山东省立医院 朱兴雷 心脏房室颤动的胺碘酮治疗作用.

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1 山东省立医院 朱兴雷 心脏房室颤动的胺碘酮治疗作用

2 胺碘酮的应用地位 胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物 应用地位已经被指南确立 应用剂量和方法在指南中也有明确建议
临床实践应用中仍存在困惑 临床试验中也在评价不同的应用方法 如何最大获益、减少风险仍是关注热点

3 流行病学资料 随着我国心血管疾病，特别是高血压、糖尿病、冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常、猝死和房颤已经成为影响民众健康的一个重要因素
IMS统计资料显示：每年60万中国人死于心脏骤停，生存率在5-60%之间 房颤占心律失常住院病人的34.5%，普通人群中房颤的发病率约为0.4%，估计我国房颤患者至少有800万随着人口老龄化，患者数量还将增加

4 抗心律失常药物的临床应用现状 药物治疗是心律失常治疗中滞后的领域，药物治疗虽有一定的局限性，但仍是心律失常的基本治疗，在房颤和室性心律失常治疗上都各有指南 抗心律失常药物多有一定的促心律失常作用，在治疗中应充分考虑患者的效益风险比 促心律失常作用发生率在5－10％，患者应用洋地黄和利尿剂、心肌缺血、心梗、心衰、电介质紊乱均增加心肌对ADD的敏感性，是促心律失常作用的易患因素

5 胺碘酮的应用现状 胺碘酮用作抗心律失常药物已30余年，自90年代后，该药的地位逐渐被多项临床试验所确立，在美国和欧洲占抗心律失常药物处方的1/3，在拉美占70％左右，已成为抗心律失常药物治疗中不可缺少的成员，在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 我国自80年代初应用胺碘酮以来，积累了丰富的经验

6 胺碘酮的作用 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂 III类药物：混合性钾通道阻滞剂，延长动作电位时程，主要延长3相
钠通道阻滞（轻度） 钙通道阻滞（轻度） 非竞争性抑制 α、β肾上腺素能受体

7 病例1 患者，男性，38岁，高血压6年，平素服用倍他乐克控制血压，44小时前突发心悸、憋气，自觉症状明显来院，既往无类似发作。查体：血压140/90mmHg,HR130次/min，双肺呼吸音清，下肢不肿。超声：心脏各房室腔大小正常，左室后壁及间隔部增厚14mm，LVEF48％。胸片：双肺轻度淤血。电介质、血生化检查未见异常。

8 治疗策略 转复vs室率控制 高血压、左室肥厚、LVEF轻度下降 症状不能耐受 患者年轻，生活质量要求高 发作已超过24小时，自行转复可能性小
节律控制？室率控制？

9 房颤心律控制与室率控制比较 PIAF PAF2 AFFIRM RACE STAF 发表时间 2000 2002 2003 入选人数 252
141 4060 522 200 随访时间 1年 1.3年 3.5年 2.3年 1.7年 入选患者特点 平均60岁 HT CHD 心衰少 平均68岁HT CHD 平均70岁 HT CHD 平均68岁 心衰占一半 平均65 心衰占46% 初级终点 症状改善比例 发展为持续房颤 死亡 综合临床事件 结果 -

10 治疗策略－指南建议 心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略 根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略 对于初诊患者考虑
－心房颤动类型和持续时间 －症状严重程度和类型 －相关的心血管疾病和内科疾病 －患者年龄 －短期和长期目标 －药物治疗和非药物治疗选择 －患者的选择

11 治疗策略－指南建议 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制－选择性措施
转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓

12 治疗策略－指南建议 根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制
年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案 选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物

13 如果该患者选择控制节律

14 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 转复房颤
转复策略 －可通过药物转复或电转复 －药物通常先于电转复 －新药的发展增加了药物转复的普遍性 －电转复的有效性高于药物转复

15 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 发作7天内的房颤药物转复
给药途径 适应症 证据水平 证实有效的药物 Dofetilide 口服 Ⅰ A 氟卡胺 依布利特 静脉 普罗帕酮 口服、静脉 胺碘酮 Ⅱa 奎尼丁 Ⅱb B 疗效较差的药物 普鲁卡因胺 C 地高辛 Ⅲ 索他洛尔 ——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南

16 胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂
－急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者） -J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 Amiodarone versus Placebo and Class Ic Drugs for Cardioversion of Recent Onset Atrial Fibrillation:A Meta Analysis Primary end point: cardioversion rate at 24 hours 6 studies versus placebo(595 patients) 7 studies versus class Ic(579 patients) Amiodarone superior to placebo after 6 to 8 hours and at 24 hours Aimodarone inferior to class Ic up to 8 hours than similar to class Ic at 24 hours These results favor amiodarone as a reasonable alternative for patients with recent AF in whom class Ic and other, more rapidly acting antiarrhythmic drugs cannot be used.

