張家銘醫師 林口長庚醫院自殺防治中心主任 林口長庚醫院社區暨復健精神科主任 台灣自殺防治學會理事

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1 張家銘醫師 林口長庚醫院自殺防治中心主任 林口長庚醫院社區暨復健精神科主任 台灣自殺防治學會理事
自殺防治與資源連結 張家銘醫師 林口長庚醫院自殺防治中心主任 林口長庚醫院社區暨復健精神科主任 台灣自殺防治學會理事

2 大綱 從生理、心理、社會角度瞭解自殺行為對 個人之影響 自殺對家庭/社會之影響-遺族關懷 行政規範：通報準則及轉介流程介紹
認識可用之醫療與社會資源 如何成功轉介個案至精神暨衛生醫療體 系：轉介三部曲之SOP

3 從生理、心理、社會角度瞭解自殺行為對個人之影響

4 台灣年齡別自殺率與潛在生命損失

5 PYLL of suicides increase from 1997 to 2007

6 是否曾有親友自殺與BSRS分數 之百分比分布

7 比較是否曾有親友自殺於BSRS 各題平均數

8 比較是否曾有親友自殺的自殺想法 平均分數差異
** 有親友自殺者最近一週內有自殺想法是沒有親友自殺者的三倍

9 自殺對家庭/社會的影響 - 遺族關懷

10 來不及說再見 來不及阻止 來不及說感謝 來不及說抱歉 生命與存在的意義

11 永遠沒有答案的疑問 他為什麼自殺? 我是不是做錯了什麼? 追尋真相的過程 存在的意義

12 難以承受的告別 生離與死別 不願意說再見 遺忘是對不起他? 睹物思情 幻想與錯覺

13 壓抑與否認 自我保護防衛機轉 個人與社會文化因素 被剝奪的悲傷 長期慢性化

14 麻木與逃避 防衛機轉 麻木: 無法去感受與表達 逃避: 現實侷限難以改變 無法建立新的關係

15 孤單與失落 無依無靠 被遺棄 生命的缺口 生命與記憶的連結

16 憤怒與自責 無法生氣: 壓抑否認, 慢性化與憂鬱 文化與現實: 難以對死者生氣 對自己自責: 要是….就….; 如果…就不會… 無力無助感
生氣會轉移-- 尋找代罪羔羊

17 各種自殺家屬的心理 久病厭世 老年失子 中年喪偶 幼年失怙 解脫與負擔, 如釋重負的罪惡感 白髮送黑髮,年老無依靠
心理失落,獨立負擔家計,角色的出缺與填補 幼年失怙 孤單, 人格發展與人際關係, 未來家庭期待

18 特別的自殺影響 目睹自殺 強烈衝擊與烙印 重複經驗 懲罰性自殺 我要他一輩子忘不了我… 詛咒與救贖 良心不安與自我譴責

19 特別的自殺 攜子自殺 連續自殺(集體自殺) 台灣近來多起攜子自殺事件 孩子不是父母的財產 生命的自主與價值 親友家族內的連續自殺
社會上的連續自殺 狂熱教派的集體自殺

20 標籤與恥辱感 譴責與怪罪 恥辱感 與人的疏離 沉默之後….

21 宗教與儀式 宗教哲理 儀式與紀念 紀念日症候群 文化宗教禁忌 提供另一種答案與期待 另一個世界? 輪迴宿命因果無常 連結情感與關係
告別與開始 紀念日症候群 文化宗教禁忌

22 媒體與自殺 誇大及扭曲 斷章取義, 以偏概全 煽動 家屬隱私曝光 模仿性

23 時間與遺忘 時間對傷痛的撫平是必須的, 但是只有時間是不夠的 悲傷的過程即是治癒的過程 親人死亡的傷口癒合成疤,是我們與親人聯繫的記號

24 小心替代性創傷 震驚、自責 情感受牽連，挫折、麻木 替代性創傷：震驚、害怕、難過、無助 尋求麻痺與逃避

25 行政規範：通報準則及轉介流程介紹

26 自殺企圖者的重要 自殺企圖是自殺死亡的重要預測因子 自殺企圖者容易重複自殺 建置全國自殺監測系統的好處
預防企圖者再次自殺是指標性防治策略重要方法 建置全國自殺監測系統的好處 可了解自殺企圖者特徵(risk group)提供介入可能 可分析趨勢、分布，以因地制宜，作為資源分配與檢討 可驗證後續關懷的成效

