妇产科阴道出血与腹痛 天门市第一人民医院妇产科.

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1 妇产科阴道出血与腹痛 天门市第一人民医院妇产科

2 定 义 阴道流血是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖器任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外，均称为阴道流血。 下腹痛是妇产科患者就诊常见症状，多由妇产科疾病所致，来自内生殖器以外的疾病也不少见。

3 妇产科疾病中大多数阴道流血与下腹痛相随相伴

4 阴道出血 按照阴道出血的原因，分7类： 一是由卵巢内分泌功能变化引起的，包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血，以及月经间期卵泡破裂，引起激素的紊乱与波动而出血。无排卵性功血多发生青春期少女和绝经过度期妇女，表现为周期紊乱，经期延长，经量不定。排卵性功血多发生于育龄期妇女，月经前后首日少量阴道出血，常淋漓不尽。排卵期出血发生在2次月经中期，历时3-4天，少于经量，偶伴下腹疼痛和不适。

5 二是病理性妊娠：妊娠早期：流产、异位妊娠；妊娠中期：晚期流产、胎盘早剥；妊娠晚期：胎盘早剥、前置胎盘、早产、胎盘部位的血管出血、妊娠相关疾病滋养细胞肿瘤等。
三是内生殖器炎症：内膜炎、宫颈炎、阴道炎等。

6 四是内生殖器肿瘤：良性，如子宫肌瘤，其他多为恶性如阴道癌、宫颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌，功能性如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤
五是创伤及异物，生殖器外伤、功能节育器等； 六是外源性激素，激素应用不当 七是某些全身性疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、再障以及肝功能损害等

7 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑-垂体-卵巢轴 疾病及药物 应激 功能失调是指神经内分泌系统功能失调。无排卵者占80-90%。主要发生于青春期和绝经前期，青春期者有时有PCOS。有时有闭经。有时合并生活事件。 这里的药物指非激素类药物，如抗精神药物等。

8 妊娠相关的阴道出血 流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段 未包括产科原因引起的出血。

9 炎症相关的阴道出血 阴道炎 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病(PID) 感染性 非感染性：老年性，药物及其他
非感染性包括溃疡、过敏等。 PID可以引起卵巢功能障碍和盆腔淤血。

10 肿瘤相关的阴道出血 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 恶性肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 外阴阴道肿瘤 宫颈肿瘤
子宫肿瘤 附件肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 性索间质肿瘤 其他肿瘤

11 其他因素相关的阴道出血 创伤及异物 外源性激素 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品”
节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。

12 其他因素相关的阴道出血 非生殖系统疾患 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。 凝血障碍性/出血性疾病
内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。 青春期无排卵功血者，如血色素低于10克，有近25-50%的人合并凝血障碍。

13 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？
月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？ 伴随或前驱症状： 带，痛，块 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关 系统症状

14 不同年龄阶段阴道出血的常见原因 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤
青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎 葡萄状肉瘤十分罕见，90%发生于5岁以前。

15 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 合并症 药物及其他治疗或操作 既往史及治疗情况 伦理、心理与策略 出/凝血障碍 内分泌/代谢性疾病 其他
撤退出血的误诊。 未成年问题，婚外性行为问题，犯罪受害人。 陪伴人，父母，其他家属，朋友。 言语举止，信任与负责。 查体，辅助检查。

16 阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点

17 阴道出血的鉴别诊断：月经周期 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml >60ml即可造成铁储备减少
内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小

18 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血
经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病

19 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血
接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 激素相关 创伤后出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关

20 阴道出血的鉴别：妇科查体 出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 伦理、心理与策略

21 阴道出血的鉴别：系统查体 凝血障碍性疾病相关体征 贫血相关体征 内分泌疾患相关体征 精神/心理状况

22 阴道出血的鉴别：选择合适的检查 影像学检查 常规化验 激素化验 肿瘤标记物/宫颈刮片 出血/凝血相关化验 超声检查 其他 血常规
尿常规，大便常规，肝功能 激素化验 肿瘤标记物/宫颈刮片 出血/凝血相关化验

23 阴道出血的鉴别：有创检查 后穹隆/腹腔穿刺 诊断性刮宫 宫颈活检 宫腔镜检查

24 CASE 1 18岁，学生，逛商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血 否认性生活，末次月经一周前，较前次错后5天，量偏少
血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清 腹腔穿刺：抽出不凝血 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm

25 CASE 2 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时 14岁初潮，不规律，前次月经3月前 否认性生活 平素刷牙易出血
血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑

26 CASE 3 45岁，经量增多一年，加重2个月 月经规律，量多，有血块 头晕，乏力，尿频 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动
B超：子宫多发中-低回声，最大5cm 血色素70g/L