17 胺碘酮使用方法与剂量的建议 ——2008年胺碘酮指南更新
静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者 g/d分次口服直到总量10g 院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g

18 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 Clin Cardiol. 2003 Jul;26(7):329-35 胺碘酮：
5 mg/kg ， 30 min 输入, 继之 10 mg/kg ＋ 10%GS 1000 ml 输注20 h 平均转复剂量740 +/- 296 mg 20h房颤转复率 胺碘酮组88 例(83%) vs 对照组 24 例(44%) (p < ).

19 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 应用方法： 单纯静脉推注负荷量 或静脉推注负荷量＋维持静点 直至转复或至24小时
Int J Cardiol Jun;89(2-3):239-48 应用方法： 单纯静脉推注负荷量 或静脉推注负荷量＋维持静点 直至转复或至24小时 静脉推注负荷量 3 to 7 mg/kg 24h静脉输注量 900 －3000 mg/ 单纯静脉负荷量的转复率 34-69% 负荷量＋持续静点24h转复率55-95% 只有较高剂量胺碘酮组 (>1500 mg/day) 转复率优于安慰剂 应用125 mg/h ，直至最大剂量3000mg/d组24h转复率最高

20 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 大多数转复时间6-8 h 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮
Int J Cardiol Jun;89(2-3):239-48 大多数转复时间6-8 h 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮 胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者

21 胺碘酮在房颤中的应用 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 药物控制心室率
在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（I类） 其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率（IIa类） 房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用胺碘酮（IIb类）

22 胺碘酮在房颤中的应用 控制心室率 常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持500-1500mg/24h
室率控制通常需要1小时左右

23 不同剂量胺碘酮房颤室率控制 300mg/30min＋1200mg/24h vs 300mg/30min＋2400mg/24h
Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acute atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964– Lee SH, Chang 300mg/30min＋1200mg/24h vs 300mg/30min＋2400mg/24h 室率得到控制的时间两组无差别 高剂量组心室率更低 高剂量组转复率高于低剂量组

24 高剂量胺碘酮控制房颤心室率研究 随机、对照研究观察高负荷量胺碘酮控制室率 100例连续非选择病例，心室率>135次/min房颤患者
Robert H,et al Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patients with atrial fibrillation and a rapid ventricular rate International Journal of Cardiology 110 (2006) 27 – 32 随机、对照研究观察高负荷量胺碘酮控制室率 100例连续非选择病例，心室率>135次/min房颤患者 胺碘酮450mg，IV 1min,继之10ml盐水冲洗。30min后，如心室率>100次/分，再次追加胺碘酮300mg 对照组：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不满意时，追加0.4mg 主要终点：30、60min心室率。 30、60min及24小时窦性心律转复率 次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎

25 高剂量胺碘酮控制房颤心室率研究

26 胺碘酮在房颤中的应用 高剂量胺碘酮控制心室率
Robert H,et al Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patients with atrial fibrillation and a rapid ventricular rate International Journal of Cardiology 110 (2006) 27 – 32 结论 静注胺碘酮控制房颤心室率有效率好于地高辛 起效快－用药数分钟内迅速降低心室率 窦律转复率高于地高辛 不经中心静脉，操作简便 胺碘酮组用药后虽有血压下降，但不需特殊处理

27 不同剂量胺碘酮在房颤中的应用 房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效
Tuseth V，et al. Amiodarone infusion in the treatment of acute atrial fibrillation or flutter:high versus low dose treatment. Heart 2005;91:964– Lee SH, Chang 房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效 低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的

