析 感染性疾病 产科意外 创伤手术 恶性肿瘤 肝脏疾病 急性白血病 其他 疾病类型 % 发生例数
61 34 32.1 29 18 17 13 17.9 15.3 9.5 8.9 6.8 疾病类型 % 发生例数 国内190例DIC病因分析

8 二、DIC的发病机制 正常血液保持凝血、抗凝血与纤溶的动态平衡 不同病因通过不同途径激活凝血系统引发DIC，主要机制：
组织因子释放，启动外源性凝血 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调 血细胞大量破坏、血小板激活 促凝物质大量入血

9 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 抗凝 凝血系统 凝血 纤溶 纤溶系统

10 一、凝血系统 凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质 FⅠ：纤维蛋白原 FⅡ：凝血酶原 Ⅲ：组织因子,TF Ⅳ：Ca2＋ Ⅴ～ⅩⅢ

11 凝血系统的激活 —外源性凝血途径 TF Ⅶa Ⅶ TF-Ⅶa复合物 Ⅹ Ⅹa 凝血酶原激活物 Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块
Ca2+ Ⅶa Ⅶ TF-Ⅶa复合物 Ⅹ Ⅹa 凝血酶原激活物 PL+Ca2+ Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体

12 凝血系统的激活 —内源性凝血途径 Ⅻ Ⅻa 胶原 Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅷa Ⅹ因子激活物 Ⅹ Ⅹa Ⅴa 1. 2. 3. 凝血酶原激活物
PL+Ca2+ Ca2+ Ⅹ因子激活物 Ⅹ Ⅹa PL+Ca2+ Ⅴa 1. 2. 3. 凝血酶原激活物 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白凝块

13 正常的凝血过程，大概可分为三个阶段： 第一阶段：凝血酶原激活物的形成 （FⅩ→FⅩa，包括Ca2+、FV 、PF3） 第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶 （FⅡ→FⅡa） 第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白 （Fbg→FM→Fbn）

14 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 止血的过程 抗凝 血管痉挛 凝血系统 凝血 血小板血栓形成 纤溶 纤维蛋白凝块形成 纤溶系统

15 二、抗凝系统的组成 细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统和肝细胞对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。
体液抗凝系统 抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ） 肝素、组织因子途径抑制物 血栓调节蛋白（TM）—蛋白C

16 三、纤溶系统的激活机制 纤溶酶 纤溶酶原 纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白 内源性凝血 外源性凝血 K Ⅻa Ⅺa 纤溶酶原激活物
(tPA,uPA) Ⅱa 纤溶酶 纤溶酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白 FDP

17 凝血 抗凝 正常凝血-抗凝血平衡 进入循环 大量 促凝物质 凝血亢进，抗凝、纤溶有所减弱 凝血物质消耗 继发性纤溶亢进 凝血低下，纤溶、抗凝增强 广泛微血栓形成 止、凝血功能障碍 出血倾向

18 （一）组织因子释放，启动外源性凝血系统 TF-Ⅶa复合物 创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 Ⅻa, Ⅹa TF
Ca2+ Ⅶa Ⅶ TF-Ⅶa复合物 Ⅹ Ⅹa PL+Ca2+ Ⅴa 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体

19 (二)血管内皮细胞损伤，凝血/抗凝调控失调
原因： 细菌、病毒、螺旋体、内毒素、抗原抗体复合物、持续的缺血、缺氧、酸中毒、高热等，均可损伤血管内皮

20 (二)血管内皮细胞损伤，凝血/抗凝调控失调
主要机制: 暴露出内皮下胶原，激活FⅫ，启动内源性凝血 损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血 VEC的抗凝作用降低(TM、肝素样物质、TFPI等） 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶等扩血管物质的产生减少，抑制PLT粘附、聚集的功能降低

21 Ⅻ 接触激活 酶性激活 血管内皮损伤 激肽释 放 酶 暴露胶原 (表面带负电荷) HK Ⅻa 激肽释 放酶原 启动内源性凝血

22 (三) 血细胞大量破坏，血小板激活 RBC 大量 破坏 1. 红细胞破坏：急性溶血（异型输血、恶性疟疾等）
浓缩、局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ等,生成大量凝血酶 膜磷脂 促进凝血反应和微血栓形成 RBC 大量 破坏 释放 促进血小板 黏附、聚集 ADP

23 (三) 血细胞大量破坏，血小板激活 2.白细胞的破坏或激活：严重感染、白血病化疗等 白细胞大量破坏，释放 TF样物质；

24 被胶原、凝血酶、ADP、TXA2、PAF激活
(三) 血细胞大量破坏，血小板激活 3.血小板激活：多为继发性 血管内皮损伤，内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合 被胶原、凝血酶、ADP、TXA2、PAF激活

25 ADP、5-HT、TXA2、纤维连接蛋白等 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒

26 (四) 促凝物质大量入血 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原 蛇毒激活FⅤ、FⅩ等，促进DIC发生 肿瘤细胞分泌促凝物质
羊水中含有组织因子样物质 内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC

