便秘 聖馬爾定醫院腫瘤科蕭士銓醫師 Ref:*Davidson’s Principles and Practice of Medicine.

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1 便秘 聖馬爾定醫院腫瘤科蕭士銓醫師 Ref:*Davidson’s Principles and Practice of Medicine.
*ASCO Curriculum-Optimizing Cancer Care 聖馬爾定醫院腫瘤科蕭士銓醫師

2 便秘定義: 一週排便小於3次 或排便困難 或排便感覺疼痛.

3 便秘的症狀 除了排便不易外,病人若出現下列症狀,亦要 考慮便秘的可能性. 1.上腹痛 7.尿滯留
1.上腹痛 尿滯留 2.後背痛 假性下痢(Pseudodiarrhea) 3.噁心,嘔吐 4.腹脹 5.食慾差 6.腹痛如絞,位置遊走,但有間歇性

4 關於便秘的理學檢查 1.肛診 肛門附近有無糞便,軟/硬, anal anal sacral nerve 2.觸摸腹內糞石
tone reflex root sensation spinal cord lesions Ñ Ñ  sacral nerve root infiltration    2.觸摸腹內糞石 3.Plain abdomen X-ray.

5 內科性的原因: 食物缺乏纖維. 時常有便意時,卻無法如廁. 甲狀腺功能不足 腸躁症. 糖尿病神經性病變 高血鈣症,低血鉀症 長期臥床 藥物
假性腸阻塞

6 外科性的原因: 肛門瘻管,痔瘡. 腸道惡性腫瘤. 腸道異物. 腸道手術,術後. 骨盆腔腫瘤. 腸梗阻.

7 治療: 引起便秘的潛在病因 鼓勵病人多動及攝取水分與高纖維食物 藥物治療(非一開始就考慮的治療方式):
*增加大便體積(bulk-forming agents) *接觸刺激(contact stimulative cathartics) *增加腸內滲透性(osmotic cathartics) *促進腸胃蠕動(prokinetic agents) *嗎啡拮抗劑(opioid antagonists) *灌腸與塞劑(enemas & suppositories)

8 藥物治療(I) Bulk products (需攝入大量水份). 1.滯留水分及增加腸內菌的生長. 2.軟化糞便.
3.增加糞便體積 引起腹脹(痛) 4.減少糞便通過大腸的時間. 5.通常服用2~4日後,才可見效果. Psyllium hydrophilic mucilloid (metamucil) : 10~20 g/day Ispaghula granules : 10c.c. +水, 每天一~二次 Methylcellulose: 1500~3000 mg/day +水

9 藥物治療(II) 接觸刺激性物質 1.主要經由對myenteric plexus 的刺激,進而 增加大腸蠕動,減少大腸對水分與電解質
的吸收. 2.服用6~12小時後,始見效果 3.過度使用會造成脫水,或laxative bowel (myenteric plexus 受損引起) ˙ Senna : mg/day ˙ bisacodyl (dulcolax) : 5-20 mg hs. ˙ Castor oil. ˙docusate sodium (dantholan)

10 藥物治療(III)  senna 減少大腸黏膜對水及電解質的吸收. 通常可抵消opioids對腸胃的副作用.
有些病人會出現紅色尿液(因排出藥物的代謝物) 或黑色糞便(大腸黏膜呈可逆性色素沉澱)  dulcolax 作用機轉與senna類似 口服:5-20mg,服後12小時內作用 塞劑:10-20mg, 塞後1小時內作用.

