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中医内科学“九五”教材 头 痛 概述 历史沿革 病因病机 类证鉴别 辨证论治 辨证要点 治疗要点 分型论治 转归、预防与调护.

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1 中医内科学“九五”教材 头 痛 概述 历史沿革 病因病机 类证鉴别 辨证论治 辨证要点 治疗要点 分型论治 转归、预防与调护

2 一、概述: 1.定义:一种头部疼痛的自觉症状。 2.别称:“脑风”、“首风”。 按程度不同分为 浅而近者--头痛 深而远者--头风
中医内科学“九五”教材 一、概述: 1.定义:一种头部疼痛的自觉症状。 2.别称:“脑风”、“首风”。 按程度不同分为 浅而近者--头痛 深而远者--头风 3.临床范围:本篇讨论内科范围内以头痛为主诉的病证。 常见的包括: 颅内病变:颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫等。 颅外病变:神经性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、五官疾病所致头痛、颈源性头痛等。 全身性疾病:急性感染(如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病等)、心血管疾病(如高血压、脑动脉硬化、心衰等)、中毒(如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等)、中暑及其他疾病。 神经官能症:神经衰弱、癔病。

3 中医内科学“九五”教材 二、历史沿革: 1.《内经》: 病名:“首风”-“新沐中风,则为首风”;“首风之状,头面多汗,恶风”。“脑风”-“风气循风府而上,则为脑风”;症状为“项背怯寒,脑户极冷”。 病因:1)外邪:风、寒、湿、热;2)内因:六经皆有头痛,主要与肝肾不足、肝风上扬、气机逆乱、痰火上逆有关。 治则:“夫年长求之于腑,年少则求之于经,年壮则求之于脏” 2.《难经》: “厥头痛”-“乃五脏不平之气上逆(气厥头痛),或浊阴不降(痰厥头痛),阻遏清阳上升而产生的头痛。”(秦伯未) “真头痛”-“天门真痛,上引泥丸,夕发旦死,旦发夕死。脑为髓海,真气之所聚,卒不受邪,受邪则死不可治,与黑锡丹,灸百会,猛进参沉乌附,或可生。”(王肯堂)

4 3.汉•张仲景:分经辨证,并提出具体治法用药:
中医内科学“九五”教材 3.汉•张仲景:分经辨证,并提出具体治法用药: 《伤寒论》:“太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒”;“阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛”;“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”;“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。” 《金匮要略》:“语声啾啾然,细而长者,头中痛”;“(头痛)不恶寒,反恶热,胃实也,调胃承气汤”;“少阳头痛,往来寒热,不可发汗,用柴胡汤调解之”;“厥阴头痛,干呕吐涎沫,用吴茱萸汤”。 4.晋•王叔和《脉经• 头痛》:“足厥阴与少阳气逆,则头目痛,耳聋不聪,颊肿”-认识到肝胆气逆是头痛的重要原因。 5.隋•《诸病源候论》: 描述头风、首风--主要为体虚伤于风邪引起的头痛; 提出治疗方法:“举手左右导引,手掩两耳,治头风”;“端坐伸腰,左右倾头,闭目以鼻内气,除头风。” 6.唐•《外台秘要》:承上启下地提出了治疗体虚风袭、风热及脾虚痰湿头痛的方剂。

5 7.宋•严用和《济生方》提出“偏正头风”:“偏正头风,妇人气盛血虚,产后失血过多,气无所主,皆致头痛。” 8.金•李东垣:
中医内科学“九五”教材 7.宋•严用和《济生方》提出“偏正头风”:“偏正头风,妇人气盛血虚,产后失血过多,气无所主,皆致头痛。” 8.金•李东垣: 明确将头痛分为外感及内伤头痛:“内证头痛有时而作,有时而止;外感头痛,常常有之,直须传入里实方罢。” 根据症状及病因不同分为伤寒、湿热、气虚、血虚、气血俱虚、厥逆头痛等,并补充了太阴头痛及少阴头痛。 开始分经用药:“三阳头痛,羌活、防风、荆芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍药、细辛、葱白连须,分两旋加;若阴证头痛,只用温中药足矣,乃理中姜附之类也。”“大病后气虚头痛,四桂散,另茶一撮煮服。” 9.元•朱丹溪: 补充了痰厥头痛及气滞头痛; 头痛不愈,可加引经药:“头痛需用川芎,如不愈各加引经药,太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阴细辛,厥阴吴茱萸。”

