第十五章 出血 第二节 消化道出血 科教部 谭 珊 讲师.

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1 第十五章 出血 第二节 消化道出血 科教部 谭 珊 讲师

2 主要教学内容 概 述 1 临床特点 2 出血征象和生命指征评估 3 诊断与鉴别诊断 4 急诊处理 5

3 概 述 呕 血 便 血 表 现 消化道出血 上消化道出血 (多见) 下消化道出血 部 位

4 概 述 上消化道出血：来自食管、胃、十二指肠的出血和来自胰腺、胆道、胃空肠吻合术后的空肠出血；
下消化道出血：屈氏韧带以下的小肠和大肠疾患引起的肠道出血，包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。 上消化道出血比下消化道出血更为常见。

5 表15-5 上消化道出血病因分类 病变分类 常见病因或诱因 溃疡 消化性溃疡、胃泌素瘤 食管胃静脉曲张 肝硬化（门静脉高压） 急性胃黏膜病变
非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 肿瘤 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 炎症 胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡 损伤 异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 血管异常 胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂 邻近器官或组织疾病 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤 全身性疾病 出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 其他 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病

6 上消化道出血 上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,统称为急性非静脉曲张性上消化出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB） 上消化道的食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）

7 下消化道出血 临床常见的病因是： 大肠癌 肠道息肉 炎症性病变 血管病变 憩室 其中小肠出血比大肠出血少见，诊断较为困难

8 临床特点及诊断 呕血及便血 周围循环衰竭 贫血 临床特征 及诊断 发热 氮质血症 实验室与特殊检查

9 实验室和特殊检查 实验室 放射及内镜 内镜 X线检查 选择性血管造影 放射性核素显像 血常规 血尿素氮 隐血试验 其他

10 内 镜 出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行。 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 。
急诊 内镜 出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行。 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 。 结肠镜

11 其 他 检 查 腹部平片对怀疑有乙状结肠扭转、肠梗阻、肠穿孔有诊断意义。 X 线 检 查 适用于紧急内经检查未能确诊的活动性出血。
选择性血管造影

12 出血征象和生命指征评估 活动性出血的判断 治疗 失血量 评 估 病情和预后评估

13 失血量的评估 大便隐血实验阳性：消化道出血5-10ml/d； 黑便：消化道出血﹥50-100ml； 呕血：胃内积血量﹥250-300ml；
出血停止后黑便可持续数日，不能仅根据黑便判断是否有活动性出血。

14 活动性出血的判断 呕血或黑便次数增多； 经快速补液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
RBC,HB,HCT继续下降；Ret持续增高； 补液量充足有尿的情况下，血尿素持续或再次升高； 胃管抽出较多新鲜血； 内镜检查有活动出血灶

15 急性上消化道出血病情程度分级 分级 年龄(岁) 伴发病 失血量(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/L) 症状 轻度
＜60 无 ＜500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 500～1000 下降 ＞100 70～100 晕厥、口渴、少尿 重度 ＞60 有 ＞1500 收缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷、少尿、意识模糊

16 Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量 评分 1 2 3 年龄(岁) ＜60 60～79 ≥80 休克 无休克* 心动过速△ 低血压▲ 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜检查 无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血 积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危 注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分

17 诊断与鉴别诊断 呕血与咯血的鉴别 出血病因和 部位的诊断 假性呕血 假性黑便

18 出血病因和部位的诊断 1.上下消化道出血的区分： ①呕血合并黑便 ②胃管抽吸无血 ③怀疑小肠、右侧结肠出血表现为黑便 2.病因诊断：

19 急 诊 处 理 急 诊处 理 处理原则 一般处置 出血征象监测 治疗要点 消化性溃疡出血等救治要点 食管胃静脉曲张出血救治要点
下消化道出血救治要点

20 处 理 原 则 监测、评估 治 疗 1 1.出血征象和生命 体征 2.评估出血量、活动性出血 3.病情程度和预后 2 1.积极补充血容量
治 疗 1 1.出血征象和生命 体征 2.评估出血量、活动性出血 3.病情程度和预后 2 1.积极补充血容量 2.及时止血、预防 并发症 3 治疗针对病因， 防止再出血

21 一 般 处 置 1 卧床，活动性出血期间暂禁食 2 保持呼吸道通畅、吸氧 3 立即建立静脉输液通道 4 查血型交叉试验和备血
有意识障碍和排尿困难者需留置尿管 5

22 治 疗 要 点 防治 并发症 控制活动 性出血 补充血容量

23 补充血容量 输血指征： ①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压下降＞30mmHg； ②血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜ 30%；
③心率增快＞120/min。 对于EGVB，收缩压＜80mmHg,血红蛋白＜50g/L，且不宜将血红蛋白纠正到90g/L以上，以防再次出血。

24 消化性溃疡出血等救治要点 抗幽门螺杆菌治疗 手术治疗 血管造影介入治疗 止血药物应用 内镜下止血

25 食管胃静脉曲张出血救治要点 止血药物应用 内镜治疗 气囊填塞止血 救 治要 点 放射介入治疗 外科手术 预防肝性脑病 预防再出血

26 下消化道出血救治要点 止血药物 内镜 外科治疗 血管造影介入

27 谢 谢

28 试 题 1、消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是【A】 A、定有呕血 B、定有黑便 C、呕血常为咖啡色 D、出血后疼痛减轻
E、出血后可有发热及氮质血症

29 试 题 2、消化性大出血是指几小时内出血量多于【C】 　　A、500ml 　　B、750ml 　　C、1000ml 　　D、1250ml 　　E、1500ml

30 试 题 3、上消化道出血最常见的病因是【A】 A、消化性溃疡 B、胆道疾病 C、急性糜烂性胃炎 D、贲门粘膜撕裂症
　　E、肝硬化食管静脉曲张破裂

31 试 题 4、男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3～5次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止【C】
　A、血压、脉搏输血后恢复正常又恶化 　B、红细胞计数、血红蛋白继续下降 　C、由鲜红色血便变成黑便 　D、血尿素氮持续升高 　E、中心静脉压不稳定

32 试 题 5、男性，30岁，3年来间断性上腹痛，多在春秋发作。近10天又有上腹痛，晨呕血400ml，排柏油便4次，自觉头晕、心悸。BP98/68mmHg，心率108次/分，肝脾未触及。HBsAg（+），可能的诊断为：【B】 　　A、肝硬化食管静脉曲张破裂出血 　　B、消化性溃疡出血 　　C、急性胃粘膜损伤 　　D、食道贲门粘膜撕裂症 　　E、胃癌出血

33 试 题 6、男性，28岁，2天来排柏油样便8次，今晨昏倒送医院。以往无上腹痛及肝病史，近期无服药史。查：BP60/40mmHg，脉搏130次/分，首选的措施是【B】 　　A、口服抑酸药 　　B、补充血容量 　　C、冰盐水洗胃 　　D、口服去甲肾上腺素 　　E、内镜下出血