105年7月30日全聯會醫療品質系列-藥害救濟的能與不能

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1 105年7月30日全聯會醫療品質系列-藥害救濟的能與不能
從醫療糾紛實例談 處方藥物時的注意事項與救濟的可能性 王志嘉醫師 三軍總醫院家庭暨社區醫學部 三軍總醫院IRB委員兼執行秘書 國防醫學系&通識教育中心助理教授 銘傳大學法律研究所助理教授 台大醫學士,東吳法學碩士&法學博士

2 演講大綱 從「label use」、「off-label use」醫療糾紛實例談藥物處方的注意事項
醫療糾紛替代解決模式(ADR)，在藥物醫療糾紛案例的運用 藥害救濟法 從分享醫療決策談藥害救濟的政策、司法、及立修法建議

3 Label use medical indication?

4 仿單核准，具醫療適應症爭議的藥物治療 甲小姐係乳房零期腫瘤病人，於85年6月19日上午10時許，至OO醫院就診，經被告A醫師診斷後，為被害人實施左側乳房徹底根切除術，手術係於85年6月19日下午2點30分許完成，手術後第1瓶點滴是乳酸林格氏注射液，其後第2瓶、第3瓶是台大2號點滴，至施打至第4瓶即系爭「乳酸鹽林格氏溶液」混合含維他命B1之「多力維他」注射液。被告A醫師未替甲小姐實施維他命B1過敏之微量試驗，即指示護士對甲小姐進行「乳酸鹽林格氏溶液」混合含有維他命B1之「多力維他」注射，致甲小姐於注射後，即因維他命B1過敏產生全身發癢、口吐白沫、抽搐，而陷入昏迷狀態，經A醫師及OO醫院實施昏迷治療法急救後(心肺復甦術)，甲小姐仍於同年7月20日不治死亡。因此，甲小姐的父親、母親、丈夫、以及女兒，對A醫師及OO醫院提起了民事損害賠償 的訴訟。

5 維他命B1休克致死事件 發生於民國85年的施打維他命B1休克致死的案例，過去10餘年來的官司的爭點，主要以「維他命B1的必要性」與「過敏測試」。 過去爭點之一「醫師指示護理師為甲實施含維他命B1的靜脈注射是否不當而有過失?」 至97年台灣高等法院的判決，主要的爭點為「醫師指示護理師為病人實施含維他命B1的靜脈注射，注射前，是否已盡預見、告知及迴避危險之義務?」

6 混合加入維他命B1必要性之判斷 : 病人在接受乳房切除手術後，對其施打點滴（乳酸鹽林格氏液），為手術後水份及電解質補充。至於加入維他命，雖非一定必須但有助於減輕手術後神經切除的疼痛。 病人手術之後是否給予維他命B1成分之多力維他混合靜脈注射，為臨床醫師個人經驗判定，此乃身為醫師者秉於專業知識之裁量及判斷，並非錯誤處置，且因其為安全用藥，非進行任何破壞性療法，並無就所使用之藥物逐一進行詢問病人是否使用之必要，況醫療實務上亦向無就所有使用之藥品逐一訊問病人之可能。 依據94年醫上更字第1號判決摘錄 ( )

7 混合維他命B1是否有過失之判斷 : 臨床上使用為維他命B1注射前，以詢問病人以前有無過敏病史為已足。
除非有過敏病史，不須進行測試，亦無適當之檢驗方法，故目前醫界並無於事前作皮下注射之慣例。 維他命B1通常是無毒性的，注射可能產生致命過敏性休克之副作用甚低，發生過敏反應通常是在高劑量、快速注射時或多半發生在大劑量重覆快速注射下…基本上，在使用得當情況下，維他命B1應是極安全之藥物。 醫師混合維他命B1之注射並無”過失及不當”

8 若醫師無過失，病人因維他命B1過敏休克致死是否有責任?
維他命B1副作用包括頭痛、失眠、厭食、嘔吐、心悸等，較嚴重反應則有呼吸窘迫、癢、休克及腹部疼痛等，嚴重反應通常發生於多次使用較大劑量（25至100 mg）注射 後，發生率小於0.1%。 該病人休克可能純屬個人體質而引起過敏，此種情形有時是很難避免。 因此，在醫師並無過失之情形下，混合維他命B1休克致死事件，應屬於醫療意外事件。

9 小結: 維他命B1休克致死事件 不論是否為病人要求施打，風險甚低，無違醫學倫理
基於「利益衡量」，性質偏重醫師的裁量權，而且醫療實務無就所有使用的藥品逐一訊問病人的可能性。 從醫學倫理角度，使用前善盡告知義務、使用中善盡注意義務，但此為醫學倫理與專業素養。

