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心肌死病人的护理 教学目的 教 学 内 容 概述 掌握心肌梗死的临床表现 病因及发病机制 病理 识别心肌梗死与心绞痛的临床表现 临床表现
辅助检查 说出心肌梗死的护理诊断 诊断与治疗要点 简述心肌梗死的护理措施 护理诊断护理措施 保健指导
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[概 述] 定义 分类 透壁性 按病变分布范围分 心内膜下心肌梗死 急性 按病变发展过程 陈旧性
![[概 述] 定义 分类 透壁性 按病变分布范围分 心内膜下心肌梗死 急性 按病变发展过程 陈旧性](http://slidesplayer.com/slide/11457756/61/images/2/%5B%E6%A6%82+%E8%BF%B0%5D+%E5%AE%9A%E4%B9%89+%E5%88%86%E7%B1%BB+%E9%80%8F%E5%A3%81%E6%80%A7+%E6%8C%89%E7%97%85%E5%8F%98%E5%88%86%E5%B8%83%E8%8C%83%E5%9B%B4%E5%88%86+%E5%BF%83%E5%86%85%E8%86%9C%E4%B8%8B%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB+%E6%80%A5%E6%80%A7+%E6%8C%89%E7%97%85%E5%8F%98%E5%8F%91%E5%B1%95%E8%BF%87%E7%A8%8B+%E9%99%88%E6%97%A7%E6%80%A7.jpg "[概 述] 定义 分类 透壁性 按病变分布范围分 心内膜下心肌梗死 急性 按病变发展过程 陈旧性")
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[病因及发病机制] 病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄 管腔内血栓形成 左心室负荷明显加重
心排血量急剧降低：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常 诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨6时至12时或用力大便时发生
![[病因及发病机制] 病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄 管腔内血栓形成 左心室负荷明显加重](http://slidesplayer.com/slide/11457756/61/images/3/%5B%E7%97%85%E5%9B%A0%E5%8F%8A%E5%8F%91%E7%97%85%E6%9C%BA%E5%88%B6%5D+%E7%97%85%E5%9B%A0%E6%98%AF%E5%86%A0%E8%84%89%E7%B2%A5%E6%A0%B7%E7%A1%AC%E5%8C%96%EF%BC%8C%E7%AE%A1%E8%85%94%E4%B8%A5%E9%87%8D%E7%8B%AD%E7%AA%84+%E7%AE%A1%E8%85%94%E5%86%85%E8%A1%80%E6%A0%93%E5%BD%A2%E6%88%90+%E5%B7%A6%E5%BF%83%E5%AE%A4%E8%B4%9F%E8%8D%B7%E6%98%8E%E6%98%BE%E5%8A%A0%E9%87%8D.jpg "心排血量急剧降低：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常. 诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨6时至12时或用力大便时发生.")
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[病 理] 1.冠脉病变与梗死部位 左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死
右冠脉闭塞：隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累 回旋支闭塞：左高侧壁、左室隔面、左房梗死、可及房室结 左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死 2.大体标本与心肌病变： 透壁性、心内膜下、大片、灶性梗死 心肌病变：缺血20-30分，心肌细胞开始坏死，6小时，肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕
![[病 理] 1.冠脉病变与梗死部位 左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、 前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死](http://slidesplayer.com/slide/11457756/61/images/4/%5B%E7%97%85+%E7%90%86%5D+1.%E5%86%A0%E8%84%89%E7%97%85%E5%8F%98%E4%B8%8E%E6%A2%97%E6%AD%BB%E9%83%A8%E4%BD%8D+%E5%B7%A6%E5%86%A0%E8%84%89%E5%89%8D%E9%99%8D%E6%94%AF%E9%97%AD%E5%A1%9E%EF%BC%9A%E5%B7%A6%E5%AE%A4%E5%89%8D%E5%A3%81%E3%80%81%E5%BF%83%E5%B0%96%E9%83%A8%E3%80%81%E4%B8%8B%E4%BE%A7%E5%A3%81%E3%80%81+%E5%89%8D%E9%97%B4%E9%9A%94%E5%92%8C%E4%BA%8C%E5%B0%96%E7%93%A3%E5%89%8D%E4%B9%B3%E5%A4%B4%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB.jpg "右冠脉闭塞：隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累. 回旋支闭塞：左高侧壁、左室隔面、左房梗死、可及房室结. 左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死. 2.大体标本与心肌病变： 透壁性、心内膜下、大片、灶性梗死. 心肌病变：缺血20-30分，心肌细胞开始坏死，6小时，肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕.")
