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病例随访 福建医科大学附属第一医院 影像科 王虎
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例一 女，21岁，体检发现颈部肿块1年
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平扫呈软组织密度 CT：35－40Hu
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中度均匀强化
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定位、定性？ 诊断思路、依据？
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肿瘤在鼻咽部发生后侵犯： 动脉鞘区 筛窦、眼眶及球后 枕骨斜坡 后颅窝 软硬腭、悬雍垂、扁桃体 向上方 蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦 向后外方
向前正侧 后鼻孔、鼻中隔以及翼突 向前上方 筛窦、眼眶及球后 肿块 向外侧 茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等 向后上方 枕骨斜坡 后颅窝 向下 软硬腭、悬雍垂、扁桃体
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鼻咽癌的病理学及临床概要 肿瘤 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣
侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 破裂孔或蝶骨 海绵窦、视神经孔、眶上裂区 II III IV V VI 即视力下降、眼球运动障碍、头痛、面部麻木、突眼 颈静脉孔区及舌下神经孔区骨质 IX X XI 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 破裂孔或蝶骨 海绵窦、视神经孔、眶上裂区 II III IV V VI 即视力下降、眼球运动障碍、头痛、面部麻木、突眼 颈静脉孔区及舌下神经孔区骨质 IX X XI 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 破裂孔或蝶骨 海绵窦、视神经孔、眶上裂区 II III IV V VI 即视力下降、眼球运动障碍、头痛、面部麻木、突眼 颈静脉孔区及舌下神经孔区骨质 IX X XI 侵犯鼻咽侧壁 咽鼓管口阻塞 渗出性中耳炎 听力 耳鸣 破裂孔或蝶骨 海绵窦、视神经孔、眶上裂区 II III IV V VI 即视力下降、眼球运动障碍、头痛、面部麻木、突眼 颈静脉孔区及舌下神经孔区骨质 IX X XI
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鼻咽癌的CT表现
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1、肿瘤的密度： 为软组织密度肿块，CT值约为35~45Hu，密度均匀，肿瘤坏死可出现密度不均。对比增强后肿瘤呈均匀性轻度到中度强化。
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2、鼻咽部软组织肿胀： 表现鼻咽后壁、顶壁、侧壁、咽隐窝、咽鼓管、软组织肿胀增厚。
2、鼻咽部软组织肿胀： 表现鼻咽后壁、顶壁、侧壁、咽隐窝、咽鼓管、软组织肿胀增厚。
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3、 侵犯周围组织： 突入鼻咽腔软组织肿块延伸至后鼻孔、鼻腔
3、 侵犯周围组织： 突入鼻咽腔软组织肿块延伸至后鼻孔、鼻腔
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3、侵犯周围组织： 咽旁间隙、翼突内、外肌、颞下窝、颈动脉鞘区、咽后淋巴结。通过卵圆孔、破裂孔进入颅内。
3、侵犯周围组织： 咽旁间隙、翼突内、外肌、颞下窝、颈动脉鞘区、咽后淋巴结。通过卵圆孔、破裂孔进入颅内。
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4、NPC颈部淋巴结转移：是NPC最常见的转移
咽旁及颈部淋巴结转移
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5、颅底骨质增生及破坏
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颅底骨质破坏及海绵窦侵犯
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6、NPC淋巴结转移 发病率约60.3~86.1%，可单侧或双侧， 淋巴结常超过1cm以上 CT表现为等密度，中心坏死为低密度。 对比增强可见肿大淋巴结轻度增强或边缘增强。 多发淋巴结肿大，常表现互相融合，并出现坏死。
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小结 咽隐窝变浅、消失 鼻咽侧壁增厚 鼻咽腔内软组织肿块 颅底骨质破坏 颅内侵犯：海绵不窦、颞叶、桥小脑角 增强：轻－中度
淋巴结转移：早期，咽后组淋巴结外组是首站 继发：中耳炎、副鼻窦炎
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例二 女 60 反复鼻塞、脓涕4月
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平扫CT48-50Hu 大小1.4cm*2.3cm
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CT值26Hu 增强CT53-68Hu
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增强CT值74－85Hu
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实质期CT值62Hu
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定位、定性？ 诊断思路、依据？
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1、定 义 鼻咽部NHL是指原发于咽淋巴组织（包括腭扁桃体，咽扁桃体，咽鼓管扁桃体和舌扁桃体等组成的非上皮源性恶性肿瘤，多呈中度恶性。
1、定 义 鼻咽部NHL是指原发于咽淋巴组织（包括腭扁桃体，咽扁桃体，咽鼓管扁桃体和舌扁桃体等组成的非上皮源性恶性肿瘤，多呈中度恶性。 分三型：B细胞（多见）、T细胞、NK细胞
