心 电 图 检 查.

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1 心 电 图 检 查

2 第一节 临床心电学的基本知识 一、心电图产生的原理 二、心脏的特殊传导系统 三、心电图的导联体系

3 一、心电图产生原理 单个心肌细胞的除极和复极过程 以及所产生的电偶变化

4 单个心肌细胞探查电极方位 与除极、复极波形方向的关系
图中箭头示除极与复极的方向

5 探查电极方位与心肌除极波形方向的关系

6 正常人体的心电图，记录的心室复极波方 向常与除极波的主波方向一致，与单个心肌细 胞不同。是因为心室除极方向从心内膜到心外 膜，而复极则从心外膜开始向心内膜进行，其 机制不明。可能是心包脏层下心肌的温度较心 内膜下高，以及心肌收缩时心包脏层下心肌承 受的压力较低等因素有关。

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8 二、心脏的特殊传导系统

9 心脏除极、复极与心电图各波段的关系示意图

10 正常心室肌除极顺序

11 QRS波群命名示意图

12 三、心电图的导联体系 采用国际通用常规12导联体系。 （一）肢体导联： 1.双极肢体导联（标准导联）Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ。

13 2.加压单极肢体导联 aVR，aVL，aVF （二）胸导联： V1，V2，V3，V4，V5，V6。

14 胸导联探查电极的位置

15 第二节 心电图的测量与正常数据 一、心电图的测量 ● 心率的测量 ● 各波段振幅测量 ● 各波段时间测量 ● 平均额面心电轴(mean QRS axis) ● 心电位的转位(rotation)

16 心电图记录纸 被横线和纵线划分为 1 mm2的小方格，横 线代表时间，每毫米横向间距相当于0.04s—— 走纸速度25mm/s。纵线代表电压，每毫米纵向 振幅相当于0.1mV——定标电压1mV。 （一）心率的测量 60／R－R(或 P－P)秒数＝心率 次/分

17 （二）各波段振幅测量 （三）各波段时间测量

18 （四）平均额面心电轴 正常心电轴及其偏移

19 心电軸的检测方法： 1．目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联中QRS波群 的主波方向 Ⅰ↑，Ⅲ↑ （双峰并立） 不偏 Ⅰ↓，Ⅲ↑ （针锋相对） 右偏 Ⅰ↑，Ⅲ↓ （背道而驰） 左偏 2．坐标法：根据Ⅰ、Ⅲ导联中QRS波群 振幅的代数和作图。

20 平均心电轴目测法示意图 图中箭头示QRS主波方向

21 （五）心脏循长轴转位（钟向转位） 顺钟向转位：V5、V6 呈RS——常提示右心室肥大。 逆钟向转位：V1、V2 呈RS——常提示左心室肥大。

22 二、心电图各波的组成、波形特点与正常值 1．P 波：反映左右两侧心房除极的电位变化。 （1）形态：钝圆形，可有轻度切迹。 （2）方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6　导联均向 上、 aVR导联向下，其余可呈双向，倒置或低平。 （3）振幅：肢导联≤0.25mV，胸导联≤0.2mV。 （4）时间：≤0.12s

23 2．P-R间期： 从 P波的起点至QRS波群 的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的 时间。 P-R间期正常成人≥ 0.12～0.20s。 儿童及成人心动过速情况下， P-R间期可 相应缩短；老年人及心动过缓情况下， P-R间 期可略延长，但应＜0.21s。

24 QRS波群 V5、V6 导联的QRS波：qR、qRs、Rs、R 。 (1) 时限：0.06～0.10s， ≤0.11s。
(2) 波形： I、II、III的主波方向一般都向上， aVR主波方向向下。 在V1～V6中，rS→RS→Rs。 V1、V2 导联的QRS波：rS，一般无q波； V5、V6 导联的QRS波：qR、qRs、Rs、R 。

25 肢体导联： RaVR＜0.5mV， RaVL＜1.2mV， RaVF＜2.0mV。
(3)电压 胸导联：Rv1<1.0mV ， Rv5≤2.5mV； Rv1+Sv5<1.05mV， Rv5+Sv1<4.0mV(3.5mV)； V1 R/S<1， V5 R/S>1。 肢体导联： RaVR＜0.5mV， RaVL＜1.2mV， RaVF＜2.0mV。

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27 QRS波群的振幅： 肢体导联QRS振幅应 ＞0.5mV，胸导联QRS振幅应＞0.8mV；低于 此值称为低电压。 （4） R峰时间 (R peak time) : 又称室壁激动时间，指QRS 起点至R波顶端垂直线的间 距。成人R峰时间在 V1、V2应＜0.04s，在V5、 V6 应＜0.05s。