10 Off label use medical indication

11 仿單核准適應症外使用的藥物治療 醫師乙為醫院心臟內科的專科醫師。病人甲自民國89年，接受乙醫師的定期診療，90年12月門診時，甲主訴雙腳麻木數日，乙懷疑其神經根有病變，給予三環抗憂鬱藥物的治療。甲於於91年1月9日回診時，因疼痛症狀仍持續，乙改以Tegretol的藥物治療，該藥物於90年以前曾導致史蒂文強森症候群而申請藥害救濟的案例，衛生署曾於90年3月發函給各醫師團體，提醒此藥物可能的嚴重危害，以及使用該藥物於非核准適應症將不予救濟的規定。乙應注意使用Tegretol藥物可能引起的嚴重危害，以及該藥物的治療，是否屬於核准的適應症，並應於使用該藥物前，將可能的嚴重副作用及應注意事項充分向病人說明。惟醫師乙能注意竟疏於注意，在未向甲說明前，即一次給予28日份的藥量。

12 仿單核准適應症外使用的藥物治療 至91年2月6日病人甲回診時，主訴其發燒及畏寒約3-4天，並有眼睛紅腫、乾咳及流鼻水等症狀時，乙仍未注意可能是Tegretol藥物引起的副作用，而 繼續開立Tegretol藥物四週的份量。 病人甲於91年2月11日因全身皮膚紅疹、口腔潰瘍併膿樣分泌物及眼睛紅腫持續四天，加上持續的發燒及畏寒、血尿及黃疸，而至該醫院急診室求診，隨後即住院治療。惟於91年2月16日，因症狀並未明顯改善，且醫院發出病危通知，家屬將甲轉診至臺中榮民總醫院接受進一步治療，惟病情持續惡化，甲於91年2月25日，因史蒂文強森症候群 (Stevens-Johnson syndrome)死亡 。

13 卡巴氮平(Carbamazepine)過敏致死案
商品名為Tegretol®，中文譯為「癲通」。 醫師開立Tegretol藥物時所應負的告知義務範圍，在本案是否有違反告知義務? 開立Tegretol藥物給病人時，是否需徵得病人的同意? 若醫師違反告知義務，開立Tegretol給病人服用，與病人死亡結果間是否有因果關係? 是否即該當於刑法上業務過失致死的刑責? 醫師在91年1月9日及91年2月6日開立Tegretol藥物，是否違反醫療常規?

14 卡巴氮平(Carbamazepine)過敏致死案
Tegreto®案 在刑事責任上否定有告知後同意的適用 【重點節錄】 醫療屬高度專業，診治病人向來倚賴醫師的專斷，惟醫療所生的危險，均由患者最終承受，是以侵入性的檢查或治療，不可無視於病人的自律性，而有「告知同意」法則的立法，以維護病人的醫療自主權。 100年台上字第5381號、101年台上字第2637號刑事判決

15 被告未依規定為告知，固然侵害病人醫療自主權，但醫療自主權的侵害，非屬醫師過失責任之必然。
醫療過失繫於診斷與治療過程有無遵循醫療準則為斷。醫師於診療過程中，如未遵循醫療準則致生死傷之結果，事先縱已踐行告知同意程序，亦無以阻卻違法。 反之，如醫師事先未踐行告知同意法則，但對於醫療行為已善盡其注意義務，仍難謂與病人死傷之結果，有必然因果關係。 100年台上字第5381號、101年台上字第2637號刑事判決

16 史蒂文強森症候群，其症候的發生應與特殊體質有關，無法預防，亦無法藉由檢查而預測；告知並無法避免史蒂文強森症候群之發生。
史蒂文強森症候群既無法預防、預測，自無從苛責被告善盡告知之責。 告知既無助於危害之防止，或影響危害之發生，自與被害人所患史蒂文強森症候群間，無必然之因果關係，難責被告負過失責任。 100年台上字第5381號、101年台上字第2637號刑事判決

17 本件被告只在開立藥方，並無進行「手術」或其他侵入性之檢查、治療，無上開法則之適用，不得以法律未規定之事由，規範被告的行為。
被告行為時醫療法第46條(現行醫療法第63條)明定：醫院實施「手術」時，始有「告知同意」法則之適用，但如情況緊急，不在此限。被告行為後於93年4月28日修正公布同法第64條只在於規範「侵入性檢查或治療」始有該法則的適用。 本件被告只在開立藥方，並無進行「手術」或其他侵入性之檢查、治療，無上開法則之適用，不得以法律未規定之事由，規範被告的行為。 100年台上字第5381號、101年台上字第2637號刑事判決

