常用急救常识(心肺复苏).

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1 常用急救常识(心肺复苏)

2 心脏停搏、呼吸骤停是临床上最紧急的情况。如未能在现场得到及时正确的抢救，患者将因全身严重缺氧而由临床死亡转为生物学死亡。相反，如能在现场及时、正确地抢救，则部分生命可被拯救。据统计，70％以上的猝死发生在院前，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）和脑卒中占猝死的首位；婴幼儿常由呼吸道感染引起；青年人的猝死以心肌疾病为主。

3 在常温情况下，心脏停搏3s时病人就感到头晕；10s即出现昏厥；30～40s后瞳孔散大；60s后呼吸停止、大小便失禁；4～6min后大脑发生不可逆的损伤。因此，对心脏停搏、呼吸骤停病人的抢救应当在4min内进行心肺复苏，开始复苏的时间越早，成活率越高。据统计，在心脏停搏4min内进谢内进行基础生命支持（basic life support，BLS），并于8min内进行进一步生命支持（advanced life support，ALS），则病人的生存率达43%。BLS和ALS开始的时间与病人存活率的关系见表6-1

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5 一、猝死现场急救紧迫性 　　 心脏病发作病例中，约1/4患者的第一症状表现为猝死。以前可无心绞痛、心肌便死、心律失常等病症。冠心病猝死中，70%的患者死于医院外，40%的患者死于发病后15min内，30%的患者死于发病后15～120min内。 　　 美国资料表明，死亡病因中以心血管疾病为首。每年约有70万人死于冠心病，而其中5%为猝死。每天约有1200人因心脏病发作而猝死，几乎每分钟就有1人罹难，而其中约90%的猝死者由于心室颤动引起。

6 50年代，Stephenson首先对1 200例心脏停搏复苏成功者进行分析，发现其中94%是在心脏停搏4min内进行抢救的，仅6%的抢救开始超过4min。故目前多数学者认为，心肺复苏开始的最佳时间是在心脏停搏后的4min内进行。由于猝死大多发生在意外场合，复苏抢救时，时间就是生命，只有现场及时正确地进行急救，才能为以后复苏创造成功的基础。 　　 延迟进行复苏的主要原因包括：①亲眼目睹者不懂急救知识；②患者本人无自备急救药物；③医生无法及时到达或技术不当；④救护车无法及时到达，如接到呼救后出车拖拉、道路狭小、路程太远、难以寻找确切地址；⑤患者是独居者，接到呼救时间延误；⑥急诊室耽搁，例如花时间拿听诊器、通知上级医生、做心电图等。

7 二、普及心肺复苏初级救生术的重要性 　　 对猝死患者进行心肺复苏成功的关键是现场及时正确地抢救。为了掌握猝死后最关键的4min，使心肺复苏连续有效，则必须建立阶梯式的急救网。 　　 1、最初接触患者的人，即“旁观者”，包括夫妻、父母、家庭其他人员、同事、朋友等，由他们先进行基础生命支持。 　　 2、受过现场心肺复苏培训的救护车医技人员，能及时到达现场，接替“旁观者”急救。美国目前救护车上的救护人员是急救医疗辅助人员和急救医疗技术人员，能在接到呼救后3～5min内到达现场。日本东京一般由消防人员施救。中国上海的院前急救由中专毕业的医士或具有大专学历的医生承担，一般在接到急救指令后，救护车能在10～12min内到达患者的身边。

8 　 3、受过进一步心肺复苏培训的急诊医生继续接受以上的急救程序。如美国要求在10～15min内到达现场。上海院前急救的危重患者，一般经现场处理后直接转送各医院急诊科或急诊室。 　　 国外心肺复苏初级救生术已经普及。例如美国迄今已有5000万人（占全国1/4的人口）接受这一救生术，每年平均有20万猝死者接受现场心肺复苏初级救生术，其中7万人获救。挪威在1965年就把心肺复苏初级生操作术放入学校课程中，嗣后，全国200万人口中有40万人受训，在15年中延1000名淹溺者经现场心肺复苏后获救。日本消防厅每年印发急救手册、举办市民急救知识讲座等方式进行教育，听众每年达15万。德国则把是否能掌握心肺复苏初级救生术作为驾驶员获得驾驶执照的依据之一。

