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腹 部 体 检 ( Physical Diagnosis of the Abdomen )
周惠清
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腹部体检的重要性 体检最为重要组成部分之一； 某些体征可以直接导致诊断； 提供线索指导准确应用辅检； 最能体现临床经验与判别力。
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本章内容要点 1.了解体表标志、腹部分区及其脏器分布。 2.掌握腹部视诊、触诊的检查方法及检查内容。
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腹部体表标志与分区 体表标志 胸骨剑突 肋缘 脐 髂前上嵴 腹股沟韧带 耻骨上缘 前正中线 腹直肌外缘 肋脊角
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腹中线 腹股沟韧带 耻骨上缘 xiphoid process midabdominal line costal margin
Lateral border of rectus muscle umbilicus Anterior superior iliac spine 腹股沟韧带 inguinal ligament 耻骨上缘 superior margin of os pubis
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腹 部 分 区 四分区: RUQ、LUQ、RLQ、LLQ。 九分区: 左、右季肋部；左、右腰部； 左、右髂部；上、中、下腹部。
七分区: 左、右上腹部；左、右下腹部； 上、中、下腹部。
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r ight upper quadrant left upper quadrant right lower quadrant left lower quadrant
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right hypochondrial epigastric region left hypochondrial right lumber region left lumber region umbilical region right iliac region left iliac region hypogastric region
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right upper abdominal left upper abdominal right lower abdominal left lower abdominal
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视 诊 视诊的注意点 体 位 暴露范围 观察顺序 观察角度
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腹 部 外 形 腹部膨隆(abdominal protuberance)
全腹: 积液:腹水(ascites)，frog belly,apical belly 积气：气腹(pneumoperitoneum) 包块。 局部: 局部包块:炎性、肿瘤、粘连。 注意包块的部位、外形、移位、搏动。
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腹部凹陷 (abdominal concavity)
全腹凹陷:舟状腹(scaphoid abdomen)， 见于恶液质、糖尿病、甲亢、 Sheehan病等。 局部凹陷:疤痕收缩。
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腹壁情况 皮疹:部位、形态、色彩、时间等。 色素:Addison’s disease;Cullen sign;Grey-
Turner sign。 腹纹:白纹、妊娠纹、紫纹。 瘢痕:手术史的证实。 疝:腹股沟斜、直疝；腹壁疝；脐疝。 脐部： 体毛:男、女性差异。 腹股沟：包块、结节、疤痕、异常搏动。
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上腔静脉阻塞: 向下 下腔静脉阻塞: 向上 门静脉阻塞: 脐为中心,放射状, 水母头(caput medusae)。
腹壁静脉及其血流方向 上腔静脉阻塞: 向下 下腔静脉阻塞: 向上 门静脉阻塞: 脐为中心,放射状, 水母头(caput medusae)。
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呼吸运动 女性：胸式为主。 病理状态：腹式受限—腹部炎症、包块、 积液、膈肌麻痹。 腹式增强—癔症性呼吸、胸部疾病。
正常表现：男性、小儿：腹式为主。 女性：胸式为主。 病理状态：腹式受限—腹部炎症、包块、 积液、膈肌麻痹。 腹式增强—癔症性呼吸、胸部疾病。
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胃肠型和蠕动波 gastric or intestinal pattern and peristalsis
正常人：见于经产妇与消瘦腹壁松软者。 幽门梗阻：上腹部逆蠕动。 小肠梗阻：不规则隆起，此起彼伏。 结肠梗阻：全腹膨隆、宽大肠型。
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上腹部搏动 由腹主动脉搏动传导，可见于正常较 瘦者。 异常情况：1.腹主动脉瘤和肝血管瘤 2.右心室增大：二尖瓣狭窄 或三尖瓣关闭不全
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腹部听诊 正常：4-5次/分 活跃：10次/分 亢进：次数多、调高 减弱：少于1次/分 消失：3-5分
肠鸣音(bowelsound,gurgling sound) 正常：4-5次/分 活跃：10次/分 亢进：次数多、调高 减弱：少于1次/分 消失：3-5分
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血管杂音(vessel murmurs) 动脉性：中腹部或腹部一侧、动脉瘤或主动脉狭窄、收缩期杂音。 静脉性：脐周、门脉高压、无收缩期与舒张期性质。
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摩擦音(friction rubs) 搔刮试验(scratch test) 水坑试验（puddle test)
脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、或胆囊炎累及腹膜。 搔刮试验(scratch test) 确定肝脏边缘； 确定腹水。 水坑试验（puddle test) 确定腹水少至120ml
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叩 诊 正常腹部叩诊音 鼓音 (tympany)为主; 实音仅见于肝脾(肿大)部位.