11 藥物治療(IV) 於小腸,經由腸內菌,將其水解為ricinoleic acid, 進而刺激小腸黏膜的分泌. 服後2~6小時內作用
 Castor oil 於小腸,經由腸內菌,將其水解為ricinoleic acid, 進而刺激小腸黏膜的分泌. 服後2~6小時內作用 通常會引起腸絞痛 過量將會導致養分吸收不良

12 藥物治療(V) 低劑量即能發揮像清潔劑的效果. 將水及脂肪與糞便混合,將糞便軟化 服後24~72小時即見效.
 docusate sodium (dantholan) 低劑量即能發揮像清潔劑的效果. 將水及脂肪與糞便混合,將糞便軟化 服後24~72小時即見效. 促進腸及肝對其他藥物的吸收 增加藥物的肝毒性,需小心 不可與liquid paraffin 併用 可預防因opioids引起的便秘 100~800 mg/D, 通常 300mg/D就足夠

13 藥物治療(V) 對於尚未完全腸阻塞的病人, docusate sodium 配合osmotic drug (e.g. MgO),可使糞
 docusate sodium (dantholan) 對於尚未完全腸阻塞的病人, docusate sodium 配合osmotic drug (e.g. MgO),可使糞 便軟化並較易排出.

14 藥物治療(VI) 滲透性藥物(需攝入大量水分) : 1.增加腸腔內的水分 2.增加半液狀糞便減少大便停留於腸內時間
MgOH : c.c./24h. *服用3小時內,即見效果 *鈉鹽血管內容積CHF 鎂鹽renal function 心臟或腎臟機能不良者需小心服用

15 藥物治療(VII) 滲透性藥物 ˙ Lactulose : 30c.c.~60c.c./D 於小腸內,不被分解或吸收
於大腸內,細菌分解後產生有機酸,進而降低腸內的pH值,促進腸子蠕動. 服用24~48小時後,始見效果. 有20%的病人,服後會腹脹

16 藥物治療(VIII) 促進腸胃蠕動 (primperan) cholinergic agonist (motilium)
 metoclopramide : dopamine antagonist+ (primperan) cholinergic agonist  domperidone : dopamine antagonist (motilium)

17 藥物治療(IX) Opioid antagonists   naloxone : P.O
*first-pass metabolism大部分作用在腸道, 而非全身. * >= 20% of daily morphine dose ,可緩解便秘, 對嗎啡的止痛效果影響不大 * 起始劑量: <5mg (避免戒斷症候群)  methylnaltrexone : p.o. or v. * 不通過B.B.B.對opioid止痛效果影響不大. * 除了naloxone, 可選擇的嗎啡拮抗劑.

18 藥物治療(X) 灌腸劑與塞劑 : 1.通常用於極度嚴重的便秘,或無法口服軟便劑者. 2.治療期間不宜過長,且2~3次/週即可.
liquid paraffin Sodium phosphate glycerine 價格: 低 senna, bisacodyl (dulcolax)  中 MgOH, methylcellulose, ispagula 高 Lactulose

19 相關藥物於晚期癌症併便秘的病人 Opioids Anticholinergics (e.g. atropine)
Antispasmodics (e.g. buscopan) Antidepressants (e.g. trazodone) Antipsychotics (e.g. haloperidol) Antacids (e.g. Al-containing) Antiemetics (e.g. ondansetron) Diuretics Anticonvulsants (e.g. diazepam) Iron Antihypertensive agents (e.g. diltiazem) Anticancer drugs (e.g. oncovin, Taxol)

20 便秘若不處理,可能的併發症 1.增加病人的不舒服及焦躁 2.嘔吐脫水 3.糞石堆積腸梗阻 4.口服藥吸收率降低 5.腹脹
6.腸黏膜撕裂或甚至穿孔腹膜炎或敗血症 7.痔瘡或肛門撕裂,瘻管

21 面對便秘的病人需注意的事項: 1.最近發生? 如果是, full G-I surveillance 必須及早安排.
2.食物的纖維,種類及水分的攝取是否足夠及均衡? 3.注意藥物史 如精神科藥物,制酸劑或止痛藥. 4.對於長期便秘者,軟便劑有無規則服用 5. 須檢查有無精神科(如憂鬱症), 神經科(如水腦,腦瘤,脊髓損傷)及全身性(如甲狀腺功能不足,糖尿病神經性病變)疾病的可能.

22 便秘於晚期癌症的病人 緩和照護: 40% 長期止痛劑: 90% 值得一提的是,便秘與其他較複雜或較危險的
併發症比起來,較容易被忽視或無積極處理.

23 誌謝 PPTT Members 王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博 林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄
張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙 陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰 黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺 鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