9 1987年2月20日、6月5日，中国红十字会先后会同卫生部、公安部、铁道部、交通部、商业部、中国民航局、国家旅游局、煤炭工业部、石油工业部、地质矿产部发出了《关于开展群众性卫生救护训练的通知》［红总字（1987）第2号、第13号］。受训对象为交通、治安、消防和派出所干警，铁路和交通系统的车、船员、司警人员，民航机组人员，商店服务员，导游，司机等。迄今为止，我国已有约1000万人接受过心肺复苏初级救生培训

10 三、现场心肺复苏初级救生术的操作程序 　　 1、确定意识状态 判断患者意识是否丧失，应在5～10s内完成。 　　 （1）方法：抢救者可轻拍或轻摇患者的肩部（图6—1），高声喊叫：“喂，你怎么啦？”；如你认识患者，则最好直接呼喊其姓名。如无反应，也可用刺激的方法如用手指甲掐压患者的人中、合谷穴6s。

11 （2）注意点：患者一旦出现眼球活动或四肢活动及疼痛反应，立即停止掐压穴位。严禁摇动患者头部，以免损伤颈椎。若现场有亲人或旁人提供患者意识丧失的可靠信息，可省略以上步骤。 　　 2、呼救及招人协助 一旦确定患者已昏迷，应立即呼救，招呼最近的响应者。 　　 （1）方法：大声叫“来人啊！救命啊！”（图-2）。

12 （2）注意点：协助者的主要任务是协助现场心肺复苏初级救生；向急诊医疗救护系统求救时，应讲清事故地点、回电号码、患者病情和治疗简况；绝不可离开患者去呼救。 　　 3、将患者放置心肺复苏体位 将患者仰卧于坚实平面如木板上，使头、颈、躯干无扭曲，平卧有利于血液回流，并泵入脑组织，以保证脑组织血供。 　　 （1）方法：翻动患者时务使头、肩、躯干、臀部同时整体转动，防止扭曲。翻动时尤其注意保护颈部，抢救者一手托住其颈部，另一手扶其肩部，使患者平稳地转动为仰卧位（图6－3）。 　　 （2）注意点：抢救者跪于患者肩旁，将患者近侧的手臂直举过头，拉直其双腿或使膝略呈屈曲状。

13 4、抢救者的位置 应跪于患者的肩部水平，这样抢救者不需移动膝部就能实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部。 　　 5、畅通呼吸道 凡意识丧失的患者，即使有微弱的自主呼吸，均可由于舌根回缩或坠落，而不同程度地堵塞呼吸道入口处，使空气难以或无法进入肺部，这时应立即通畅呼吸道。在抽掉患者枕头的同时可采用以下方法。 　　 （1）仰头举颏法（或仰头举颌法）：抢救者一只手的小鱼际肌放置于患者的前额，用力往下压，使其头后仰，另一只手的示指、中指放在下颌骨下方，将颏部向上抬起（图6-4）。这是一种最常用的开放呼吸道徒手操作法。但操作时应注意手指不要压迫颏下软组织，以防呼吸道受压；也不要压迫下额，使口腔闭合；有假牙者不必取出，因举颏可使牙托复位，有利于人工呼吸

14 （2）双手抬颌法：抢救者位于患者头侧，双肘支持在患者仰卧平面上，双手紧推双下颌角，下颌上移，拇指牵引下唇，使口微张（图6-5）。此法适用于颈部有外伤者。因此法易使抢救者操作疲劳，也不易与人工呼吸相配合，故在一般情况下不予应用。

15 （3）仰头抬颈法；抢救者跪于患者头侧，一手置于患者前额使其头后仰，另一手放在颈后，托起颈部（图6-6）。注意不要过度伸展颈椎；有假牙须取出，以防松动的牙托堵塞呼吸道。

16 6、判断呼吸情况 在开放呼吸道以后，抢救者可将自己的耳贴近患者口鼻，或侧头注视胸腹部，从以下3个方面判定呼吸是否存在（图6-7）。①看：患者胸部或上腹部是否有呼吸起伏；②听：患者口鼻有无出气声；③感觉：抢救者面颊部有无气体吹拂感。整个过程要求在3～5s内完成。如断定患者有呼吸，则保持呼吸道通畅，并置患者于昏迷体位；若无呼吸，需保持患者于仰卧位，并进行人工呼吸。