27 第二节 影响DIC发生发展的因素

28 影响DIC发生发展的因素 单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质 清除纤溶酶、FDP、内毒素等
功能严重障碍或者由于已经吞噬了大量坏死组织、细菌等物质使其功能处于“封闭”状态 全身性Shwartzman反应

29 影响DIC发生发展的因素 肝功能严重障碍 抗凝物质(如蛋白C、AT-Ⅲ等)及纤溶酶原主要在肝脏合成 激活的凝血物质主要在肝脏灭活
凝血、抗凝血与纤溶平衡失调

30 影响DIC发生发展的因素 血液的高凝状态 孕妇3周始血小板、凝血因子增多，抗凝物质降低
酸中毒时凝血因子酶活性升高、血小板聚集性加强、肝素抗凝活性减弱

31 微循环障碍 休克：因微循环淤滞，血流缓慢，血浆成分外渗, 血液黏度增加, 红细胞和血小板易于聚集,促使DIC发生。

32 第三节 DIC分期和分型

33 凝血因子、血小板大量消耗而减少；纤溶系统激活
一、DIC的分期 分期 凝血状态 表现 高凝期 凝血酶增多，微血栓形成 血液高凝 消耗性低凝期 凝血因子、血小板大量消耗而减少；纤溶系统激活 血液低凝 出血 继发性纤溶亢进期 纤溶系统活跃、亢进 纤溶酶大量产生,FDP形成 出血明显

34 二、 DIC的分型 按临床经过分型： 按凝血物质的消耗与代偿情况可分为：
急性：几小时或1-2天内发生，常见于严重感染、异型输血、严重创伤和器官移植术后，临床表现以休克和出血为主。 亚急性：数天内逐渐形成，常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎。临床表现介于急、慢性之间。 慢性：常见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶贫等。此型病程较长，临床表现不明显。 按凝血物质的消耗与代偿情况可分为： 失代偿型 代偿型 过度代偿型

35 第四节 DIC的主要临床表现

36 四、DIC的主要临床表现 出 血 皮肤广泛出血点、瘀斑、渗血 呕血、黑便 咯血、血尿、鼻出血和阴道出血

37 出血的机制： 1、凝血物质大量消耗 2、纤溶系统继发性激活（ Ⅻa、Ⅱa、K、t-PA等） 3、FDP形成
纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能：妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附、聚集和释放，加重出血倾向。

38 FDP在DIC诊断中的意义 “3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验
鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。 D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶 Fbg Fbn 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 D-二聚体

39 Waterhouse-Friderichsen
（二）器官功能障碍 肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrome Sheehan’s syndrome

40 （三）休 克 微血栓广泛形成 血容量减少 小血管扩张 休 克 DIC

41 （四）贫 血 微血管病性溶血性贫血 红细胞碎片 （裂体细胞）

42 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）

43 第五节、DIC的防治原则 1、防治原发病 2、改善微循环（早期） 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗:肝素、AT-Ⅲ等 输新鲜全血
补充凝血因子、血小板等凝血物质

44 课 后 练 习 DIC — 凝血功能紊乱 （先高凝后低凝） 抗凝血系统 抗凝 凝血系统 凝血 纤溶 纤溶系统

45 填 空 题 影响DIC发生发展的因素有： 单核巨噬细胞系统功能 受损 血液的高凝状态 肝功能严重障碍 微循环障碍
填 空 题 影响DIC发生发展的因素有： 单核巨噬细胞系统功能 受损 血液的高凝状态 肝功能严重障碍 微循环障碍 DIC的发展过程一般可分为： 和 等三期。 消耗性 低凝期 高凝期 继发性纤溶亢进期 在临床上，DIC患者主要表现为 、 、 和 。 出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血

46 单 选 题 严重组织损伤引起DIC的主要机制是 B、凝血因子Ⅴ被激活 A、凝血因子Ⅲ入血 D、血小板受损 C、凝血因子Ⅻ被激活
单 选 题 严重组织损伤引起DIC的主要机制是 B、凝血因子Ⅴ被激活 A、凝血因子Ⅲ入血 C、凝血因子Ⅻ被激活 D、血小板受损 严重感染、缺氧及酸中毒引起DIC的主要机制是 A、组织因子入血 D、血小板受损 C、凝血因子Ⅻ被激活 B、凝血因子X激活

47 引起DIC最常见原因是 A、创伤及手术 D、感染性疾病 C、肿瘤性疾病 B、妇产科疾病 DIC时血液凝固障碍表现为 A、血液凝固性增高 D、先低凝后高凝 C、先高凝后低凝 B、纤溶活性增高

48 名词解释及简答题 DIC的概念 DIC时发生出血的主要机制： 和 。 凝血物质消耗 继发性纤溶亢进 FDP形成 DIC时发生休克的主要机制：
和 。 凝血物质消耗 继发性纤溶亢进 FDP形成 DIC时发生休克的主要机制： 和 等三期。 微血栓广泛形成 血容量减少 血管扩张

49 Thank You ! 济宁医学院 制作