18 卡巴氮平(Carbamazepine)過敏致死案
使用Tegretol®治療「周邊神經病變疼痛」，屬於藥物仿單核可適應症以外的使用方式。 刺胳針雜誌(Lancet)第353卷第9168期、新英格蘭醫學雜誌(NEJM)第348卷第13期均肯認可治療「周邊神經病變」 。 醫師有「告知義務」，此告知義務是否需要「病人同意」，是否與「注意義務」有關。

19 No FDA Approval

20 臺灣高等法院臺中分院101年度上訴字第491號刑事判決
未經由衛生主管機關核准藥物 台中某醫院，A等5位皮膚科醫師，自民國88年至96年，長達8年期間，使用由甲公司所製造的「HQ」三合一凝膠（簡稱「HQ」凝膠），該凝膠內含有Hydroquinone（對苯二酚）、Tretinoin（維他命A酸）、以及Dexamethasone（類固醇）等西藥成分，並非屬於衛生福利部公告含藥化粧品基準成分，衛生福利部未曾核准相同品名、成分的藥物許可證，未注意該「HQ」凝膠為偽藥。案經臺灣臺中地方法院檢察署檢察官簽分偵查，將A醫師後起訴(另4位醫師為緩起訴處分) 臺灣高等法院臺中分院101年度上訴字第491號刑事判決 臺灣臺中地方法院100年度訴字第1743號刑事判決

21 未經由衛生主管機關核准藥物 「新藥品」的相關問題 藥事法第7條：本法所稱新藥，係指經中央衛生主管機關審查認定屬 新成分、 新療效複方 或
新使用途徑製劑之藥品。

22 未經由衛生主管機關核准藥物 藥事法第20條 本法所稱偽藥，係指藥品經稽查或檢驗有左列各款情形之一者： 一、未經核准，擅自製造者。
二、所含有效成分之名稱，與核准不符者。三、將他人產品抽換或摻雜者。 四、塗改或更換有效期間之標示者。

23 演講大綱 從「label use」、「off-label use」醫療糾紛實例談藥物處方的注意事項
醫療糾紛替代解決模式(ADR)，在藥物醫療糾紛案例的運用 藥害救濟法 從分享醫療決策談藥害救濟的政策、司法、及立修法建議

24 現有的醫療爭議或糾紛的和解與調解(處)制度
醫院通常是和解 醫師公會調處 衛生局調處 地方法院調解 鄉鎮調解委員會調解 其他管道

25 醫療糾紛的訴訟外解決-五大補償與救濟制度
藥害救濟 預防接種 生育事故爭議事件試辦計畫 生產事故救濟條例 手術及麻醉事故爭議事件試辦計畫 預計將擴大至重症科 醫療糾紛處理及醫療事故補償法: 屆期不續審

26 藥害救濟法第13條 有下列各款情事之一者，不得申請藥害救濟：
一、有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任。 二、本法施行前已發見之藥害。 三、因接受預防接種而受害，而得依其他法令獲得救濟。 四、同一原因事實已獲賠償或補償。但不含人身保險給付。 五、藥物不良反應未達死亡、障礙或嚴重疾病之程度。 六、因急救使用超量藥物致生損害。 七、因使用試驗用藥物而受害。 八、未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用。但符合當時醫學原理及用藥適當性者，不在此限。 九、常見且可預期之藥物不良反應。 十、其他經主管機關公告之情形。

27 藥害救濟的相關爭議問題 不得申請藥害救濟事由 因使用試驗用藥物而受害。
【藥害救濟法第13條第1項第7、8、9款】 不得申請藥害救濟事由 因使用試驗用藥物而受害。 未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用。但符合當時醫學原理及用藥適當性者，不在此限。 常見且可預期之藥物不良反應。

28 Off – label use的相關爭議問題 「仿單核准適應症外使用」的倫理原則 需基於治療疾病的需要 (正當理由)
需符合醫學原理及臨床藥理 (合理使用) 應據實告知病人 不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫學文獻 用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用的療效、藥品交互作用或不良反應三等問題 91年2月20日衛署醫字第 號函釋

29 從近三年審議結果來看，大約三分之一適應症外用藥而受害的案件因符合上述但書而獲得救濟。
至於審議會如何認定是否符合但書，審議會有針對off-label use訂定的審議原則，大致包括： 先進國家已核准的適應症，台灣尚未核准 國內外醫學會或政府機關出版的guideline 屬於傳統治療方法，且已廣為臨床醫學教 學書籍收載列為治療可選用藥物(drugs of choice)，並符合目前醫學常規等