17 7、实施人工呼吸 正常大气中含21%的氧，二氧化碳含量甚微。而正常人呼气中含氧16%，二氧化碳5%；人工呼吸时，呼气的氧含量可增至18%，而二氧化碳含量降至2%。因比，只要急救者能高度通气，则呼气中的氧即足以维持患者生命所需要的氧浓度。可根据患者的具体情况，采用以下不同的人工呼吸方法。

18 （1）口对口人工呼吸：首先要保持患者呼吸道通畅，抢救者用按于患者前额一手的拇指与示指捏紧鼻翼下端，然后抢救者深吸一口气，张开嘴巴，双唇包绕封住患者的嘴外缘，抢救者用力向患者口内吹气。吹气要深而快，每次吹气量约800～1 200ml（成人患者需要量），或每次吹气时观察患者胸部上抬即可；开始应连续两次吹气，以后每隔5s吹1次气，相当于每分钟12～16次；每次吹气后，放开鼻孔待患者呼气，并吸入新鲜空气，准备下一次吹气（图6-8）。吹气时应观察患者胸部有无起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技术良好；无起伏者，口对口吹气无效，可能气道通畅不够、吹气不足或气道有阻塞，应重新开放气道或清除口腔异物。

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20 （1）口对口人工呼吸：首先要保持患者呼吸道通畅，抢救者用按于患者前额一手的拇指与示指捏紧鼻翼下端，然后抢救者深吸一口气，张开嘴巴，双唇包绕封住患者的嘴外缘，抢救者用力向患者口内吹气。吹气要深而快，每次吹气量约800～1 200ml（成人患者需要量），或每次吹气时观察患者胸部上抬即可；开始应连续两次吹气，以后每隔5s吹1次气，相当于每分钟12～16次；每次吹气后，放开鼻孔待患者呼气，并吸入新鲜空气，准备下一次吹气（图6-8）。吹气时应观察患者胸部有无起伏，有起伏者，人工呼吸有效，技术良好；无起伏者，口对口吹气无效，可能气道通畅不够、吹气不足或气道有阻塞，应重新开放气道或清除口腔异物。

21 （2）口对鼻人工呼吸：当患者牙关紧闭、口腔严重损伤或颈部外伤时应用此法。 　　 抢救者一手置于患者前额使其头后仰，另一手提起患者下颌并闭合口腔，深吸气后，用口与患者的鼻腔密封吹气，同时观察患者胸部有无起伏。呼气时应启开患者的口腔或分开双唇，有利于呼出气体。约每5s吹气1次，相当于每分钟12次，最多可达20次。此法产生胃扩张的机会较少，但有鼻出血或鼻阻塞时不能使用。 　　 （3）口对口鼻吹气：适用于婴幼儿。先将婴幼儿头后仰，下颌部轻轻向上抬起，使患儿的、口、鼻孔充分开放。抢救者深吸气后用口包住患儿口鼻，吹气时注意胸部有无抬起。

22 （4）口对气管切开口人工呼吸：患者经喉切除术或气管切开术后，空气不能经鼻或口进入呼吸道，可改用此法。抢救者向患者气管切开口吹气时，须闭合其口、鼻，以免吹入气体泄漏；向切口内吹气时应观察患者是否有胸部抬起；吹气后，应立即放松患者口鼻，以利被动呼气。

23 8、判断有无脉搏 由于颈动脉为中心动脉，在周围动脉搏动消失时仍可触及脉搏，且可在不脱衣服情况下检查，故十分可靠和方便。对婴幼儿或住院患者可检查股动脉。应在5～10s内完成这一检查。 　　 （1）方法：抢救者一手置于患者前额，使其头后仰，保持气道开放；另一手的示指、中指轻置患者喉结处，然后滑向气管旁软组织处（相当于气管和胸锁乳突肌之间）进行触摸颈动脉搏动（图6-9）。