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肝 脏 叩 诊 正常肝脏位置:右锁中线第5肋间。 肝浊音界扩大:肝癌、肝脓肿等。 肝浊音界缩小:暴发性肝炎、肝硬化等。
肝浊音界下移:肺气肿、张力性气胸等。 肝区叩痛:肝炎、肝脓肿等。 肝浊音界消失：消化道穿孔等。
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Traube tympanic area (9.56cm):
胃泡鼓音区与脾脏叩诊 Traube tympanic area (9.56cm): 上界：膈肌及肺下缘 下界：肋弓 左界：脾脏 右界：肝左缘 正常脾浊音界:左腋中线9~11肋间,长 4~7cm 脾浊音区增大:脾肿大 脾浊音区缩小:气胸、胃扩张、肠胀气等。
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移动性浊音 (shifting dullness)
检查体位与方法: 侧卧位: >1000ml; 肘膝位 (elbow-knee position): ml以上。 注意点： 肠道梗阻, 积液过多; 腹腔巨大肿瘤(如卵巢): 体位改变 (shifting dullness)； 尺压试验 (ruler pressing test)。
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膀胱叩诊： 确定膀胱内是否有尿，必要时导尿 证实。 肋脊角叩诊： 肋脊角叩痛: 肾盂肾炎、肾结石、 肾结核、肾周围炎等。
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触 诊 触诊的基本方法 浅部触诊(light palpation) 深部触诊(deep palpation) 深部滑行触诊：腹腔包块、器官。
触 诊 触诊的基本方法 浅部触诊(light palpation) 深部触诊(deep palpation) 深部滑行触诊：腹腔包块、器官。 双手触诊：肝、脾、肾等。 深压触诊: 确定疼痛部位与反跳痛。 冲击触诊: 适用于腹部大量积液者。
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触诊的注意点 对被检查者—— 1. 仰卧体位、曲膝、垫枕。 2. 腹部充分暴露。 对检查者—— 1.右侧站立；手臂与腹部表面同一水平。
2.边检查，边谈话，减少患者紧张。 3.先左下-逆时针；先正常后异常部位。
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腹壁紧张度 全腹：慢性消耗性疾病等。 腹壁紧张度增加： 原因:腹腔积液；炎症；兼而有之。
表现:大腹围;板样腹 (board-like rigidity); 揉面感(dough kneading sensation)。 腹壁紧张度减低： 全腹：慢性消耗性疾病等。 局部：腹肌瘫痪、腹壁疝。
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压痛与反跳痛 压痛(tenderness) 压痛+反跳痛(rebound tenderness)
腹壁与腹内病变的鉴别；检查力度。 压痛+反跳痛(rebound tenderness) 压痛的部位与范围。 压痛与全身表现。 腹膜刺激征（peritoneal irritation sign)
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腹部脏器触诊 肝脏触诊 方法: 单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法
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肝脏触诊手法的注意点 四指并拢,食指指端接触肝脏。 右锁中线、前正中线为描述部位。 避开腹直肌外缘。 手掌随呼吸运动,吸气时轻轻施压。
大量腹水——冲击触诊。 不要误判(腹直肌腱划、肾、胃肠病变)。
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肝脏触诊判断描述的内容 大小 质地 表面与边缘 压痛 搏动(单向性.扩张性） 摩擦感
肝-颈回流征（hepatojugulor reflux)
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脾 脏 触 诊 手法和体位; 脾脏测量三线法; 脾肿大的鉴别(左侧肾、肝、胰、结肠); 脾肿大意义。
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脾脏肿大的意义 中度肿大:肝硬化、慢淋、慢性溶贫、淋巴瘤、SLE、等; 高度肿大:慢粒、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病。
轻度肿大:急慢性肝炎、SBE、败血症、重症结核、伤寒、急性疟疾等; 中度肿大:肝硬化、慢淋、慢性溶贫、淋巴瘤、SLE、等; 高度肿大:慢粒、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病。
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胆 囊 触 诊 胆囊触诊的方法: 必需记住的两个重要体征: Murphy’s sign; Courvoisier’s sign.