28 胺碘酮预防房颤复发(CTAF) 未复发的患者(%) 胺碘酮(n=201) 心律平(n=101) 索他洛尔 (n=101) 100 80 60
40 20 胺碘酮(n=201) 心律平(n=101) 未复发的患者(%) 索他洛尔 (n=101) 随访时间(天)

29 胺碘酮在房颤中的应用－AMI、心衰伴房颤
急性心肌梗死伴房颤控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率（ⅠC） 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小 慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例

30 峡部依赖型心房扑动 心电图表现：下壁导联出现负向锯齿波，V1导联常为正向F波，表明心房激动方向为沿房间隔上行的逆钟向折返；反之则为顺钟向折返。二者均系峡部（指三尖瓣环至下腔静脉的最短连接部分）

31 峡部依赖型心房扑动的体表心电图 典型 不典型

32 峡部依赖型心房扑动的消融 消融方法：影像学指导下消融峡部，终点为峡部双向阻滞

33 非经典抗心律失常药物的作用 心律失常不是独立的疾病，但心律失常可产生严重的后果，因此纠正心律失常应与病因治疗并重
产生心律失常的病因各不相同，但有共同的基质，如能延缓或逆转电重构和结构重构，就能减少或防止心律失常 非抗心律失常药物ACEI、ARB、醛固酮抑制剂、他汀类药物已用于房颤和猝死的防治；β受体阻滞剂用于拮抗交感活性过高诱发的各种心律失常

34 ACEI、ARB防治房颤的荟萃分析 Healey等人对近年来发表的11项，共56308例有关RASA抑制剂在房颤预防中的研究进行了会荟萃分析，其中心衰患者中4项，高血压3项，房颤复律后预防2项，心肌梗死后2项 Healey JS, et al. JACC, 2005, 45:

35 荟萃分析结果 结果：经治疗后房颤新发或复发在ACEI组降低28％（P<0.01），ARB组降低29％（P<0.0002）
心衰患者中预防最为显著（减低40％，P<0.007），EF降低者效果更好 房颤复律后预防复发的2项研究中，效果均很显著 高血压伴左室肥厚组显著降低新发房颤 Healey JS,et al. JACC,2005,45:

36 房颤复律后预防研究 154例持续性房颤患者，分别给予胺碘酮或胺碘酮＋厄倍沙坦，在转复窦性心律后（药物或电击)，继续上述治疗12个月
结果：联合治疗组房颤复发率显著低于胺碘酮治疗组（55.9％ vs 78.5%, P<0.007） 2组在房颤病因、相关因素、房颤持续时间、血压水平等方面无差异 Madrid AH,et al. circulation, 2002,106:

37 雷米普利预防孤立性心房颤动复发 62例初发AF持续时间<12小时的患者（平均年龄60岁）接受了复律治疗，然后被随机分配，接受雷米普利每日5 mg（n = 31）或安慰剂（n = 31）治疗。在基线时和3年随访过程中进行超声心动图检查。患者均无器质性心脏病或高血压病。 结果：在3年随访过程中，雷米普利组复发性AF发生率（3例，10%）显著低于安慰剂组（10例，32%），P<0.03 结论：雷米普利可有效预防孤立性房颤的复发 J Am Coll Cardiol 2009;53:24-29

38 小 结 至今尚无理想的AAD用于防治心律失常，胺碘酮是相对安全有效的药物，在下列疾病中首选胺碘酮 —心肌梗死后心律失常
小 结 至今尚无理想的AAD用于防治心律失常，胺碘酮是相对安全有效的药物，在下列疾病中首选胺碘酮 —心肌梗死后心律失常 —心功能不全伴心律失常 —威胁生命的室速或室颤(猝死成活者) —房颤、房扑的转律和窦律的维持 重视非经典AAD与胺碘酮的联合应用 重视基础心脏病和诱发因素治疗和处理

39 应用策略 胺碘酮药理药代动力学的复杂性决定了其应用的特殊性 高度脂溶性和较大的分布容积决定了用药早期较大负荷量方能缩短起效时间
疗效、不良反应均为剂量依赖性的 权衡利益与风险决定用药剂量与方法 用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制