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25 （2）注意点：触摸颈动脉不能用力过大，以免推移颈动脉；不能同时触摸两侧颈动脉，以免造成头部供血中断；不要压迫气管，以免造成呼吸道阻塞；检查不应超过10s；颈部创伤者可触摸肱动脉或股动脉。 　　 9、与急诊医疗救护系统联系 如果已确定病人无呼吸和脉搏，应迅速与急诊医疗系统联系。 　　 电话联系应包括以下几点内容：患者或事故发生的具体地址，要求正确、明了；主要病情或灾情，简要地告知患者的病情或事故现场的灾情，如患者是否昏迷、腹痛、中毒？是交通还是高空坠落事故？多少人遇难？目前经何种处理？病情或伤情是否得到控制？呼救者的姓名和电话号码？以便随时与呼救者联系。

26 如现场只有一个抢救者，则先进行1min的现场心肺复苏后，再联系求救。或当有人时，请别人向急救中心求救。 　　 10、胸外心脏按压 胸外心脏按压时，收缩压可达13。3kPa（100mmHg），平均动脉压为5.3kPa（40mmHg）；颈动脉血流仅为正常的1/4～1/3，这是支持大脑活动的最小循环血量。因此，进行胸外心脏按压时，患者应平卧，最好头低脚高位，背部垫木板，以增加脑的血流供应。

27 （1）方法： 　　 1）定位：抢救者用靠近患者下肢手的示指、中指并拢，指尖沿其肋弓处向上滑动（定位手），中指端置于肋弓与胸骨剑突交界即切迹处，示指在其上方与中指并排（图6-10）。另一只手掌根紧贴于第一只手示指的上方固定不动；再将第一只手（定位手）放开，用其掌根重叠放于已固定手的背上，两手手指交又抬起，脱离胸壁。

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29 2）姿势：抢救者双臂伸直，肘关节固定不动，双肩在患者胸骨正上方，用腰部的力量垂直向下用力按压（图6-11）。
3）频率：80～100次/min。 4）深度：婴儿1～2cm，儿童2～3cm，成人4～5cm。 5）按压与人工呼吸的比值：单人心肺复苏为15：2，即15次按压后予2次人工呼吸；双人复苏为5：1。

30 2）注意点：按压时手指不应压在胸壁上，两手掌应保持交叉放置按压，否则易造成肋骨骨折。按压速度不宜过快或过慢；按压位置应正确，否则易造成剑突、肋骨骨折而致肝破裂、血气胸。按压时施力不垂直，易致压力分解，摇摆按压易造成按压无效或严重并发症。冲击式按压、抬手离胸、猛压等，易引起骨折。按压与放松要有充分时间，即胸外心脏按压时下压与向上放松的时间应相等；儿童只要用一只手掌根按压即可，其频率仅需5：1，按压频率应＞100次/min。婴幼儿的按压采用环抱法，即双拇指重叠下压，其部位在两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。

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32 　 四、单人和双人现场心肺复苏的操作程序 　　 1、单人心肺复苏 在开放气道的情况下，由同一个抢救者顺次轮番完成口对口人工呼吸和胸外心脏按压。先进行2次连续吹气后，抢救者迅速回到患者胸侧，重新确定按压部位，作15次胸外心脏按压，再移至患者头侧，作口对口人工呼吸2次。进行4次循环（1min内）后，再用“看－听－感觉法”确定有无呼吸和脉搏（要求在5s内完成）。若无呼吸和脉搏，再进行4次循环，如此周而复始。如有多人在场，可轮流替换操作（图6-12）。

33 2、双人心肺复苏 由两个抢救者分别进行口对口人工呼吸与胸外心脏按压。其中一人位于患者头侧，另一人位于胸侧。按压频率为80～100次/min，按压与人工呼吸的比值为5：1，即5次胸外心脏按压给以1次人工呼吸。每5s完成一轮动作。位于患者头侧的抢救者承担监测脉搏和呼吸，以确定复苏的效果；位于胸侧的抢救者负责胸外心脏按压（图6-13）。