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肾 脏 触 诊 方 法: 尿路感染的5个压痛点: 前3: 季肋点；上、中输尿管 点； 后2: 肋脊点；肋腰点。
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关于膀胱与胰腺触诊 只有尿潴留时才可以触到膀胱；非常容易与增大子宫、卵巢肿块等鉴别。 目前临床不强调描述胰腺触诊。
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腹部正常包块 腹直肌肌腹及腱划 腰椎椎体及骶骨岬 乙结肠粪块 横结肠 盲肠
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腹部异常包块 位 置 大 小 形 态 质 地 压 痛 搏 动 移 动 度
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振水声与液波震颤 液波震颤(fluid wave thrill,fluctuation) 振水声(succussion splash)
液体震动传向对侧的波动感；敏感 性差于移动性浊音。3000~4000ml。 振水声(succussion splash) 幽门梗阻的特征表现，确诊依据。 空腹6小时以上。
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腹部触诊的特殊手法 1.腰大肌试验（iliopsoas test) 2.闭孔内肌试验(obturator maneuver)
3.牵涉性触痛(referred tenderness) 4.结肠充气试验(Rovsing试验) 5.腹主动脉触诊
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腹部异常发现及其鉴别 1.腹水 2.腹部肿块 3.肝肿大 4.脾肿大
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腹 水 1.病因 心血管系统疾病 肝脏及门脉系统疾病 肾脏疾病 腹膜疾病 营养缺乏 淋巴系统疾病 女性生殖系统疾病 腹腔脏器破裂
腹 水 1.病因 心血管系统疾病 肝脏及门脉系统疾病 肾脏疾病 腹膜疾病 营养缺乏 淋巴系统疾病 女性生殖系统疾病 腹腔脏器破裂 其他：黏液性水肿、Meig综合征
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发生机制 液体静水压增加 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻 肾脏因素
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诊断与鉴别 1.确定是否有腹水 2.腹水的类型和病史 病史： 体检： 实验室检查和特殊检查：腹水检 查（渗出液与漏出液）、其他检 查。
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渗出液与漏出液鉴别 漏出液 渗出液 外观 清或微浑 浑浊 细胞数 <100106/L >500106/L
漏出液 渗出液 外观 清或微浑 浑浊 细胞数 <100106/L >500106/L 比重 < >1.018 蛋白定量 <25g/L >30g/L SAAD >11g/L <11g/L
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腹部肿块 常见病因： 炎症性: 肿瘤性： 梗阻性： 先天性：
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症状与体征 1.症状： 2.体征： 全身检查： 腹部检查：视、触、叩、听
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诊断与鉴别 1.病史资料 2.是否腹部肿块 3.肿块的来源：腹壁内、外。 4.肿块的病理类型：炎症性、肿瘤性、 梗阻性、先天性、 损伤性
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腹部包块诊断步骤 腹壁 普通外科 活检、手术 腹块 实质脏器 超声、CT、MRI 腹腔 空腔脏器 内窥镜、BE、GI
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肝 肿 大 病因与发病机制： 1.感染： 2.中毒性、药物性肝炎： 3.瘀血： 4.瘀胆： 5.代谢异常： 6.肿瘤： 7.血液病：
8.其他：免疫损伤
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诊断与鉴别 1.病史： 2.体征：程度、质地、表面、触痛、 搏动、肝区摩擦音 3.伴随症状与体征： 4.实验室检查和特殊检查：WBC、肝功、
三对半、肿瘤标记、B超、X线、肝 穿、腹腔镜等。
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脾 肿 大 病因与发病机制： 1.感染性疾病： 病毒感染： 细菌感染： 螺旋体感染： 寄生虫感染： 立克次体感染 2.非感染性疾病：脾瘀血：
1.感染性疾病： 病毒感染： 细菌感染： 螺旋体感染： 寄生虫感染： 立克次体感染 2.非感染性疾病：脾瘀血： 血液病： 结缔组织病： 其他：
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诊断与鉴别 1.病史： 2.体征：程度、质地、表面、触痛、 搏动、肝区摩擦音 3.伴随症状与体征：贫血、黄疸、肝肿大、 皮肤表现、脾区压痛。
4.实验室检查和特殊检查：血象、肝功、 粪便检查、骨髓检查、病原体分离和免疫 学检查、B超、核素检查、脾穿刺检查等。
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复 习 思 考 题 肝脾肿大的触诊与临床意义有哪些？ 肝脏触诊应描述哪些内容？ 正常腹部可触及哪些包块？
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