27 带 正常白带 少量 透明蛋清样/白色稀糊状 无腥臭味 PH<4.5

28 激素相关特征 随月经周期变化 随妊娠变化 随年龄变化

29 疾病相关特征 性状，量 伴随症状 相关体征 相关病史 血、痛、块 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 皮肤及粘膜体征 其他体征 合并症
治疗情况

30 异常白带的鉴别：病史与体检 白带性状 粘膜形态 伴发症状

31 异常白带的鉴别：症状、性状 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，粘膜红：滴虫性阴道炎
白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原体/支原体感染，慢性炎症

32 异常白带的鉴别：症状、性状 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，肿瘤，节育器 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 间歇性排液：输卵管积水/癌
绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜红：萎缩性阴道炎

33 异常白带的鉴别：相应的辅助检查 阴道滴片 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义
生理盐水 10%KOH 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 线索细胞：>20%有意义 微生物学检查：正常vs异常 血尿常规及血清学检查 影像学检查

34 CASE 4 35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛 一周前患上感，自服抗生素，昨已停药 白带白色豆渣样，粘膜红 10%KOH滴片：见大量菌丝

35 CASE 5 27岁，白带增多，有味，稍痒 白带似稀牛奶状，腥臭 氨试验阳性，线索细胞>20%

36 CASE 6 44岁，白带黄而多，痒，臭 大量黄色白带，有泡沫，臭 生理盐水滴片：可见大量滴虫

37 痛 下腹痛 性交痛 其他

38 下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质 急性vs慢性 内脏痛/躯体痛/牵涉痛 局限/弥漫/转移 严重程度及发作情况 周期性 进行性加重

39 下腹痛的鉴别诊断 伴随症状 血、带、块 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，发热，肛门坠胀等等 既往发作与诊治情况

40 下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查 血、带、块 宫颈举痛/摆痛 腹部体征 后穹隆穿刺 影像学检查 实验室检查 会诊问题

41 下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关 伴发热，有或无寒战：感染所致
流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病 伴发热，有或无寒战：感染所致 伴腰背痛/泌尿系症状 伴阴道分泌物异常 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性 非妇科疾患导致的急性下腹痛

42 下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛 慢性炎症与粘连 子宫内膜异位症 残余卵巢综合症 盆腔静脉淤血综合症 肿瘤 非妇科疾患

43 下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛 经期慢性下腹痛 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 子宫腺肌症
子宫肌瘤 生殖道畸形 炎症与粘连 原发性痛经 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛

44 下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的 巧借查体与辅助检查 被忽略的停经史 私隐的考虑 盲目自信
一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者确为怀孕 巧借查体与辅助检查

45 CASE 7 27岁，痛经 继发性，进行性加重，性交痛，肛坠 子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动
B超：左附件区5cm囊肿，内见细小光点 CA125 47

46 CASE 8 13岁，周期性下腹痛，胀 尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重 阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道口处粘膜发蓝

47 CASE 9 32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血 末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血 阴道较多鲜血，宫口可见组织物

48 CASE 10 26 岁，突发右下腹痛二小时 末次月经为半月前，同以往月经 体检右侧附件区压痛明显，包块触及不满意
B超提示腹腔大量积液，腹穿抽出暗红色不凝血4毫升，血HCG阴性 剖腹探查为卵巢黄体囊肿破裂

49 块 外阴、阴道肿物 子宫、宫颈肿物 附件肿物

50 盆腔包块的鉴别诊断：包块性状 囊性/囊实性/实性 活动度 囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠
囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块 实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤 活动度 良性vs恶性 子宫内膜异位症 炎性包块

51 盆腔包块的鉴别诊断：包块性状 单房，多房 包块位置 附件vs子宫 后穹隆结节 包块大小 生理性vs病理性：5/6cm 生长速度 与月经相关性

52 盆腔包块的鉴别诊断 年龄，婚育史，月经史 伴随症状 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 辅助检查 血、带、痛
其他症状：腹水，血便，发热，等等 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 辅助检查 影像学检查 肿瘤标记物 其他化验

53 盆腔包块的鉴别诊断：附件来源 卵巢囊肿 卵巢恶性/交界性肿瘤 大小，活动度 增长速度，与月经关系 伴随症状 囊实性/实性 年龄
伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状

54 盆腔包块的鉴别诊断：附件来源 子宫内膜异位症 囊性，活动差，触痛结节 散在细小光点 破裂与恶变 炎性包块 囊性/囊实性 炎性假囊

55 盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源 子宫肌瘤，子宫肉瘤 子宫内膜癌 子宫畸形 宫腔积血/积脓

56 CASE 11 52岁，腹胀，纳差，消瘦 绝经2年，无绝经后出血 移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，欠活动
B超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大量腹水 CA

57 CASE 12 42岁，经期延长、经量增多、月经周期缩短一年余 无痛经史 子宫如拳头大小，形态不规则 B超：子宫增大，后壁见6×5cm低回声

58 To be an better recognizer
眼观六路，耳听八方 个体化，整体观

59 谢谢大家