34 3、单人复苏转变为双人复苏 当现场有第2个抢救者时，可转为双人复苏。第1位抢救者先完成15：2的单人心肺复苏，第2位抢救者即可参与苏复术的操作，当前者胸部按压第4次时，第2位抢救者应作好吹气准备；在第1位抢救者抬手时，第2位抢救者即迅速吹气1次。为使两人配合默契，作胸外心脏按压者应唱数（1-234、2-234、3-234……），以保证人工呼吸的动作务必不与胸部下压动作同步。 　　 4、双人轮换急救位置 双人轮换急救位置时，不应打乱胸外按压与人工呼吸的节律，并应在第5次胸外按压的末尾进行。 　　 原人工呼吸者于吹气完毕即转移至患者胸，等待接替胸部按压者；而原胸部按压者在第5次按压后立即转移至患者的头侧，用不到5s的时间，先检查患者的脉搏、自主呼吸及皮肤、粘膜、甲床色泽等。如无脉搏，立即接替人工呼吸，并嘱另一抢救者继续胸外心脏按压；如有脉搏而无呼吸，继续人工呼吸；脉搏和呼吸已恢复，仍应保持气道通畅，并处理休克，加强观察。

35 五、现场心肺复苏有效和终止的指征 　　 1、心肺复苏有效的指标 经现场心肺复苏后，可根据以下几条指标考虑是否有效。 　　 （1）瞳孔：若瞳孔由大变小，复苏有效；反之，瞳孔由小变大、固定、角膜混浊，说明复苏失败。 　　 （2）面色：由发绀转为红润，复苏有效；变为灰白或陶土色，说明复苏无效。 　　 （3）颈动脉搏动：按压有效时，每次按压可摸到1次搏动；如停止按压，脉搏仍跳动，说明心跳恢复；若停止按压，搏动消失，应继续进行胸外心脏按压。 　　 （4）意识：复苏有效，可见患者有眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，少数患者开始出现手脚活动。 　　 （5）自主呼吸：出现自主呼吸，复苏有效，但呼吸仍微弱者应继续口对口人工呼吸。 　　 2、心肺复苏终止的指标 一旦进行现场心肺复苏，急救人员应负责任，不能无故中途辍止。又因心脏比脑较耐缺氧，故终止心肺复苏应以心血管系统无反应为准。若有条件确定下列指征，且进行了30min以上的心肺复苏，才可考虑终止心肺复苏。 　　 （1）脑死亡：①深度昏迷，对疼痛刺激无任何反应；②自主呼吸持续停止；③瞳孔散大固定；④脑干反射全部或大部分消失，包括头眼反射、瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射消失。 　　 （2）无心跳和脉搏。

36 近年来的新认识 1、CPR的顺序： CPR的目的是使脑得到保护和恢复心脏泵血功能，多年来一直采用ABCD顺序；近期临床研究发现，心搏骤停的患者易发生自发性气喘；

37 气喘可导致气管内压力的较大变化和声门的快速启闭，其张力的变化足以维持呼吸通畅及气体交换，是一种自发性复苏及反应；气喘的发生率达40%－60%，在CPR最初的8min内，胸外按压和自发性气喘所产生的潮气量足以将动脉血气维持在较高的水平。

38 心搏骤停后呼吸停止的原因是呼吸中枢缺血缺氧，而呼吸中枢本身没有器质性病变，及时进行有效胸外按压可使心脏和肺在一定程度上维持其功能，能使呼吸中枢的血供和氧供得以低水平的维持；因此，对此类患者没有必要首先实施AB两个复苏步骤；如果不进行胸外按压，心跳骤停后20－30S呼吸就会停止。

39 其后有氧血液逐渐变为无氧血流，必然增加了电复律的难度。若先实施人工呼吸，即使得到局部血氧增加，由于无血流动力仍不能起到应有的作用，同时代谢产物无从排泄，出现酸中毒，使氧合能力下降。实际操作中，人工呼吸需要熟练的技术，同时还存在心理和卫生方面的犹豫，即使有经验的专业人员也往往不能立即实施，从而浪费许多宝贵的时间。

40 故CA同时进行是最佳选择；胸外按压简单易行，实施方便有效，可极大地赢得时间，为仓促间难以实施的其它措施作为前期准备，提供了时机；对心跳、呼吸停止的抢救，不应再强调ABCD顺序，而应当为CABD；若由窒息引起者可用ACBD顺序甚至CABD顺序。

41 2、心脏按压 传统的胸外心脏按压术因其操作简单易行，无创伤、不受设备、时间、地点和需要征得家属同意等诸多条件的限制，从而较易在临床工作中普及和应用。但此术的供血量只有正常的30－40%；脑供血量只有正常的0－30%；

