第三章 关节松动技术.

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1 第三章 关节松动技术

2 关节松动技术 学习要点： 掌握关节松动技术的概念、手法分级、操 作程序以及上肢、下肢和脊柱关节的操作技术。
掌握关节松动技术的概念、手法分级、操 作程序以及上肢、下肢和脊柱关节的操作技术。 熟悉关节松动技术的治疗作用及临床应用。 了解关节松动技术的发展历史。

3 第一节 概述 关节松动技术(mobilization)为西方现代康复治疗技术中的基本技能之一，主要用来治疗关节功能障碍如关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬的一种非常实用、有效的手法操作技术。它类似于我国传统医学中的推拿术，但在理论体系、手法操作及临床应用中，二者均有较大的区别。

4 关节松动技术与推拿的区别 我国，推拿又称按摩，二者所指相同。但在西方治疗技术中，推拿与按摩是两个完全不同的概念。西方的按摩术(massage)是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的手法操作，其手法比较简单，临床上常用来治疗软组织损伤。 西方的推拿术(manipulation)是指作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作，多在关节活动的终末端，乘病人不注意而突然发力，临床上主要用于治疗脊柱小关节紊乱、椎问盘突出、四肢关节脱位后的复位等。

5 关节的分类 单轴关节：包括滑车关节,车轴关节 双轴关节：椭圆形关节,鞍状关节 多轴关节：球窝关节,杵臼关节,平面关节

6 关节的运动类型 生理运动:是指关节在生理范围内完成的运动，如关节的屈、伸、内收、外展、旋转等运动，可以主动完成，也可以被动完成，手法操作时即由治疗者被动完成。 附属运动:关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。一般不能主动完成，需要其他人或对侧肢体帮助才能完成。例如：一个人不能主动地使任何一个关节发生分离，不能使筋骨发生侧方移位，或者，使相邻的腕骨或肋骨发生前后方向的滑动,但借助于他人的帮助或对侧手的帮助，可以很容易完成上进活动，这些活动就属于关节的附属运动。 任何一个关节都存在着附属运动。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其生理运动和附属运动均受到影响。在生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。通常，在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善。

7 关节运动的种类(常用手法) 摆动(oscillate):骨的杠杆样运动叫摆动。关节的摆动包括屈、伸、内收、外展、旋转，即通常所说的生理运动。摆动时要固定关节近端，关节远端作往返运动。摆动必须在关节活动范围达到正常的60％时才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100。时才能应用。如果没有达到这一范围，应先用附属运动的手法来改善。

8 关节运动的种类(常用手法) 滚动(roll):当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化，所发生的运动为成角运动。不论关节表面凹凸程度如何，滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向。关节功能正常时，滚动并不单独发生、一般伴随着关节的滑动和旋转。

9 关节运动的种类(常用手法) 滚动方向的变化 A、在凹面上 B、在凸面上 滚动发生原理

10 关节运动的种类(常用手法) 滑动: 当一块骨在另一块骨上滑动时,如为单纯滑动，两骨表面形状必须一致．或是平面，或是曲面,如果是曲面，两骨表面的凹凸程度必须相等。 滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。 滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状。运动骨关节面凸出，滑动方向与成角骨运动方向相反；运动骨关节面凹陷，滑动方向与成角骨运动方向相同(凹凸定律)。 关节表面形状越接近，运动时，一块骨在另一块骨表面的滑动就越多，形状越不一致，滚动就越多。 临床应用时，由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此用得较多。而滚动手法可以挤压关节,单独用的较少。

11 关节运动的种类(常用手法) 滚动发生原理 A、平面滑动 B、曲面滑动

12 关节运动的种类(常用手法) 滑动方向与成骨角运动方向的关系 A.滑动方向与成骨角运动方向相反 B.滑动方向与成骨角运动方向相同

13 关节运动的种类(常用手法) 旋转:指移动骨在静止骨表面绕旋转轴转动。
旋转时，移动骨表面的同一点作圆周运动。旋转常与滑动和滚动同时发生，很少单独作用。 不同关节旋转轴的位置不同： 盂肱关节的旋转轴经肱骨头中心并垂直于关节盂。这种旋转与生理运动的旋转不同，生理运动的旋转是肱骨围绕自身长轴转动。同样，髋关节的旋转是股骨头绕着经过股骨头中心，并垂直于髋臼的旋转袖转动,而前臂联合关节的旋转与生理运动中的旋转相同，都是桡骨绕尺骨转动。