27 自殺企圖與自殺死亡者的不同 自殺企圖者未必會自殺死亡 自殺企圖者 自殺死亡者 女多於男 一半介於25-44歲 鎮定安眠藥物中毒最多，其次割腕
男多於女 25-44歲佔五分之一，45-64歲佔四分之一 上吊最多，其次燒炭

28 由自殺企圖到自殺死亡 自殺企圖不等於自殺死亡 自殺企圖：女多於男, 服藥中毒最多，其次為刀刃 自殺死亡：男多於女, 上吊最多，其次為燒炭
一般人 1 : 10~20 年輕人 1 : 200 老年人 1 : 4 老人的不同 意志: 老人一旦決定意志較堅決 方法: 老人使用比較致命的方法 復原力: 老人復原力較差 社會疏離: 老人急救不易

29 自殺通報與關懷系統 (National Suicide Surveillance System, NSSS)
由衛生署所建置，始自2006 目的: (1)通報自殺企圖個案，(2)連結後續關懷服務 ，(3)監測自殺企圖數據 通報來源：全國各地醫療、警消、社工、教育等第一線人員 通報標準：有自殺企圖者 通報內容： 基本資料：身分證字號、姓名、性別、年齡、出生年月日、電話、住址、教育程度、婚姻、過去精神疾病史 自殺企圖特徵：自殺企圖日、方法、促發因素 第一線評估：BSRS分數 願不願意接受後續關懷

30 自殺通報關懷系統分析, 2010 vs 2011 2010 2011 人次成長率 (%) 人次 佔率 (%) 佔率(%) 男 女 14歲以下
9171 34.1 8922 -2.7 女 17699 65.9 17261 -2.5 14歲以下 190 0.7 234 0.9 23.2 15-24歲 3643 13.6 3814 14.6 4.7 25-44歲 14070 52.4 13335 50.9 -5.2 45-64歲 6718 25.0 6624 25.3 -1.4 65歲以上 2249 8.4 2176 8.3 -3.2 總計 26870 100.0 26183 -2.6

31 2009-2011自殺企圖通報-方法使用 14-% 15-24% 25-44% 45-64% 65+% Total %
14-% 15-24% 25-44% 45-64% 65+% Total % Sedatives intoxication 19.5 31 44.7 46 28.3 41.5 Cutting wrist 36.8 40.8 24.7 12.1 7.5 22.5 Charcoal burning 3.9 5 8.1 8.5 2.4 7.3 Other drugs intoxication 10.7 8.9 8.3 7.4 6 8 Pesticide intoxication 0.2 1.1 2.8 7.9 20.5 5.2 Stabbing 6.4 6.2 5.1 4 3.5 4.9 Hanging 1.6 1.4 2 4.5 3.3 Other chemical 3.2 3.1 7.8 2.7 Jumping 12.4 other methods 14.4 10.1 12.9 9.3 Total 100

32 2011年自殺通報性別年齡層別促發原因 32 2011.1~2011.12 全國自殺通報個案自殺原因排名 自殺原因 男性 女性 15-24％
25-44％ 45-64％ 65+％ 總％ 家人間情感因素 21.3 17.5 18.9 18.6 18.7 20.5 19.9 28.7 24.7 22.5 憂鬱傾向 16.8 17.9 16.1 15.9 22.7 26.2 22.4 感情因素 31.3 16.7 4.4 1.2 13.4 43.4 25.1 8 1.1 22.2 有憂鬱症病史 11.1 11.3 9.8 6.2 10.2 10.9 20.8 9.6 夫妻問題 1.5 12.1 12.5 7.4 10.1 4.9 19.3 16.5 疾病因素 1.8 4.1 14.9 42.3 11.4 1.7 3 8.6 39.8 6.4 失業 3.6 11.9 12.9 0.9 4.5 3.9 0.5 3.7 2011.1~ 全國自殺通報個案自殺原因排名 32

33 自殺企圖者通報系統

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37 自殺企圖後的自殺死亡- 性別與年齡差異 瑞典某醫院1573自殺企圖者追蹤8年(mean 5 y) 11%死亡（6%死於自殺）
男性(8.3%)死於自殺高於女性(4.3%) 男性年輕與年長者風險皆高(7%: 10%) 女性年長者風險高 (6%: 2%) 風險最高在第一年 Nordstrom et al. Acta Psychiatric Scand 1995

