小兒創傷 三軍總醫院急診醫學部.

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1 小兒創傷 三軍總醫院急診醫學部

2 小兒創傷 創傷是導致小兒死亡的首位原因 小兒不會正確描述症狀與痛的地方, 醫師面臨極大挑戰
80%有多重傷害的小兒是鈍傷所致, 車禍與墜落是最常見的原因 創傷會對小兒情緒, 正常發育, 認知與行為造成影響

3 小兒創傷 小兒科外傷評分(零分表死亡，六分死亡率30% ，8分死亡率1% ) 體重： 呼吸道： 收縮壓： 中樞神經系統： 傷口： 骨折：

4 小兒病理生理學與 解剖學上的不同 身體較小 頭部表面積和質量佔身體的比例較大 腦部白質比灰質多, 對鈍傷忍受較具彈性
頸部短又胖, 評估頸靜脈與氣管位置較困難 喉部較向前和向上, 會厭傾斜近45度且比較軟 八歲以下小兒, 呼吸道最窄處在環狀軟骨處, 大人則在聲帶處

5 小兒病理生理學與 解剖學上的不同 胸廓較柔軟, 肋骨較多軟骨, 易彎曲變形 橫膈較軟, 易因腹漲往上撐
胸廓較柔軟, 肋骨較多軟骨, 易彎曲變形 橫膈較軟, 易因腹漲往上撐 中縱隔腔易被移動, 氣胸會使其大幅度彎曲 腹部比較沒有肋骨和肌肉保護, 脾臟與肝臟易受傷 缺少脂肪的隔絕保護, 體內器官受撞擊時易受傷 生長板骨折可能對骨頭長期生長有影響 Salter-Harris fractures classification

6 單純頭部創傷或多重系統創傷的小兒評估三角
外觀 呼吸情形 (意識狀態改變) (呼吸加速) 循環 (灌流正常) 多重系統創傷 外觀 呼吸情形 (意識狀態改變) (呼吸加速或變慢, 胸凹) (頻脈或遲脈, 皮膚和重要器官的灌流差)

7 創傷的評估與處置 初步評估(primary survey) 再次評估(secondary survey) A:氣道與頸椎的固定
B:呼吸和緊急處理致命的胸部創傷 C:循環和出血控制 D:功能障礙(神經學上的篩檢) E:暴露和完全檢查 F: 家屬解釋病情 再次評估(secondary survey) 從頭部到腳趾仔細評估

8 頸椎固定(C-spine fixation)
除非已排除頸椎傷害, 否則要保護頸椎 頸圈固定 儘早照頸椎側面X光 有些頸部脊髓傷害, X光卻看不出異常 任何鎖骨以上明顯的傷 任何在路邊被汽機車撞到的小孩 任何高速對撞的汽機車車內的小孩 沒綁安全帶的乘客 任何有明顯外傷而意識昏迷的病人

9 氣道處置(Airway management)
嗅吸姿勢:沒有頸椎受傷的小孩 推下顎法(jaw thrust) BVM + Suction Sellick 手技 插管 無法使用BVM維持換氣 需長期控制呼吸道, 防止昏迷病人嗆到氣管 嚴重頭部傷害需過度換氣 連枷胸 對補充體液無反應的休克 環甲膜穿刺術(needle cricothyroidotomy)

10 呼吸(Breathing) 給氧 以“看, 聽, 感覺”評估呼吸 放鼻胃管解除腹漲 張力性氣胸 開放性氣胸:不透氣敷料貼三邊留一邊
聽診沒有呼吸聲且氣管偏移, 頸靜脈漲大 空針減壓術 + 胸管引流 開放性氣胸:不透氣敷料貼三邊留一邊 心包膜填塞 低血壓, 頸靜脈漲大, 心音不清楚 心包膜穿刺術 緊急開胸手術(胸部穿刺傷)

11 循環(Circulation) (每公斤80cc的血液)
直接加壓控制出血 建立兩條大的靜脈輸液管(周邊靜脈, 骨內輸液, 周邊靜脈切開) 放導尿管監測排尿量 林格氏乳酸液(或生理食鹽水)以20mL/Kg補充體液 如無改善, 立即重覆20mL/Kg L/R or N/S 如無改善, 輸血10-20cc/Kg Packed RBC 或手術治療

12 功能障礙(Disability) 簡單評估意識的字母記憶法: 昏迷指數(Glasgow coma scale) A: Alert (機警)
V: Verbal (對言語有反應) P: Pain (對痛覺有反應) U: Unresponsive (沒反應) 昏迷指數(Glasgow coma scale)

13 小兒昏迷指數 小於兩歲 眼睛打開：4=自動，3=對言語 ， 2=對痛 ， 1=無反應
最佳運動反應：6=自動地 ， 5=定位疼痛 ， 4=對痛縮回反應，3=對痛彎曲(去皮質) ， 2=對痛伸直(去大腦) ， 1=無反應 視聽刺激的最佳反應：5=轉向聲音 ，跟著目標(3個月) ， 4=哭叫可安撫，3=不適當持續哭聲 ， 2=激動/不安 ， 1=無反應

14 小兒昏迷指數 大於兩歲 眼睛打開：4=自動，3=對言語 ， 2=對痛 ， 1=無反應
最佳運動反應：6=自動地 ， 5=定位疼痛 ， 4=對痛縮回反應，3=對痛彎曲(去皮質) ， 2=對痛伸直(去大腦) ， 1=無反應 言語的最佳反應：5=清楚定向好 ， 4=混亂，3=不適當持續叫聲 ， 2=完全不可理解 ， 1=無反應

15 暴露(Exposure)和檢查 衣物完全脫去, 對傷勢完全評估與檢查 保暖, 防止低體溫

16 再次評估 病史 完全檢查: 從頭到腳趾仔細檢查 檢驗 放射學檢查 找出問題所在

17 病史 包括受傷機轉, 時間, 現場狀況, 病情的改變, 小兒的主訴 可字母計憶法AMPLE來幫助: A: Allergies(過敏)
M: Medications(所服用的藥物) P: Past illness(過去病史) L: Last meal(最後進食的時間與內容) E: Events preceding the injury(傷害發生前正在做什麼)

18 理學檢查 頭 頸 胸 腹 骨盆 直腸 肢體 背部 皮膚 神經

19 檢驗與放射學檢查 血型和交叉試驗 血球比容或血紅素, 白血球, 血糖 尿液檢查 X光檢查 超音波檢查 電腦斷層

20 找出問題所在 頭與脊髓傷害 胸部傷害 腹部傷害 生殖泌尿系統傷害 肺部挫傷 氣胸 開放性氣胸 外傷性血胸 外傷性窒息 心包膜填塞
肝和脾的傷害 胰臟/十二指腸的傷害 腸傷害 生殖泌尿系統傷害 腎臟傷害 下泌尿道解離

21 注意事項 持續的監視與經常反複檢查 注意有無病情惡化的徵候或出現新的問題 初步評估和整個急救過程都要記錄 記錄是監視病情是否改善或惡化的基礎

22 確定治療 在初步評估, 急救, 和穩定病情後, 就要決定如何確定治療 會診? 手術? 住院? 轉院? 轉院之注意事項

23 Thanks for your attention!