14 关节运动的种类(常用手法) 不同关节旋转轴的位置示意图 A.盂肱关节 B.髋关节 C.前臂联合关节

15 关节运动的种类(常用手法) 分离和牵拉:统称为牵引。当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引，当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵拉或长轴牵引。 分离和牵拉的最大区别在于分离时外力要与关节面垂直．同时，两骨关节面必须分开；牵拉时，外力必须与骨的长轴平行，关节面可以不分开。

16 关节运动的种类(常用手法) 分离和牵拉的区别 A .盂肱关节的牵拉 B .盂肱关节的分离

17 手法分级 关节松动技术的一个最大特点是对操作者施加的手法进行分级。
这种分级具有一定的客观性，使治疗者在工作中有比较一致的共同语言，不仅可以用于记录治疗结果，比较不同级别手法的疗效，也可以用于临床研究。 手法分级中以澳大利亚麦特兰德(Maitland)的4级分法比较完善，应用较广。

18 手法分级 麦持兰德根据关节的可动范围和操作时治疗者应用手法的幅度大小分为四级:
I级；治疗者在病人关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。 II级；治疗者在病人关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但未接触关节活动的起始和终末端。 III级：治疗者在病人关节活动允许范围内．大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节同围软组织的紧张。 IV级：治疗者在病人关节活动的终末端、小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节同围软组织的紧张。

19 手法分级

20 手法分级应用 4级手法中，I , I I级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限, I I I级用于治疗关节疼痛并件有僵硬, I V级用于治疗关节 因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。 手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动治疗时，I—I V级手法皆可选用。而用生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60％才可以应用，因此，多用I I I, I V级，极少用I级手法。 手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时．分级范围也相应增大。

21 治疗作用 (1)生理效应:通过力学和神经作用而达到。 关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养。
当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。 关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。

22 治疗作用 (2)保持组织的伸展性：关节松动技术，特别是 I I I, I V级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。 (3)增加本体反馈：本体感受器位于关节、关节囊和肌健内，传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加位置觉和运动觉。目前认为，关节松动可以提供下列感觉信息；关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化。

23 临床应用 适应证：关节松动技术主要适用于任何因力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍，包括： 小关节疼痛、肌肉紧张及痉挛。
可逆性关节活动降低。 进行性关节活动受限。 功能性关节制动。 对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展．预防因不活动引起的不良影响。

24 临床应用 禁忌证： 关节活动已经过度 外伤或疾病引起的关节肿胀(渗出增加) 关节的炎症 恶性疾病 未愈合的骨折

25 操作程序 患者体位：病人应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位．尽量暴露治疗的关节并使其放松，以达到最大范围的松动。
治疗师位置：治疗者应靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。 治疗前的评估： 手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节．找出存在的问题(疼痛、僵硬及其程度)。根据问题的主次，选择有针对性的手法。每一种手法反复操作1分钟，同一种手法每次治疗可以应用2～3次，然后再次评估。

26 操作程序 手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。治疗平面是指垂直于关节面中点旋转轴线的平面。
一般来说，关节牵引垂直于治疗平面，关节滑动和分离牵引平行治疗平面。

27 治疗平面 治疗平面与手法操作的运动方向 A.治疗平面 B.牵引方向 C.滑动方向

28 手法操作的程度 不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。 治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点。
治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。 操作中，手法要平稳，有节奏，持续30秒至1分钟。 不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧缩。

29 治疗反应 手法治疗可以引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗反应。
治疗后24小时疼痛仍不减轻，甚至增加，说明治疗强度过大或持续时间过长，应降低治疗强度或缩短治疗时间。

30 激惹性(irritability) 是指疼痛的严重程度和易受激惹的程度 激惹性高 激惹性低

31 第二节 上肢关节松动技术 肩部关节：盂肱关节 、肩锁关节 、胸锁关节 、肩胛胸壁关节 肘部关节：肱尺关节、肱桡关节 、桡尺近端关节 腕部关节
第二节 上肢关节松动技术 肩部关节：盂肱关节 、肩锁关节 、胸锁关节 、肩胛胸壁关节 肘部关节：肱尺关节、肱桡关节 、桡尺近端关节 腕部关节 手部关节

32 肩关节松动术 肩部关节主要由①盂肱关节，②肩锁关节，③胸锁关节，④肩胛胸壁关节构成。
可以进行前屈、后伸，内收、外展(包括水平内收和外展)，旋转(包括旋内和旋外)等生理运动，以及分离，长轴牵引，挤压，前后向滑动等附属运动。