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[临床表现 ] 先兆:约50-81.2%病人有先兆 症状： （1）疼痛 （2）全身症状 （3）胃肠道症状
（4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常；室颤的先兆有…。下壁心梗—
![[临床表现 ] 先兆:约 %病人有先兆 症状： （1）疼痛 （2）全身症状 （3）胃肠道症状](http://slidesplayer.com/slide/11457756/61/images/5/%5B%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0+%5D+%E5%85%88%E5%85%86%3A%E7%BA%A6+%25%E7%97%85%E4%BA%BA%E6%9C%89%E5%85%88%E5%85%86+%E7%97%87%E7%8A%B6%EF%BC%9A+%EF%BC%881%EF%BC%89%E7%96%BC%E7%97%9B+%EF%BC%882%EF%BC%89%E5%85%A8%E8%BA%AB%E7%97%87%E7%8A%B6+%EF%BC%883%EF%BC%89%E8%83%83%E8%82%A0%E9%81%93%E7%97%87%E7%8A%B6.jpg "（4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常；室颤的先兆有…。下壁心梗—")
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（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内 （6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内 体征 （1）心脏体征 （2）血压 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭 的体征 并发症
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辅助检查 特征性改变 心电图 心电图动态演变 梗死定位
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ECG
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ECG
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实验室检查 血液检查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑ 血心肌坏死标记物增高： ①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5-
②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、 cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常—诊断心梗敏感指标
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③心肌酶CPK-MB↑：病后4h内↑，16-24h
达高峰，3-4d恢复正常—增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPK﹑AST（GOT）﹑LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 放射性核素检查 超声心动图
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[诊断要点] 临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现 诊断一般不难
![[诊断要点] 临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现 诊断一般不难](http://slidesplayer.com/slide/11457756/61/images/12/%5B%E8%AF%8A%E6%96%AD%E8%A6%81%E7%82%B9%5D+%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0+%E7%89%B9%E5%BE%81%E6%80%A7%E7%9A%84%E5%BF%83%E7%94%B5%E5%9B%BE%E6%94%B9%E5%8F%98+%E5%AE%9E%E9%AA%8C%E5%AE%A4%E6%A3%80%E6%9F%A5%E7%9A%84%E5%8F%91%E7%8E%B0+%E8%AF%8A%E6%96%AD%E4%B8%80%E8%88%AC%E4%B8%8D%E9%9A%BE.jpg "[诊断要点] 临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现 诊断一般不难")
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鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在较低位置 或上腹部
鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，1—5分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克
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心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表 I．发热 无 常有 2．血白细咆增加 无 常有 3．血沉增快 无 常有 4．血清心肌酶增高 无 有
鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表 I．发热 无 常有 2．血白细咆增加 无 常有 3．血沉增快 无 常有 4．血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时ST段 有特征性和 变 和T波变化 动态性变化
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[治疗要点] 1 ．一般治疗 （1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸
压和静脉压 2 ．解除疼痛:吗啡或度冷丁 硝酸甘油应用
![[治疗要点] 1 ．一般治疗 （1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸](http://slidesplayer.com/slide/11457756/61/images/15/%5B%E6%B2%BB%E7%96%97%E8%A6%81%E7%82%B9%5D+1+%EF%BC%8E%E4%B8%80%E8%88%AC%E6%B2%BB%E7%96%97+%EF%BC%881%EF%BC%89%E4%BC%91%E6%81%AF+%EF%BC%882%EF%BC%89%E5%90%B8%E6%B0%A7+%E9%97%B4%E6%96%AD%E6%88%96%E6%8C%81%E7%BB%AD%E5%90%B8%E6%B0%A72-3d+%EF%BC%883%EF%BC%89%E7%9B%91%E6%B5%8B%EF%BC%9A%E7%9B%91%E6%8A%A4%E5%AE%A4%EF%BC%9A%E5%BF%83%E7%94%B5%E5%9B%BE%E3%80%81%E8%A1%80%E5%8E%8B%E3%80%81%E5%91%BC%E5%90%B8.jpg "压和静脉压. 2 ．解除疼痛:吗啡或度冷丁. 硝酸甘油应用.")
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3．再灌注心肌 （1）溶栓疗法 溶栓的时间 常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) （2）介入治疗(PCI)： 直接PTCA 支架置入术
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二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动 治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命
4．消除心律失常：室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动 脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入 治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命 6．治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率 24h内尽量避免使用洋地黄制剂
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7．其他： （1）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积 扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或 其后应用阿斯匹林 （2）β受体阻滞剂﹑钙通道阻滞剂—早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、 （3）极化液疗法+…
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常用护理诊断 1．疼痛 与心肌缺血坏死有关 2．活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3．有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。
1．疼痛 与心肌缺血坏死有关 2．活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3．有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。 4．潜在并发症 心律失常。 5．潜在并发症 心力衰竭。
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护理措施 1．疼痛 (1)休息 —痛时绝对卧床，环境安静，限制 探视 (2)给氧 间断或持续吸氧
(2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。
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(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压 (5)溶栓治疗的护理— 迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶 栓治疗 询问近期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 和血型，配血备用； 准确、迅速地配制并输注溶栓药物
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用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 溶栓后判断溶栓是否成功指标： ①胸痛2h内基本消失；②抬高的ST段于2h 内回降>50％；③2h内出现再灌注性心律失 常；④血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。
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2．活动无耐力 (1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次／分，无严重心律失常、心衰和休克 (2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器
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第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、 过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、 做医疗体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术
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(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监 护以不引起任何不适为度 心率增加10-20次／分钟为正常反应，心 率增加小于10次／分可加大运动量，进入高 一阶段的训练。若心率增加超过20次／分， 收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心 电图ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回 到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活 动。
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3.有便秘的危险 (1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便 (2)心理疏导
(3)指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使用开塞露
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4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严
4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等 警惕室颤或心脏停搏的发生 监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。
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5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难… 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素
5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难… 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理
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保健指导 除“心绞痛”病人的保健措施外 1．调整生活方式 –注意饮食、戒烟酒、保持乐观、 平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定
期复查等 2．告诉家属-家人要积极配合与支持，给病人创造 一个良好的身心休养环境 3．建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经2—4个月锻炼后，酌情恢复部 分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4．指导病人遵医嘱服用β受体阻滞剂、血管扩张剂、 钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。
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复习思考题 1.什么是心肌梗死? 2.简述心肌梗死临床表现 3.心肌梗死的病人需做那些辅助检查? 4.说出心肌梗死的并发症
5.简述心肌梗死的护理诊断及其相关因素 6.叙述急性心肌梗死护理措施
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