40 应用策略 该例患者无论是选择节律控制还是室率控制，均应考虑抗凝问题 如能在48小时内转复，暂不需要长期应用抗心律失常药物预防复发
如未能在48小时内转复，仍计划应用静脉胺碘酮转律治疗，应用肝素使APTT延长至1.5-2倍下，继续静脉应用胺碘酮24－48小时 －转律：继续应用口服华发令4周 －未转律：口服华发令3周，同时口服胺碘酮负荷量

41 病例2 女性，43岁，风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后一月，心功能Ⅱ级。10天前曾因发热应用克林霉素输注7天，反复晕厥3天，为进一步诊治来诊。心电监测如下。血钾3.9mmol/L, LVEF47%

42 Tdp短阵发作

43 Tdp持续发作

44 尖端扭转性室速与多形性室速 根据QT间期鉴别室速性质： 形态上和Tdp相似但不伴QT间期延长的VT,归类于PMVT
基础心率中, QT和(或)U间期延长或LQTS发生的尖端扭转PMVT则称为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT

45 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 获得性QT延长

46 长QT综合征 获得性长QT综合征 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，缓慢性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低 体温 代谢性
酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低 镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病 药源性 心脏科用药： 奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平 非心脏科用药： 红霉素 格雷沙星 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂粟碱 免疫抑制剂 蒽环类化疗药 三氧化二砷 等

47 Tdp紧急处理 电除颤 停止所有可能诱发TdP的药物 抑制EAD
－在体实验显示Mg2+可通过降低EAD振幅到阈值下（阻滞Ca2+内流）抑制触发性心律失常。临床用2g 硫酸镁溶于20毫升10%的溶液中静脉注射 －补充足够的钾，要使血清钾水平>4.5mmol/L －利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制EAD 服用镇静剂减少心律失常风暴

48 Tdp紧急处理 提高基础心率 －临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在 次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率 －在获得性LQTS患者，-肾上腺能激动剂异丙肾上腺素也可以用来提高基础心率预防TdP的复发（使获得性LQTS外向钾电流的增加占优势，最终结果是净外向电流的增加和复极缩短） 静脉-阻断剂 －如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予-阻断剂对“心律失常风暴”的急性控制可有作用

49 病例2 本例患者符合TDP特点 考虑获得性LQT 停用引起QT延长的药物－抗生素 经过补钾补镁，对症处理缓解

50 病例3 男性，35岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，高血压CABG术后ECMO辅助循环。术后即出现多形短阵室速，应用静脉可达龙过程中出现持续多形室速伴阿斯发作。需反复电击除颤。非发作期，HR90-100次/分，BP90-100/70-60mmHg。血钾>4.5mmol/L。心电图未见明确急性缺血。同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速控制不满意，仍反复发作。疑为尖端扭转室速，拟停用胺碘酮。

51 病例3

52 病例3

53 病例3的发作特点 发作前后没有QT延长 没有短——长——短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断：多形性室速

54 病例3 处理： 增加胺碘酮剂量，最大用量3600mg/24h，静脉维持用药达 25天，总负荷量38054mg 静脉加口服β受体阻滞剂
充分镇静，亚冬眠 补钾补镁，保持血钾>4.5mmol/L 多形室速得到控制

55 病例3的思考 心脏基质治疗 患者基础心脏病为冠心病，陈旧性心梗。已进行了血运重建 术后出现低心排，应用ECMO循环支持
发生室性心律失常时无明显急性心肌缺血或再梗 电解质、内环境紊乱的良好控制 血钾>4.5mmol/L

56 病例3的思考 如何判断疗效 如何掌握剂量 如何借助心电图判断药物作用

57 病例3的思考 电风暴的综合防治 围心脏手术期的电风暴，β受体阻滞剂的应用 亚冬眠方法抑制交感神经活性 合用其它抗心律失常药物 维持内环境稳定

58 病例3的思考 如何避免或减少可达龙时的不良反应 减少反复快速推注给药，如必须推注时延长推注时间
增加维持剂量的方法，将拟增加的24小时的总剂量匀速分布到每分钟的维持量，本例最大维持剂量2.4mg/min 密切监测肝功能状态，应用一些肝细胞膜保护剂、维持循环状态的稳定 维持电解质稳定

59 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 ——“电风暴” （新）
小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据2006年室性心律失常和猝死指南更新

60 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 ——“电风暴” （新）
Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102: 入选患者为近期（心梗后3天至3月）心梗患者，VT/VF>20次/日，或>4次/h的电风暴患者，分为两组，