30 審議時如有遇到有off-label use疑義的案子時，通常會去函詢問處方醫師，讓醫師說明用藥理由及依據；
對於常出現off-label use而導致藥害的用藥(如allopurinol用於無症狀高尿酸血症)，審議會委員也都會持續蒐集國內外最新的醫學文獻和guideline，也會以個案或通案的方式不定期詢問各專科醫學會的意見，所以依據個案情況有討論空間的。 審議會雖不會以不過為原則，但是對於evidence的認定是比較嚴謹的。

31 演講大綱 從「label use」、「off-label use」醫療糾紛實例談藥物處方的注意事項
醫療糾紛替代解決模式(ADR)，在藥物醫療糾紛案例的運用 藥害救濟法 從分享醫療決策談藥害救濟的政策、司法、及立修法建議

32 政策、司法、及立修法建議 健全以「醫療專業」與「病人自主」為基礎的處方藥物開立原則(SDM)
強化以「ADR」為主的解決機制，增加藥害救濟的「可預測性」 釐清「加註警語用藥」與「仿單核准適應外用藥」的處理機制 Off label use 的相關問題與建議

33 處方藥物時的注意事項與救濟的可能性 藥物的定義與風險 動物試驗  臨床試驗(第1-3期)  上市  上市後監視、藥物分級制度 上市的藥物具有有益性、利大於弊、風險屬可接受範圍 藥物治療- 醫師裁量依據 高度專業病人選擇受限、醫療慣例與法律規定、國家管制與衛生政策因素

34 藥物治療與病人同意的關係 處方藥物時的注意事項與救濟的可能性 成藥:無需病人同意 指示藥:無需病人同意 符合醫療常規處方藥:醫師裁量權為主
加註警語的處方藥 仿單核准無適應症的處方藥 仿單核准適應症外的處方藥

35 糖尿病治療併乳酸中毒 62歲女性病人，罹患輕微失智症，因罹患第二型糖尿病，醫師處方metformin來幫忙控制血糖，病人都有定期回診，血糖控制還算穩定，檢驗顯示腎功能正常。 服藥約兩年後，病人常感覺虛弱無力，偶爾還有意識不清、說話也不清楚的情況，一開始家人以為可能是體力變差或失智症發作。直到某天下午，病人突然腹痛，並出現臉色蒼白、呼吸急促及冒冷汗的症狀，家人立刻送她到急診室。

36 糖尿病治療併乳酸中毒 才剛到急診室，病人就陷入昏迷，經過急救後恢復心跳。
病人的腎功能正常，動脈血氧分析(ABG)發現，她的血液酸鹼值達到7.01(正常值是 )，血中乳酸值高達25.7 mmol/L (正常值為1.0± 0.5mmol/L)，醫師診斷為乳酸中毒。

37 糖尿病治療併乳酸中毒案 有何救濟管道? 經過急救和血液透析，病人仍然回天乏術。醫療人員事後協助家屬申請藥害救濟，經過調查及衛福部藥害救濟審議委員會審議，認為病人發生乳酸中毒應與服用的藥物有關，並考量到病人腎功能正常，服用metformin引發的代謝性酸中毒的機率極低，符合藥害救濟。 

38 政策、司法、及立修法建議 健全以「醫療專業」與「病人自主」為基礎的處方藥物開立原則(SDM)
強化以「ADR」為主的解決機制，增加藥害救濟的「可預測性」 釐清「加註警語用藥」與「仿單核准適應外用藥」的處理機制 Off label use 的相關問題與建議

39 爭議問題: Metformin & Zostavax®
80歲以上病人可否使用? Metformin 不建議80歲以上使用 Zostavax® 台灣核准的適應症為50-79 歲。50歲以下，80歲以上，可否施打? Off label use? 是否可以救濟? 衍生醫糾的相關問題? 一為藥物、一為疫苗，救濟途徑?

40 Zostavax®預防接種受害的救濟 不是適用「藥害救濟法」，而是適用「預防接種受害救濟基金」。 可否救濟？考量因素如下：
每支疫苗都有提撥基金，符合該法之精神 性質屬於預防醫學，且傷害不大、研究限制 目前救濟的趨勢、應可類推適用。

41 Off – label use的藥害救濟爭議 處方用藥 vs 臨床試驗?
醫師以「醫療專業裁量」、經過「醫學倫理委員會」審查、或是經過「IRB」的審查方式進行此醫療行為? 適用藥害救濟法第13條第1項第7款，或是第8款但書的規定? 「因使用試驗用藥物而受害」應更明確 病人的「同意」是否有效? 如何同意?

42 報告完畢 ! 恭請指導 !