28 Q波 振幅 <同导联1/4R波，时限 <0.04s。
V1~V2中不应有q波，但偶可呈QS型。 J点 指QRS波群的终末与ST段起始的交 接点，大多位于等电位线。

29 5．T波： 代表心室快速复极时的电位 变化。 （1）形态：为较圆钝且占时较长的一个 波，左右两肢不对称。 （2）方向：大多与QRS主波的方向一致。

30 4．ST段： 自QRS波群的终点至T波起点 间的线段，代表缓慢复极的过程。多为一等电 位线，有时可有轻微偏移。 ST段下移 在任一导联不应>0.05mV。 ST段上抬 在V1～V2不超过0.3mV ，V3 不超过0.5mV，V4～V6不超过0.1mV。

31 6．Q-T间期：从 QRS波群的起点至T波 终点， 代表心室肌除极和复极全过程所需时 间。Q-T间期长短常与心率有关，正常范围为 0.32～0.44s 。 7．U 波： T波后 0.02～0.04s 出现的振幅 很低小的波， 方向大致与T波一致，U 波明显 增高常见于低血钾。

32 第三节　心房、心室肥大 一、心房肥大 (一)右房肥大： 1．P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在Ⅱ、 Ⅲ、aVF 导联表现最为突出 ——“肺型P波”。 V1 P波直立时，振幅≥0.15mV。 　　 2．总时间不延长，即P波宽度不增加。 　　 常见原因：慢性肺心病，某些先天性心脏病 。

33 右心房肥大示意图

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35 右房肥大

36 右房肥大

37 (二) 左房肥大 P波增宽≥0.12S，常呈双峰型，以Ⅱ、 Ⅲ、aVL导联最明显——“二尖瓣型P波。

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39 左房肥大

40 (三)双侧心房肥大 P 波增宽≥0.12s,，振幅≥0.25mV。 V1导联的P波高大双相，上下振幅均超 过正常范围。

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42 二、心室肥大 (一) 左室肥大 1．QRS波群电压增高　 胸导联： RV5>2.5mV RV5+SV1 >4.0mV(男)；>3.5mV(女) 　 肢体导联： RI>1.5mV，RaVL>1.2mV， RaVF>2.0mV或 RI+SⅢ>2.5mV

43 2．心电轴左偏。 3．QRS时限在0.10～0.11s之间。 4．左室肥大伴劳并存ST-T改变称损。

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45 左室肥大

46 (二) 右室肥大 1．V1 R/S≥1，V5 R/S≤1 ，重度肥厚可 见V1导联呈qR型。　 2．RV1+SV5>1.05mV (重症>1.2mV)。 　 ．心电轴右偏。 　 ．ST-T改变 胸导联(V1 、V2)T波双向、 倒置，ST段压低，称右心室肥大伴劳损。

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49 右室肥大

50 (三) 双侧心室肥大　　 1. 呈大致正常的心电图，因左、右心室 电压同时增高可能相互抵消所致。 　　 表现为一侧心室肥大的心电图，而另 一侧心室肥大的图形被掩盖。 　　 双侧心室肥大的心电图表现。

51 第五节　心肌缺血与心肌梗死 一、心肌缺血的基本图形 　 1．“ 缺血型”改变 ： T波改变 心内膜下 T波对称性、高而直立； 心外膜下 T波对称性倒置。 　 2．“ 损伤型”改变： ST段偏移 心内膜下 ST段下移，幅度＞0.05～ 0.10mV。 心外膜下 ST段弓背向上抬高。 　　

52 二、心肌梗死 (一) 基本图形 1．“ 缺血型”改变 ： T波改变 心内膜下 T波对称性、高而直立； 心外膜下 T波对称性倒置。 　 ．“ 损伤型”改变： ST段偏移 心内膜下 ST段压低； 心外膜下 ST段弓背向上抬高。 3．“ 坏死型”改变 ：病理性Q波或异常Q 波(宽度≥ 0.04s，深度≥1/4R)。

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54 心肌缺血与T波的变化

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56 心肌损伤与ST段偏移

57 常见的ST-T改变类型示意图 A 正常的ST-T形态 B 心房复极向量（TA向量）引起假性ST段降低
C 单纯J点降低 D 缺血型ST段降低（下斜型） E 缺血型ST段降低（水平型） F 单纯T波倒置

58 常见的“损伤型”ST段抬高的形态 A.平抬型 B.弓背型 C.上斜型 D.凹面向下型 E.单向曲线型

59 坏死型Q波或QS波发生机制 A 正常心肌除极顺序 室间隔向量(1)产生Q波，左右心室综合除极向量(2)产生R波
B 心肌坏死后，电极透过坏死“窗口”只能记录相反的除极向量，产生QS波