38 自殺企圖的方法預測之後的自殺死亡 48649住院自殺企圖者追蹤21-31年 5740自殺死亡（12%） 相較於中毒自殺
上吊最危險（54%M, 57%F之後自殺死亡）（87%一年內死於自殺）(HR=6.2) 其他方法（瓦斯 跳樓 槍殺 溺水）HR= 刀切自殺與中毒自殺相當 多數死於自殺者用同樣方法 Runeson et al., BMJ 2010

39 Kapur et al., J Clin Psychiatry 2006
重複自殺行為 9213自我傷害個案追蹤一年內的重複自傷 13.6%重複自我傷害 預測因子 過去自殺行為、精神醫療、失業、疾病、受傷、酒精使用、自殺計畫或幻覺 可預測65%重複自殺行為 重複自殺行為： 男性快於女性，但女性多於男性 年紀輕者重複自殺比例高 過去自殺行為增加後續重複自殺行為 Kapur et al., J Clin Psychiatry 2006

40 誰容易自殺企圖後再次自殺企圖？ 女性, 25-64 歲, 有過去精神疾病, 用刀刃方式容易重複自殺企圖 跳樓較中毒不易也較慢重複自殺企圖.
男性, 15-24歲及大於65歲, 有過精神疾病, 使用燒炭自殺方式較快重複自殺企圖. 後續關懷顯著下降自殺企圖後重複自殺企圖 Chang CM, 2010

41 誰容易自殺企圖後自殺死亡？ 回顧90篇研究發現首次自殺企圖後一年內, 非致死與致死的重複自殺率各是16%及 1.8%.
[Owens et al., 2002] 追蹤全國自殺企圖通報 1.30年, 重複自殺企圖14.0 %, 1.0% 死於重複自殺企圖 (全人口58倍) 男性, 大於65歲, 有精神疾病, 上吊或燒炭自殺方式較易於之後死於自殺. 15-24歲, 切割自殺方式較不易於之後死於自殺（相較25-44歲及中毒方式） 一半的自殺企圖後自殺死亡發生在企圖後114天內 後續關懷顯著下降自殺企圖後自殺死亡

42 後續關懷效應隨自殺企圖方法不同 A: solid/liquid poisoning; B: charcoal burning; C: hanging; D: cutting

43 給他一個活下來的理由 生存與因應信念 (Survival and coping belief)
對家庭的責任 (Responsibility to family) 對孩子的考量 (Child-related concerns) 畏懼自殺 (Fear of suicide) 畏懼社會不允許 (Fear of social disapproval) 道德反對 (Moral objections)

44 認識可用之醫療與社會資源

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47 如何成功轉介個案至精神暨衛生醫療體系：轉介三部曲之SOP

48 自殺與精神疾病有關 鄭泰安(1995)：東台灣研究發現高比例自殺死亡者患有 精神疾病 87.1%憂鬱症 44.0%酒精使用疾患
　87.1%憂鬱症　　　　 　44.0%酒精使用疾患 　25.9%憂鬱性情感疾患 　6.9%器質性精神疾患 　 6.0%精神分裂症　　 　1.7%沒有精神疾病 邱震寰等人(2004)：自殺企圖者56.1%曾有精神病史， 而憂鬱症及躁鬱症為最主要診斷 國外研究發現超過90%自殺死亡者患有精神疾病，其中 60%患有憂鬱症及躁鬱症

49 自殺, 自殺企圖與情緒障礙 Mood disorder Suicide attempt Suicide 15%suicide
10% suicide within 10 years Suicide 45-70% with mood disorder 19-24% had previous suicide history

50 基本原則 以人文關懷基礎：不分職業、是否犯罪，注重個案隱私，以關懷、人文為基礎。
以專業、創新為核心：運用創新概念，跨領域合作，如團隊會議、督導會議進行個案討論。 以品質安全為依歸：訪員須考慮自己的品質及安全，情緒品質，是否可從容進行訪視，若評估某個案情形威脅到安全，可找其他夥伴或警消陪同，才可坦然、有包容心去訪視，這也是最重要的一環。

51 自殺死亡者生前一年內的就醫 只有35.9%曾被診斷有某種精神疾病 只有10.7%曾被診斷重度憂鬱症 只有24.7%曾被開立抗憂鬱劑
顯示under –recognition, under- treatment CM Chang, 2008