6 “须知新而暴者,但名头痛;深而久者,名为头风。”
中医内科学“九五”教材 10.明•李中梓《医宗必读》: “须知新而暴者,但名头痛;深而久者,名为头风。” 提出“雷头风”一证:“雷头风,头痛而起核块,或头中如雷鸣,震为雷。”此乃湿热酒毒挟痰上冲,治用清震汤合普济消毒饮,以除湿化痰,清热解毒。 11.明•王肯堂《证治准绳》:“医书多分头痛头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也。” 12. 明•徐春甫《古今医统大全》:“头痛自内而致者,气血痰饮,五脏气郁之病,东垣论气虚血虚、痰厥头痛之类是也;自外而致者,风寒暑湿之病,仲景伤寒、东垣六经之类是也。” 13.清•陈士铎提出“非风”之说,主张头痛不可概加风药。 14.清•王清任《医林改错》倡瘀血致病论,用血府逐瘀汤治之。

7 三、病因病机: 寒-寒凝血滞,阻遏脉络 感受外邪-风 热-上扰清空,气血逆乱 外感头痛 湿-蒙蔽清窍,清阳不升 情志不和 肝气不舒 郁而化火
中医内科学“九五”教材 三、病因病机: 寒-寒凝血滞,阻遏脉络 感受外邪-风 热-上扰清空,气血逆乱 外感头痛 湿-蒙蔽清窍,清阳不升 情志不和 肝气不舒 郁而化火 脏 肝 火盛伤阴 内 腑 肾水不足 肝肾阴亏 肝阳上亢 功 肾 禀赋不足 不能上充于脑 脑髓空虚 伤 能 肾精久亏 阴损及阳 肾阳衰微 清阳不升 失 劳倦过度 气血生化之源不足 脑失濡养 头 调 脾 病后体虚 脾胃受伤 饮食不节 痰湿内生 阻遏清阳 痛 跌仆损伤 血行不畅 络脉瘀阻 脑失濡养 久病入络 脑络不通

8 四、类证鉴别: 五、辨证论治: 1.头痛与类中风:头痛同时是否伴见半身不隧或舌强语謇。
2.头痛与真头痛:后者疼痛程度更甚,且持续不减,甚至伴见呕吐如喷、肢厥、抽搐、昏迷等。 五、辨证论治: (一)辨证要点: 1.辨外感与内伤头痛:

9 重坠或胀-痰湿;胀痛并作-肝阳;跳痛掣痛-肝火; 刺痛固定-瘀血;隐痛空痛-虚证 晨起为重-气虚 午后尤甚-阴血亏虚 3.辨头痛部位:
中医内科学“九五”教材 2.辨头痛性质: 重坠或胀-痰湿;胀痛并作-肝阳;跳痛掣痛-肝火; 刺痛固定-瘀血;隐痛空痛-虚证 晨起为重-气虚 午后尤甚-阴血亏虚 3.辨头痛部位: 1)按脏腑辨: 全头作痛-气血亏虚,肝肾阴虚;痛在枕部,连及颈肌-肝阳上亢; 痛在两颞-肝火上炎;偏头痛则痛在一侧,连及同侧眼齿。 2)按经络辨: 太阳-头后,下连于项;阳明-前额及眉棱骨处; 少阳-头之两侧,并连于耳;厥阴-巅顶,或连于目系。 4.辨诱因: 过劳加重-气虚;情绪激动诱发-肝火;天气变化加重-寒湿; 饮酒或暴食而加重-阳亢;失眠而作-肝肾阴虚。

10 1)测血压:血压过高、过低、脉压差过小或血压骤降均可致头痛
中医内科学“九五”教材 5.辅助检查: 1)测血压:血压过高、过低、脉压差过小或血压骤降均可致头痛 2)TCD:排除脑血管痉挛、脑动脉供血不足等脑血管病变; 颈椎摄片:排除颈椎疾病; 脑电图:排除头痛型癫痫; 头颅CT、MRI:排除颅内占位性病变; 腰穿:剧烈头痛,原因不明者,据此以测颅内压,做脑脊液生化及培养以排除蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎。 全身性检查:血常规、血脂、血流变等。

11 1.初病多实,治宜祛邪;久病多虚,治宜补虚为要。 2.兼顾通络:慢性头痛可加虫类通络药 3.药宜轻灵,以达上窍。
中医内科学“九五”教材 (二)治疗原则: 1.初病多实,治宜祛邪;久病多虚,治宜补虚为要。 2.兼顾通络:慢性头痛可加虫类通络药 3.药宜轻灵,以达上窍。 4.分经论治,选用引经药:太阳-羌活、蔓荆子、川芎; 阳明-葛根、白芷、知母;少阳-柴胡、黄芩、川芎; 厥阴-吴萸、藁本;太阴-苍术;少阴-细辛。 (三)分型论治: 1.外感头痛: 风寒头痛:头痛较剧,痛连项背,口不渴,苔薄白,脉浮。 治法:疏风散寒; 方药:川芎茶调散。 加减:寒邪侵犯厥阴经-吴茱萸汤加减; 寒邪客于少阴经脉-麻附细辛汤加减。