60 急性心肌梗死后心电图上产生的特征性改变 “ . ”示直接置于心外膜的电极可分别记录到缺血、损伤、坏死型图形
A 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤型图形 B 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤、坏死型图形

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65 　　 二、心肌梗塞的图形演变及分期 　　　 T波变化最早出现，其次为ST段改变， 最后出现坏死波，前两者以后可逐渐恢复， 但异常Q波一般永久存在。

66 (一)早期（超急性期） 心肌梗塞数分钟后 出现。 1．出现高大的T波。 2．迅速出现ST段斜型抬高。 3．T波振幅增加。 4．尚未出现异常Q波。

67 （二）急性期 数小时或数日，可持续至 数周。 1．高耸T波逐渐下降→倒置，逐渐加深。 　2．ST段弓背向上抬高→逐渐下降。 　 ．出现异常Q波。

68 （三）近期(亚急性期) 数周至数月，以坏 死及缺血图形为主要特征。 1．倒置T波逐渐变浅。 2．S-T段基本恢复至基线。
（三）近期(亚急性期) 数周至数月，以坏 死及缺血图形为主要特征。 1．倒置T波逐渐变浅。 2．S-T段基本恢复至基线。 3．异常Q波持续存在 （四）陈旧期 3～6个月或更久 1．ST和T波由倒置恢复正常。 2．异常Q波持续存在。

69 近期(亚急性期)心电图

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71 急性心肌梗死的图形演变及分期 超急性期: 高大T波, 数分钟-数小时 急性期; ST段呈弓背向上抬高, 异常Q波, T波倒置, 数小时-数周

72 (三) 心肌梗死的定位诊断 根据异常Q波或QS出现在那些导联可作 出定位诊断。 前间壁——V1、V2、V3； 侧壁——Ⅰ、aVL、V5、V6 下壁——Ⅱ、Ⅲ、aVF　 后壁——V7、V8 广泛前壁——V1、V2、V3、V4、 V5 、 V6 局限前壁——V3、 V4 (V5)

73 前间壁心肌梗死

74 侧壁心肌梗死

75 下壁心肌梗死

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80 陈旧期心肌梗死异常Q波持续存在

81 一、窦性心律及窦性心律失常 (一)正常窦性心律 1．规律出现的窦性P波，P波在Ⅰ 、Ⅱ、
第六节　心律失常 一、窦性心律及窦性心律失常 (一)正常窦性心律 ．规律出现的窦性P波，P波在Ⅰ 、Ⅱ、 aVF、V4~V6直立，在aVR倒置。 ．P-R间期≥0.12s。 　 ．频率为60～100次/分。 　 ．同一导联中P-P间距最大互差≤0.12s。

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83 (二) 窦性心动过速 (sinus tachycardia)
窦性心率超过100次/分，頻率为100～150 次/分。

84 (三) 窦性心动过缓 (sinus bradycardia)
窦性心率低于60次/分，頻率为60～40次/分， 低于45次/分为严重窦性心动过缓。

85 (四) 窦性心律不齐 (sinus arrhymia)
同一导联上P-P间期最大互差 > 0.12s 。

86 (五) 窦性停搏 (sinus arrest)
窦性停搏又称窦性静止，在规律的窦性心 律中，窦房结停止发放激动，突然出现 P 波脱 落，形成长 P-P间距，长 P-P间距与正常P-P间 距不成倍数关系。 窦性停搏后常出现逸搏或逸 搏心律。

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89 (六) 病态窦房结综合征 ( sick sinus syndrome，
SSS ) 主要的心电图表现为： 1．持续的窦性心动过缓，心率＜50次/分。 2．窦性停搏或窦房阻滞。 3．在窦性心动过缓基础上，常出现室上性 快速型心律失常，又称为慢-快综合征。 4．双结病变。

90 二、期前收缩(premature contractions)
又称过早搏动或早搏，是临床上最常见的心 律失常。 (一) 室性早搏 临床上最常见。 1．提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波； 2．QRS 宽大畸形，时间>0.12s； 3．T波方向与主波方向相反； 　　 4．有完全性代偿间歇(compersatory pause)。

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93 bigeminy trigeminy

94 (二) 房性早搏 1．提前出现P’波，形态与窦性P波有所 不同； 2．P’-R间期>0.12s； 3．QRS波群形态大致与正常相似；
　　　 4．大多为不完全代偿间歇。

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97 (三) 交界性早搏 1．提早出现的QRS－T波群(大多数形态 正常)，其前无 P 波； 2．其前、其中、其后可有逆行P’波；
　　 3．代偿间歇往往完全 。

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99 三、阵发性心动过速(paroxysmal tachycardia)
(一) 阵发性室上性心动过速 　　 分为房性与交界性，但常因P’不易辨别，故统 称为室上性心动过速。 1．QRS波形态正常； 2．频率160～250次/分； 3．节律快而规则。