52 化解精神患者的就醫障礙 未就醫者： 建議這樣說： 抗拒排斥：「我才沒有精神病！」「我又沒發瘋！」 無病識感：「我認為這是正常反應，不需就醫」
諱疾就醫：「我怕看精神科會影響工作！」 不知道去哪裡看？ 建議這樣說： 「憂鬱症是一種常見的精神疾病，很多人都有。」 「憂鬱嚴重過久，常常大腦生理也會受影響，未就醫不容易改善。」 「與其痛苦難過，不如及早就醫，早點改善。」 「我幫你介紹，有一位很好的醫師…」

53 化解精神患者的就醫障礙 已就醫者 建議這樣說： 治療不完全：「稍微改善，就不再看了！」 擔心副作用：「吃藥不舒服，就不敢吃了！」
提早中斷：增加復發危險 建議這樣說： 「精神藥物不要自作主張，亂加減或停早停藥，應該與醫師討論。」 「現在的抗憂鬱劑副作用少、藥效佳，持續吃才有效。」 「憂鬱症應該治療到好，避免復發。」

54 以人文關懷為基礎 自殺防治須以人文關懷作為基礎，並跨團隊合作。 訪視與每個人的價值觀、尊嚴有關，一定要表達是來幫忙，以對方為尊。

55 落實1問2應3轉介 否認自殺為人之常情，而重複自殺個案，拒絕的原因常是認為關訪員訪視也無法有效解決問題。
其實自殺防治絕非關訪員的責任，為人人有責，因此，關訪員對自己職位描述，及對自己角色的認知十分重要。 關訪員並不一定來自專業的領域，不一定能做到治療，但希望在1問2應3轉介的步驟上，能徹底落實轉介的部分，成為團隊的樞紐。

56 建立醫師口袋名單 訪視員須掌握轉介資源，建立與自己熟稔的醫師口袋名單，當方向及理由皆清楚，即可於轉介時明示病人醫院及醫師姓名。
若固定轉介給特定幾名醫師，會促進雙方合作關係。 如果經過判斷，此個案和某位醫師合不來，也可依照醫師口袋名單，協助換成另一位醫師。

57 對話與溝通技巧 與個案對話十分重要。譬如，有沒有到精神科看診，回應方式會不一樣。
當個案說有正常就醫，就不用再深入詢問自殺問題，但若個案反應看醫生無效，訪員的回應方式就須視情形改變。 訪視最難掌控的就是時間，故須因地制宜、因人而異，透過技巧來掌控訪視時間，並學會針對不同類型的個案，採取何種技巧因應。

58 建立專業形象及自信 同仁在面對個案時，要對自己有自信，縱使面對的是年紀較長或是背景較複雜的個案。
須強調關懷訪視的專業，建立專業形象和自尊心，才能有辦法達到關懷目的。

59 運用同理心關懷了解 訪視員須以關懷角度提醒，以人為中心、家庭為單位、社區為基礎，幫助個案。
例如可關切個案上班情形，個案就會覺得訪員是真的關心我，不是只關心我會不會自殺而已。 病人若有精神疾病，會產生很多情緒反應，並可能覺得看診是很麻煩、痛苦的，可以多花點時間聆聽個案看診的心聲，運用同理心，並建立關訪員和醫師之間的關係。

60 整合追蹤計畫 自殺防治需網網相連、環環相扣，不是一人可以獨當一面的，若沒有對症下藥，會影響後續處理情形。
關懷訪視員須借力使力，以全人照護、以人為中心的方向來進行訪視，整合追蹤計畫，以個案管理概念判斷個案如何處置。

61 學生個案 當個案為學生，除了要確保孩子的安全，應把家長也當作個案，與家長建立關係後，才能夠進行下一步。
聆聽家長述說，了解他的處境，並告知個資絕不外洩。

62 家暴加害人個案 家暴加害人為高危險群，可能遭受權威、面子受損情形，產生情緒反應。須發揮同理心、態度從容，訪員可以留下電話，或許個案會主動連繫。

63 強制住院與否? 「強制住院」必須符合五個要件：(根據精神衛生法第41條)
1. 嚴重病人(指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經精神專科醫師診斷認定者)。 2. 傷害他人或自己或有傷害之虞。 3. 二位以上指定專科醫師強制鑑定有全日住院治療必要。 4. 拒絕接受住院。 5. 審查會許可。 若不符合強制住院條件又有再自殺危險者，則應強化溝通說服病人及家屬住院治療，或善用緊急安置。若個案仍堅持離院，則強化離院準備，提供關懷聯絡卡與衛教，告知再自殺風險與陪伴注意事項及轉介資源。並預約回診及進行通報。

64 Thanks for your attention