33 肩关节松动术 盂肱关节分离牵引：休息位：外展50度，前臂水平面上 分离牵引

34 肩关节松动术 盂肱关节长轴牵引：

35 肩关节松动术 盂肱关节头侧及屈曲向足侧滑动：增加前屈 向头侧滑动 前屈向足侧滑动

36 肩关节松动术 盂肱关节外展足侧滑动：增加肩外展

37 肩关节松动术 盂肱关节前后向（AP）滑动：增加肩前屈和内旋活动范围

38 肩关节松动术 盂肱关节后前向（PA）滑动：增加肩后伸和外旋活动范围

39 肩关节松动术 胸锁关节前后向滑动：增加回缩 胸锁关节上下向滑动：增加上下活动 前后向滑动 上下滑动

40 肩锁关节 后前向滑动：

41 肩胛胸壁关节 松动肩胛骨

42 肘关节 肘部关节由肱尺关节、肱桡关节、桡尺近端关节构成。
生理运动包括屈、伸；桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用，可以旋转(包括旋前和旋后)。 附属运动包括分离牵引，长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动以及侧方滑动等。

43 肱尺关节 分离牵引：增加屈肘活动范围

44 肱尺关节 长轴牵引：增加屈肘活动范围

45 肱尺关节 侧方滑动

46 肱尺关节 屈肘摆动 伸肘摆动

47 肱桡关节

48 肱桡关节 侧方摆动：

49 桡尺近端关节 前后向滑动 后前向滑动

50 腕关节 腕部关节包括桡尺远端关节、桡腕关节、腕骨间关节。
生理运动包括屈腕(掌屈)、伸腕(背伸)，桡侧偏斜(外展)、尺侧偏斜(内收)，以及旋转等。 附属运动有分离牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动等。

51 桡尺远端关节 前后向滑动 后前向滑动

52 桡腕关节 分离牵引

53 桡腕关节 前后向滑动 后前向滑动

54 桡腕关节 尺侧滑动 桡侧滑动

55 腕骨间关节 前后向滑动 后前向滑动

56 手部关节 手部关节包括腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节、拇指腕掌关节、近端和远端指问关节。 其生理运动包括屈、伸，内收、外展，拇指对掌等。
附属运动包括分离牵引．长轴牵引，以及各 方向滑动。

57 腕掌关节 长轴牵引

58 掌骨间关节 前后向滑动及后前向滑动

59 掌指关节 长轴牵引

60 掌指关节 前后向或后前向滑动

61 掌指关节 侧方滑动 旋转摆动

62 拇指腕掌关节 前后向滑动 后前向滑动

63 拇指腕掌关节 尺侧滑动 桡侧滑动

64 第三节 下肢关节松动术

65 髋关节 长轴牵引,分离牵引

66 髋关节 前后向滑动

67 髋关节 后前向滑动

68 髋关节 屈曲摆动

69 髋关节 旋转摆动 仰卧位，内旋摆动 俯卧位，外旋摆动

70 髋关节 内收内旋摆动 外展外旋摆动

71 膝部关节 膝部关节包括胫股关节、膑股关节和上胫腓关节。 生理运动包括屈和伸，在屈膝位小腿可内旋(足尖向内)和外旋(足尖向外)。
附属运动包括长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动等。

72 胫股关节 长轴牵引

73 胫股关节 前后向滑动

74 胫股关节 后前向滑动

75 髌股关节 分离牵引

76 髌股关节 侧方滑动 上下滑动

77 踝部关节 踝部关节包括下胫腓关节、胫距(距上)关节、距下关节以及跗骨间关节。 生理运动包括跖屈、背伸，内翻、外翻等。
附属运动包括长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动，上下滑动等。

78 下胫腓关节 前后向或后前向滑动

79 胫距(距上)关节 分离牵引

80 胫距(距上)关节 前后向滑动

81 胫距(距上)关节 后前向滑动

82 距下关节 内侧滑动 外侧滑动

83 第四节 脊柱关节松动术－颈椎 分离牵引

84 脊柱关节松动术－颈椎 垂直按压棘突

85 脊柱关节松动术－颈椎 侧方推棘突

86 脊柱关节松动术－颈椎 垂直按压横突

87 脊柱关节松动术－颈椎 垂直松动椎间关节

88 脊柱关节松动术－颈椎 屈伸摆动

89 脊柱关节松动术－颈椎 侧屈摆动

90 脊柱关节松动术－胸椎 垂直按压棘突

91 脊柱关节松动术－胸椎 侧方按压棘突

92 脊柱关节松动术－胸椎 垂直按压横突

93 脊柱关节松动术－胸椎 旋转摆动

94 脊柱关节松动术－腰椎 垂直按压棘突

95 脊柱关节松动术－腰椎 侧方推棘突

96 脊柱关节松动术－腰椎 垂直按压横突

97 脊柱关节松动术－腰椎 旋转摆动

98 腰骶关节 前屈摆动

99 腰骶关节 后伸摆动