61 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 ——“电风暴” （新）
Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102: 根据复苏指南常规接受复苏处理（包括抗心律失常药物），经过初步处理后分为两组。组1交感阻滞在原用的抗心律失常药物停用后1小时内开始B阻滞剂及胺碘酮治疗包括The choices for sympathetic blockade therapy were LSGB or b-blockade. Either intravenous esmolol or propranolol was the b-blocking agent used. Intravenous propranolol was given as a 0.15-mg/kg dose over a period of 10 minutes and then as a 3- to 5-mg dose every 6 hours to maintain sinus rhythm unless the heart rate dropped below 45 bpm. Intravenous esmolol was given as a 300- to 500-mg/kg loading dose for 1 minute followed by a maintenance dose of 25 to 50 mg z kg21 z min21. The maintenance infusion was titrated upward if necessary at 5- to 10-minute intervals until a maximum dose of 250 mg z kg21 z min21 was reached. After informed consent was obtained, LSGB was performed by the anterior paratracheal approach. A 21-gauge needle was passed anteriorly between the trachea and the carotid artery to within several millimeters anterior to the lateral process of the spine. Ten to 20 mL of 1% xylocaine (without epinephrine) was injected until Horner’s syndrome or partial Horner’s syndrome developed. A repeat injection with 10 mL of 0.25% marcaine or xylocaine ACLS组常规应用利多卡因、普鲁卡因胺、溴苄胺。 1周的生存率组1为82％，组2为22％

62 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 ——“电风暴” （新）
Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2000;102:

63 问题 在院内发生心脏骤停的患者经电除颤、肾上腺素后仍为室颤，您在临床实践中常用哪种方法改善电击除颤效果：
A. 可达龙300mg，稀释10ml，静注 B.可达龙150mg，稀释10ml，静注 C. 利多卡因1.0－1.5mg/kg，静注

64 胺碘酮使用方法与剂量的建议 ——室颤或无脉室速的抢救（更新）
2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于10 ~ 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 修改原指南的错误，符合2005年AHA心肺复苏指南

65 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏 (VF/无脉VT) 血流动力学稳定VT 推注剂量 300mg/次 150mg/次 速度 快速
缓慢（≥10分钟） 静脉维持 循环未恢复不需维持 常需维持

66 关于胺碘酮在复苏中应用方法 临床研究中剂量、方法 发生地点 临床研究 应用剂量和方法 院外 ARREST 300mg+5%GS20ml,IV
ALIVE 5mg/kg，5%GS30ml,IV 如无效，可重复，2.5mg/kg Skrifvars MB,et al. 弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快速输注林格氏液200ml，需要时，可追加胺碘酮150mg

67 胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性 心动过缓：胺碘酮为63例(41％) ARREST试验： ALIVE试验： 对照组为36例(25％)
P＝.004 升压治疗： 胺碘酮为91例(59％) 对照组69例48％) P=0.04 ALIVE试验： －利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异 －接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04)

68 院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状 Rhonda S.et al.
Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both, outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias* Crit Care Med 2006; 34:1617–1623 美国三家医学研究中心回顾性分析

69 口服胺碘酮的安全性 关于用药后QT间期的改变
用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现 虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的 只有在发生低血钾或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能 急性心肌梗死后，血清钾应维持>4, 镁>2），

70 口服胺碘酮的安全性 关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3
甲功检测见T4、rT3、TSH轻度增高, T3轻度降低，此为胺碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用药 如TSH升高大于用药前3倍以上，提示出现甲减， T3上升则提示甲亢，甲低较甲亢多2－4倍 慢性长期口服者应定期检查甲功有症状应停药,若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药 200毫克胺碘酮含74.6毫克碘，约10％的碘代谢成游离的无机碘，如此大量的供碘无疑对甲状腺代谢有影响

71 口服胺碘酮的安全性 关于肺毒性 肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难
胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的, 但一般应予停药 目前临床实践中主张使用小剂量维持（≤0.4/日），肺毒性的发生率大大降低

72 口服胺碘酮的安全性 关于肝脏副作用 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致
除肝脏症状外，GPT明显升高 可致命 需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见,应定期复查肝功 出现时间为40正负29小时

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