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正常鼻咽部顶后壁淋巴组织丰富，鼻咽部恶性淋巴瘤病理类型为非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma，NHL），约占整个头颈恶性肿瘤的3%。好发40-50岁男性。
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3、病 理 淋巴瘤细胞大小形态相对一致，以圆形细胞为主，核分裂多见。细胞呈散在分布，与未分化癌呈巢状分布不同。组织中坏死明显。肿瘤实质丰富而间质少、嗜银纤维呈网状分布。
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4、临床表现 鼻塞、流涕、吞咽困难、头痛、嗅觉障碍等，如果侵及其它器官则引起听力障碍，视力障碍。 可伴颈部淋巴结肿大，甚至以此为首发症状。
临床晚期可有鼻中隔穿孔。 多伴有后纵隔和腹腔广泛淋巴结肿大。
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5、淋巴瘤CT诊断 CT检查对判断鼻咽部淋巴瘤的大小、形态、性质、周围组织关系以及颈部淋巴结的显示非常有价值，可以明确观察肿瘤对颅底及相邻骨质有无破坏，对鉴别诊断有着重要意义。
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（1）鼻咽后壁及两侧壁不规则软组织肿块。密度多较均匀。其内可出现坏死，坏死区无强化或灶周环形强化。增强扫描肿块常轻度强化，液化坏死少见。
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（2）颈部淋巴结肿大常见。肿大淋巴结多边缘规则，内部密度均匀，增强扫描淋巴结多无明显强化。
（3）对邻近组织侵犯少。增强扫描肿块与咽后壁头长肌等分界清楚，多无颅底及相邻骨质破坏。鼻咽部肿块虽较明显，但咽旁间隙较清晰，或只有受压改变。
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例1女71岁 颈部多发肿大淋巴结
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增强扫描
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例2 男 30岁 鼻塞、流涕一年余
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增强
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小 结 总之，鼻咽腔弥漫分布的均匀密度肿块影和周围深层组织侵犯少，颅底骨质侵犯少，淋巴结受累的部位和特点均是鼻咽部淋巴瘤影像诊断的主要特点，治疗前准确鉴别诊断对临床治疗有重要价值。 但是单凭影像学检查有时很难与鼻咽癌区分，最后需组织病理学检查来定性。
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鼻咽部淋巴瘤 对邻近的深层组织及颅底骨质侵犯少，鼻咽腔内肿块明显，但咽旁间隙较清楚，或只有受压改变。 可多中心病变 鼻咽癌 早期即向周围深层结构及颅底侵犯，咽旁间隙脂肪间隙模糊，甚至全由肿瘤占据。 多处侵犯，但肿块一般与肿瘤中心相连。
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例三 男 56岁 诱因出现双眼视力渐进性下降，左侧为著，伴左眼眶周皮肤紧绷感。
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平扫CT33-41Hu
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增强CT43-58Hu
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定位、定性？ 诊断思路、依据？
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咽部脊索瘤 （pharyngeal chordoma）
自源于胚胎脊索残余，是咽部一种少见的低度恶性肿瘤。 中年男性多发。 常见于鼻咽顶部（蝶骨和枕骨斜坡），向上可涉及鞍区和鞍旁，向后侵及脑干。 肿瘤生长缓慢，但可侵犯骨质。脊索瘤易局部复发，远处转移少见。
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1、病 理 肿瘤由典型的空泡细胞及粘液基质组成。细胞呈不规则条束状、团块状或假腺泡状生长，可形成有大空泡的合体细胞。 2、临床表现 头痛、进行性鼻塞、耳鸣、听力减退，有时可有鼻血。
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3、CT表现 平扫 中后颅底中线、鞍底、斜坡、岩尖有大片骨质破坏，伴有不均密度软组织肿块，软组织肿块内散在钙化区。肿块边界模糊。
增强 瘤体呈缓慢持续性的轻中度强化。肿瘤较大时可见相应的脑组织、脑池和脑室系统受压的表现。
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女 48岁 鼻咽部脊索瘤
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男 67岁 鼻口咽脊索瘤
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男性，33岁。鼻咽左侧壁软组织肿块。 T1WI（A）肿块呈均匀等信号，T2WI（B）呈稍高信号； 增强扫描（C）肿块中度均匀强化。 左侧咽隐窝及咽骨管咽口消失，左侧腭帆张肌及腭帆提肌受压向外侧推移，左头长肌受累；左侧乳突小房信号增高。
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咽部椎前间隙脊索瘤 图A 图B 图A肿块呈囊实性（星号），将咽后壁（白↓）和咽后脂肪（白↘）推向前方。黑↑示椎前肌。图B 肿块偏右（星号），将咽后脂肪（白↘ ↙）推向前方，将右侧椎前肌推向外（细→），粗黑←示左侧椎前肌。
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早期：咽隐窝变浅、闭塞，中晚期：软组织密度肿块 鼻咽部软组织弥漫性增厚，范围较广，坏死少见 分叶状混杂密度肿块，内可见钙化
鼻咽癌 淋巴瘤 脊索瘤 好发年龄 中年男性 50以岁以上 20-40岁 好发部位 鼻咽顶部，侧壁和咽隐窝 鼻咽顶部、可侵犯咽隐窝、鼻腔和口咽部 枕骨斜坡，沿中轴线向前后发展 周围结构 颅底骨质侵袭性破坏 颅底骨很少破坏 局部骨质破坏，可形成骨外肿块 颈部淋巴结 淋巴结肿大，中央常坏死 颈部淋巴结肿大，中央很少坏死 一般无肿大 CT表现 早期：咽隐窝变浅、闭塞，中晚期：软组织密度肿块 鼻咽部软组织弥漫性增厚，范围较广，坏死少见 分叶状混杂密度肿块，内可见钙化 强化特点 轻到中度强化 轻度到中度强化 中度或明显强化
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