100 阵发性室上性心动过速

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102 (二) 阵发性室性心动过速 1．QRS波宽大畸形 ； 2．频率140～200次/分； 3．节律可稍不齐；
有时可见保持固有节律的窦性P波融合于 QRS波的不同部位。

103 阵发性室性心动过速

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105 四、扑动及颤动 (一) 心房扑动 1．无正常P波，代之以连续的大锯齿状 F 波，波幅大致一致，间隔规则，频率250～350
次/分，常以2:1或4:1下传； 　　 2．心室律规整； 　　 3．QRS波形态正常。

106 心房扑动

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108 (二) 心房颤动： 常见 1．无正常P波，代之以大小不等、形状各 异的 f 波，频率350～600次/分； 2．心室律绝对不规则；
(二) 心房颤动： 常见 　　 1．无正常P波，代之以大小不等、形状各 异的 f 波，频率350～600次/分； 　　 2．心室律绝对不规则； 　　 3．QRS波形态一般正常。

109 心房颤动

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112 (三) 心室扑动 无正常QRS－T波，代之以连续快速而 相对规则的大振幅波动，频率200~250次/分。 (四) 心室颤动

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114 心室扑动 心室颤动

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116 五、传导异常 (一) 房室传导阻滞(A-VB) 1．Ⅰ°A-VB：P-R间期延长 >0.20s(老

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118 Ⅰ型(莫氏Ⅰ型)文氏现象：P-R间期逐渐延
2．Ⅱ°A-VB 　　 Ⅰ型(莫氏Ⅰ型)文氏现象：P-R间期逐渐延 长，直至脱漏一个 QRS波，脱漏后 P-R间期恢 复原来的时限，上述过程重复发生。

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121 Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)：P-R间期恒定(正常或延长)，但部分P波后无QRS波群。

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124 Ⅲ°A-VB：P波与QRS波群毫无关系，
心房率>心室率。

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127 (二)束支阻滞(bundle branch bloch，BBB)
与分支阻滞 1．右束支阻滞(RBBB)

128 　　 完全性右束支阻滞的心电图表现为： (1) QRS波群时限≥0.12s， (2) V1或V2导联QRS呈 rsR’型或 M型 ；S ( I、 V5、V6) 增宽，切迹，时限≥0.04s；aVR呈QR型， 其 R波宽而有切迹， 　　 (3) V1的 R峰时间>0.05s， (4) ST(V1, V2)压低，T波倒置。 不完全性RBBB时，其QRS波群形态与完全性 RBBB相似，仅QRS波群时限＜0.12s。

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130 2．左束支阻滞(LBBB)

131 完全性右束支阻滞的心电图表现为： (1) QRS波群时限≥0.12s， (2) V1，V2导联呈 rS波，或呈宽而深的QS波； I、 aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗或有切迹，电轴 左偏， (3) I、V5、V6导联 q 波消失， (4) V5、V6导联 R峰时间 >0.06s， (5) ST-T与主波方向相反。 不完全性右束支阻滞时QRS波群时限＜0.12s。

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133 3．左前分支阻滞( left anterior fascicular block，
LAFB) 心电图表现为： (1) 心电轴左偏，在－30°～－90°，超过 －45 ° 有较肯定诊断价值， (2) II、III、aVF导联QRS波群呈 rS型，III导联 S 波大于II导联 S波；I、aVL导联呈qR型，aVL导联R波 大于I导联R波， (3) QRS时限轻度延长，但<0.12s。

134 4．左后分支阻滞(left posterior fascicular block, LPFB) 心电图表现为：
　 (1) 心电轴右偏，在+90 °～ +180°， (2) I、aVL 导联 QRS波群呈 rS型；III、 aVF 导联呈qR型；III导联R波大于II导联R波， (3) QRS时限 <0.12s。

135 （三）预激综合征(pre-excitation syndrome)
　　 1．WPW综合征　 又称经典型预激综合征，心电图 表现为： ①PR间期<0.12s； ② QRS波增宽≥0.12s； ③ QRS起始部有预激波 (delta波)； ④ PJ间期正常；⑤继发 性ST-T改变。 2．LGL综合征　 又称短P-R综合征，心电图表现为 PR间期 <0.12s，但QRS起始部无预激波。 3．Mahaim型预激综合征　心电图表现为： PR间期 正常或长于正常值， QRS起始部有预激波 (delta波) 。

136 WPW综合征特殊的心电图特征

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138 WPW Type A

139 WPW Type B

140 第七节 电解质紊乱和药物影响 高血钾

141 低血钾

142 洋地黄引起的特征性ST-T改变