42 而开胸心脏按压的心脏血流量达50%；脑血流量达60%；心脏排血量达前者的两倍，存活率10－14%；比前者长期活率高28%，故目前开胸按压术又重新得到重视；呼吁要放宽适应证；一般认为常规胸外按压5－15min，最多不超过20min无效时，应尽早改作剖胸心脏按压；

43 据报道接受胸外心脏按压的病人最终仅10%－14%完全康复，Stepheson等报道剖胸者中长期存活率高达28%，为前者的两倍。实验研究也表明，剖胸心脏按时心排血量为胸外心脏按压时的2.6倍，心脏指数大，平均循环时间短；心脑等重要器官灌注良好；因此心肺复苏时应积极正确地推行剖胸心脏按压术；

44 目前认为：应该把剖胸心脏按压作为积极抢救心搏骤停的常规手段；并强调，外伤病人尤其是胸部和心脏创伤引起的心搏骤停应立即开胸。

45 3、有关除颤问题 有关电除颤有如下新的认识：①一般具有除颤条件的单位均可行心电监护，可根据心电图需要进行有目的的除颤，应将盲目除颤的观念抛弃。②对心室颤动(室颤)患者最好采用多导联观测心电图，不能仅凭一导联呈直线而轻易放弃电除颤。

46 ③胸骨并非电的良导体，故除颤电极板不宜放在胸骨上。④两个电极板之间必常保持适当距离，放置于合适部位：一个电极板放在胸骨右缘右锁骨下方，另一电极板置于心尖近腋前线处；或一个电极板置于胸骨右缘第四肋间，另一个置于右肩胛下方；电极板应涂以导电糊或包以生理盐水纱布垫，并紧密贴于皮肤不留空隙，否则会增大经胸电阻抗。

47 ⑤首次电除颤应采用多大电能曾有不少争议；近年有学者建议在窒颤发生时采用叠加放电除颤方法，非同步200J，电极板不离胸壁，连续3次，可增加复苏成功率。如失败，可加大至300－360J迅速行再次电击，而不宜间隔过长，并根据情况适当应用肾上腺素，阿托品等药物；

48 4、给药途径 建立可靠的给药途径是CPR重要措施之一，应按照使药物在最短时间内达到峰值浓度的原则选择最佳给药途径。综合近年来的研究资料，CPR病人给药途径可归纳为：首选中心静脉给药，如有困难宜选肘窝处外周大静脉，给药后应用10ml生理盐水冲洗输液线，并抬高肢体加快药物进入循环。

49 已行气管插管但尚未建立静脉通道时可气管内给药，但应注意：①肾上腺素应以生理盐水稀释成10ml；②加大肾上腺素用量；③通过深达支气管的细导管给药；④注药后至少三次过度换气以利药物扩散。要强调肺病变病人气管内用药的无效性。

50 紧急状态下或小儿静脉穿刺困难，可把骨髓腔作为永不塌陷静脉应用，并由此通道给药和输液，可改善生存率；建议如在穿刺静脉失败或经2min仍未建立静脉通道可用此法代替，不宜用远端静脉给药，尤其是下肢。心内注射只作为最后选择。

51 5、低温及亚低温： 在进行心肺复苏时，低温及亚温可降低组织对氧的消耗，降低颅内压和脑的代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受力，保护细胞器及血脑屏障功能，减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生；低温及亚低温尚通过多种机制保护和改善神经系统功能，减轻脑细胞的损害，从而提搞脑复苏成功率，降低致残率和病死率；目前多主张降温要与复苏同步进行.

52 用药进展 随着心肺复苏理论与实践的不断发展，CPR选用药物亦经历了许多变化；目前有关复苏、药物的研究主要包括： 1、大剂量肾上腺素应用问题

53 就心脏复苏而言，该药被认为是最有效且被广泛使用的首选药物。但对其使用剂量仍有较多争议，推荐的标准剂量为0
就心脏复苏而言，该药被认为是最有效且被广泛使用的首选药物。但对其使用剂量仍有较多争议，推荐的标准剂量为0.02mg/kg；然而近年来发现大剂量肾上腺素(0.10－0.20mg/kg)不但能比标准剂量肾上腺素显著地改善血流动力学，而且能明显地提高心肺复苏成功率；