12 风热头痛:头痛而胀,或头痛如裂,口渴面赤,便秘溲黄,苔薄黄舌红,脉浮数。
治法:疏风清热; 方药:桑菊饮。 加减:热甚伤津;热结肠腑-黄连上清丸;雷头风-清震汤 风湿头痛:头重如裹,纳呆困重,苔白腻,脉濡。 治法:祛风胜湿; 方药:羌活胜湿汤。 加减:湿浊中阻;小便短少;恶心呕吐;暑湿内侵-黄连香薷饮加减

13 2.内伤头痛 肝阳头痛:胀痛而眩,心烦易怒,胁痛口苦,苔薄黄,脉弦。 治法:平肝潜阳; 方药:天麻钩藤饮; 加减:肝肾阴虚;肝火上炎;肾阴亏虚-杞菊地黄丸。 加减:1)头痛甚者;2)久病气血不足者。 肾虚头痛:空痛眩晕,腰膝酸软,遗精带下,耳鸣少寐,舌红少苔,脉细无力。 治法:补肾养阴; 方药:大补元煎; 加减:平时-杞菊地黄丸;肾阳不足-右归丸;外感寒邪侵犯少阴经脉-麻附细辛汤。

14 血虚头痛:头痛而晕,心悸神疲,面色不华,爪甲失荣,舌淡苔薄白,脉细弱。 治法:养血为主; 方药:加味四物汤。
中医内科学“九五”教材 血虚头痛:头痛而晕,心悸神疲,面色不华,爪甲失荣,舌淡苔薄白,脉细弱。 治法:养血为主; 方药:加味四物汤。 加减:气血两亏;肝血不足;肝阴亏损。 痰浊头痛:头痛昏蒙,头重脘闷,呕恶痰涎,苔白腻,脉滑。 治法:健脾化痰,降逆止痛; 方药:半夏白术天麻汤 加减:痰郁化热

15 七、防护:情志、饮食、寒温调护,并尽早明确病因。
瘀血头痛:刺痛不移,经久不愈,或有头部外伤史,舌紫有瘀斑,苔薄白。 治法:通窍活血化瘀; 方药:通窍活血汤 加减:头痛甚者;久病气血不足者;头晕健忘,不寐多梦者;气虚瘀阻-当归补血汤。 六、演变与预后: 外感头痛预后好,可转为痉证或内伤头痛; 内伤头痛一般病程较长,较难治愈,可演变为中风。 七、防护:情志、饮食、寒温调护,并尽早明确病因。

16 病案分析: 1.某男,55岁,自诉多年来体丰,自感痰湿较盛,数月来头痛,以头顶为显,睡眠不佳时加重,右胁部亦有隐痛,烦燥,睡眠不实,汗多,食纳尚可,口苦口干喜饮,二便正常,脉右沉滑,左弦细数,舌正红,苔薄微黄腻。 例一分析:证属肝热脾湿风动之象,治法宜清肝和脾,兼熄风潜镇为治。处方: 焦栀子3 川芎3 制香附3 神曲3 白芍6 菊花4.5 白蒺藜9 桑叶6 天麻6 钩藤6 石决明(先煎)12 上方加减服半月余,睡眠恢复正常,头痛消失。 (摘自《蒲辅周医案》27-28页)

17 2.某女,35岁,前额隐痛不休2年,服西药“去痛片”稍得缓解,顷刻又作。逐渐蔓延整个头部游走性疼痛。近1月余,头胀隐痛日益加剧,每因疲劳、当风、日晒、情绪急躁等诱发,有时头额汗出,微微恶风,失眠多梦,神疲肢倦,少气懒言,纳减体瘦等。严重影响生活和工作,特来诊治。西医诊断:“神经性头痛”。诊时:舌质淡红,舌苔薄白,脉弦细无力。 例二分析:综合脉证,此“气虚头痛”兼挟外邪也。治宜补中益气,佐以疏解,处方: 黄芪15 柴胡10 党参10 白术10 当归10 陈皮5 升麻10 防风10 白芷10 藁本10 蔓荆子10 甘草3 上方加减服二周后,头痛治愈未发。 (摘自《疑难病证中医治愈》148-149页)


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