54 然而Chase等报道大剂量肾上腺素虽可增加心肌灌注压和心肌血流量，却降低心排出量和呼气来二氧化碳浓度，过大剂量肾上腺素(0
然而Chase等报道大剂量肾上腺素虽可增加心肌灌注压和心肌血流量，却降低心排出量和呼气来二氧化碳浓度，过大剂量肾上腺素(0.20mg/kg)尚可导致明显的儿茶酚胺毒副作用:如严重的高血压(舒张压达16.0kpa)心动过速(250次/分)和心肌耗氧量增加等,且不能改善24h生存率及复苏后神经系统病残率，甚至可能增加复苏后病死率，

55 特别是胰岛素治疗的糖尿病患者更不主张应用大剂量肾上腺素；Burchfield等提出改善血流动力学的较合适的肾上腺素剂量为0. 05-0
特别是胰岛素治疗的糖尿病患者更不主张应用大剂量肾上腺素；Burchfield等提出改善血流动力学的较合适的肾上腺素剂量为 mg/kg，小于此剂量则效果不佳，而大于此剂量非但效果不增加，反而出现毒副作用。

56 Burchfield等提出改善血流动力学的较合适的肾上腺素剂量为0. 05-0
Burchfield等提出改善血流动力学的较合适的肾上腺素剂量为 mg/kg，小于此剂量则效果不佳，而大于此剂量非但效果不增加，反而出现毒副作用。

57 2、甲氧胺应用问题 最近国外有实验表明，肾上腺素的β肾上腺能受体能阻止缺氧性肺血管收缩而增加未通气肺泡的血流，因而肾上腺素加重低氧血症和酸中毒。而肾上腺能增效剂—盐酸甲氧胺增加动脉压而不影响肺气体交换，和肾上腺素一样有效，可代替肾上腺素用于心肺复苏。

58 甲氧胺为纯α受体兴奋药，除冠脉外，收缩全身血管，增加平均动脉压，提高冠脉灌注压和心肌血液，促使心脏复苏；另外，也对心肌无兴奋作用，不使心肌耗氧增加，并且通过提高血压，反射性使心律减慢，降低心肌耗氧，有利于心肌的保护和心肌缺氧的改善，从理论及部分临床观察来看，甲氧胺在心脏复苏中应用优于肾上腺素，值得进一步探讨。

59 3、纳洛酮的应用： 在心跳骤停等应缴状态下，心肌缺血时β－内啡呔因应激而释放增加，与心肌受体结合后，或通过中枢起抑制作用，从而影响心肌的电生理活动，进一步加重患者的心肺功能障碍。纳洛酮能作用于其敏感受体，拮抗和完全消除β－内啡呔对心脏的不利作用，而且通过稳定细胞内溶酶体膜，抑制蛋白水解酶，从而保护心肌。

60 阿片受体分布于延髓呼吸中枢，在颈动脉体Ⅰ型细胞有蛋氨酸和亮氨酸脑啡物质，实验表明窒息时释放内源性阿片样呔是原发性呼吸暂停时延髓神经无效放电，造成抑制的原因。

61 因此，纳洛酮的拮抗作用可直接作用于中枢神经，启动神经机械刺激恢复呼吸，且作用迅速，静注数分钟即可出现深大、快速呼吸，明显改善通气换气功能。迅速改善动脉血氧分压，提高血氧饱和度，从而促进中枢神经功能及心肌功能恢复。另外，内源性吗啡样物质能减少脑血流。

62 在缺氧情况下，纳洛酮可提高脑灌注，逆转内源性吗啡样物质的继发性损害，有利于脑复苏。综上所述，纳洛酮在临床实践上对心、肺、脑复苏有明显作用，使用方便，有利于心肺脑复苏的抢救。故强调宜早期大量应用，一般以0.4mg加入10%GS20－40ml静注，每30－40min可重复一次；我国CPR规程建议在静脉通道建立后宜尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减。

63 4、碳酸氢钠 有证据表明酸中毒减弱肾上腺素的血流动力学效应，故设想用碳酸氢钠来对抗酸中毒。但在心搏骤停和心肺复苏时组织缺氧和酸中毒的主要原因是低灌注和二氧化碳蓄积。

64 二氧化碳容易透过细胞膜和血脑屏障，而碳酸氢钠弥散较慢，静脉内应用大剂量碳酸氢盐反而使组织CO2增加，酸中毒加重，而血液碱过剩，使血红蛋白的氧合曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态。

65 故目前主张在心肺复苏中碳酸氢钠用量不宜过大，认为心跳停止时间短者可不用。若临床需要以小剂量为宜，先给5%碳酸氢钠50－60ml，以后由血气分析调整用量，宁酸勿碱。

66 5、呼吸兴奋药 呼吸兴奋药直接或间接兴奋延髓呼吸中枢，用于防止或治疗肺泡低通气的药物；用药后可以提高动脉血中氧分压和降低CO2分压。改善呼吸功能；

67 呼吸衰竭急性恶化时的治疗，主要依靠呼吸机来改善呼吸，改善低通气量，其效果较呼吸兴奋药明显，并安全可靠，但慢性呼吸衰竭的长期治疗，以呼吸机来维持呼吸就不方便，此时应用呼吸兴奋药有一定的价值。呼吸兴奋药主要用于预防氧气疗法由于解除氧制激而发生的呼吸抑制与肺泡低通气现象。

68 因呼吸衰竭时，CO2增多的刺激不再是引起呼吸中枢兴奋的主要因素，呼吸主要依靠缺氧对颈动脉及主动脉的化学感受器刺激来维持。吸氧可以纠正缺氧，取消了缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，结果呼吸受到抑制。应用呼吸兴奋药可使氧疗引起呼吸抑制。由此可见，CPR期呼吸兴奋药无价值。

69 目前存在的问题： 尽管人们在心肺复苏药物应用及给药途径方面的研究取得一定的进展，但大多限于动物试验，效果不太肯定，远期预后和副反应亦不甚清楚，因此，仍需要更进一步的研究。

70 单靠一种药物，就想达到理想的复苏效果是不大可能的；以后应着手联合用药方面的研究，尤其应把重点放在疗效得到公认的肾上腺素上，将其作为基本药物；

71 另外再配伍一到两种其它缩血管药物作为组合，以期能加强协同作用，减少各自的副反应，最终提高复苏的成功率，而抗心律失常药物的临床应用价值也需进行一系列大规模的试验进行验证，着眼点应放在患者预后是否能得到改善，而不仅以降低除颤阈值为评价标准。

72 各种循环支持方法的展望 自提出标准心肺复苏程序后，由于胸泵理论的提出，出现了许多形式的循环支持方法，但大多数因效果不确切而未能获得推广与发展。

73 目前比较具有前景的方法包括： 2、心肺房路即体外循环 3、胸式背心 4、各种腹部加压式(持续、插入式) 5、微创的直接心脏按压
1、主动的加压一减压心肺复苏，此法借助于一种手工器具在胸壁上进行胸外心脏按压。 2、心肺房路即体外循环 3、胸式背心 4、各种腹部加压式(持续、插入式) 5、微创的直接心脏按压

74 心肺复苏的主要目的是保证心脏和大脑有足够的氧气供应和它们的血液循环得到恢复。实践证明，体外按压中冠脉灌注压和大脑灌注压对病人的生存机会有决定性的影响，而心肺复苏就是通过体外按压的力量传送到胸腔和心脏，使心脏被动收缩和胸内压出现变化，从而转化为血液流动的动力和产生较高的器官灌注压。

75 上述几种方法在动物实验中表明能够在复苏期间提高冠脉和脑部灌注压及其血流，但是由于替代复苏法常需额外设备和人员或受训人员，且在心搏骤停开始时使用替代复苏法才能获得最大效果，因此它们常限制在院内使用，难以把这些具有肯定意义的实验研究转化成临床应用(特别是院外环境)。

76 心肺复苏的终止 过去认为复苏的时限为4-6min；近20年来，随着临床医学和复苏学的发展，这一时限已延长几倍；现证实脑细胞可以耐受22min完全性缺血（？），但究竟何时放弃CPR，许多专家持不同意见：有要求8min到2h等。目前尚无定论；

77 推荐以下标准：即凡CPR已历时1h，而心或脑死亡的证据仍持续存在者应予以放弃：①脑死亡：不可逆性昏迷；自主呼吸终止持续15min以上，瞳孔散大固定；脑电图平波，脑血液循环终止；脑CT示弥漫性低密度影脑室脑沟消失；②心脏死亡：持续CPR1h，仍无心电活动出现者。

78 谢谢大家