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输血传播病原体的风险和预防策略 广 州 血 液 中 心 付涌水
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输血传播病原体的种类 1、病毒 肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV）；
HIV-1，HIV-2；HTLV；CMV；细小病毒B19；WNV； EBV；TTV；HHV6；HHV8，Dengue；chikungunya（基孔肯雅病毒）；流感病毒； 2、细菌 梅毒；Yersinia enterocolitica（小肠结肠炎耶尔森菌）；Staphylococcus（金黄色 葡萄球菌），Streptococcus（链球菌），Pseudomonas（假单胞菌）； 3、寄生虫 疟原虫；Chagas‘ disease（锥虫病），Babesiosis（babe氏病） 4、朊病毒 vCJD（变异克-雅病）
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输血传播病原体的发生率 Relative Risk of the most frequent TTI（J Transl Med. 2007; 5: 25. ） Risk factor/infectious agent Risk of TTI in blood products. U.S Europe Virus HIV in 2,135, in 909,000-5，500，000 HCV in 1,930, in 2,00,000 – 4,400,000 HBV in 277, in 72,000 – 1,100,000 WNV in 350, No reported cases HTLV-II in 2,993, Not tested Bacteria Bacterial contamination RBC in 38,500 Platelets 1 in 5,000
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Risks Still Exist in Blood Transfusions
Known Pathogens For which no assay is available Leukocytes Adverse immune responses and transfusion reactions Bacteria Introduced during collection Emerging/Unknown Viruses False Negatives Limits of detection of current assays (e.g., window-period issue)
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一、输血传播的细菌感染 发生率 报道不一致： RBC ： 1：38,500~200，000
Platelets ：1：1，000~20,000 但发生严重细菌污染输血不良反应少。 污染细菌的种类 以革兰氏阳性菌多见； 引起严重反应的细菌 以革兰氏阴性菌多见（内毒素所致）
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法国RBC相关的输血传播细菌的发生率
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法国PC相关的输血传播细菌的发生率
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使用和不使用细菌检测技术输血传播细菌的发生率
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我国输血传播细菌的情况 没有全国性的数据，且很少有报道： 1、一些非致命的细菌污染被误诊：非溶血性发热反应；原发疾病；
2、抗生素的广泛使用； 3、血液保存时间短。
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预防（1） 严格献血者筛选：询问病史，测体温； 消毒：环境、穿刺部位；
去除最初的10~42ml的血液：可以降低30~72.4%的细菌污染发生率; 献血者献血后回告:病史询问不全或不准确;献血后3天内出现感染; 2005年法国有7361例献血后回告的献血者(70%为输血传播疾病),其中92%的回告时间是在血液发到临床使用之前。 缩短血小板的储存时间：大部分细菌污染的输血反应发生在储存3天以上的血小板；
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预防（2） 白细胞过虑： 血液采集后在室温保存2-20小时后再进行分离； 细菌培养：50%的细菌污染在24小时内培养阴性。
非溶血性发热反应减少41% 白细胞抗原相关的免疫反应减少51% 细菌污染反应减少66% 血液采集后在室温保存2-20小时后再进行分离； 细菌培养：50%的细菌污染在24小时内培养阴性。
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二、输血传播的病毒感染 法国的血液筛查 1971 HBsAg 1985 HIV-1 抗体
1988 HBc 抗体 + ALT (2003年12月停止) 1989 HIV-1/-2 抗体 1990 HCV 抗体 1991 HTLV-I 抗体 核酸检测 HIV-1 / HCV / (HBV 仅在军队和法国海外地区进行, 1.6%)
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2007年欧洲核酸筛查情况 HCV-RNA强制性筛查 非强制性筛查 HIV-RNA强制性筛查 非强制性筛查 HBV-DNA 部分筛查
冰岛 芬兰 瑞典 挪威 爱尔兰 荷兰 英国 波兰 比利时 德国 斯洛文尼亚 法国 奥地利 Switz 意大利 葡萄牙 西班牙 希腊 HCV-RNA强制性筛查 非强制性筛查 HIV-RNA强制性筛查 非强制性筛查 HBV-DNA 部分筛查 非强制性筛查
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美国的血液筛查 1941 梅毒 1971 HBV表面抗原 1985 HIV-1/HIV-2抗体 1988 HTLV-I/HTLV-II抗体
1941 梅毒 1971 HBV表面抗原 1985 HIV-1/HIV-2抗体 1988 HTLV-I/HTLV-II抗体 1989 抗-HBc 1989 ALT 1991 HCV抗体 1996 HIV-1 P24抗原 1999 HIV-1 RNA 1999 HCV RNA 2003 WNV RNA 2004 细菌（血小板） 2007 Chagas’ Disease
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中国的血液筛查 1950s 梅毒 HBsAg 抗-HIV1/2，抗-HCV，ALT HIV P24
？ HCV RNA，HBV DNA，HIV RNA
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核酸检测引入后的优点 补偿血清学检测的漏检 - 窗口期 - 静默感染 - 病毒变异 评估风险和发病率的新方法 更好地告知献血员检测结果
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法国残留风险(RR)的降低 (每百万血液单位)
HIV-1 RR (04-06): 1/ -45% HIV-1 RR (04-06): 1/ HCV RR (04-06) : 1/ -83% HCV RR (04-06) : 1 /
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HIV核酸筛查产生的结果 30,1 Vox Sang 2005; 86: 289 Vox Sang 2005; 89:128 Vox Sang 2006; 90:204 Mediterranean Meeting Chiron 2007 Vox Sang 2006; 91: S3 Transfusion 2007;47:1783 Transfusion 2007;47:2011 IPFA/PEI 15 th workshop 2008
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HCV核酸筛查产生的结果 320 Vox Sang 2005; 86: 289 Vox Sang 2005; 89:128 Vox Sang 2006; 90:204 Vox Sang 2006; 91: S3 Mediterranean Meeting Chiron 2007 Transfusion 2007;47:1102 Transfusion 2007;47:1783 Transfusion 2007;47:2011 IPFA/PEI 15 th workshop 2008
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NAT Ab N=233 阳性 阳性 216 (92.7%) 阳性 阴性 7* (3%) 阴性 阳性 10** 阴性 阴性 1***
核酸检测在HIV慢性感染期的局限性 从2001年7月1日至2007年12月31日，在法国HIV核酸检测共筛查了1640万单位血液 NAT Ab N=233 阳性 阳性 216 (92.7%) 阳性 阴性 7* (3%) 阴性 阳性 10** 阴性 阴性 1*** * 1 HBc Ab + ** 3 HIV-2 and 7 HIV-1 with low VLs *** Najioullah et al. J Med Virol 2004; 73:347 InVS, INTS, EFS, CTSA
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NAT Ab N = 1652 阳性 阳性 1166 (70.6%) 阳性 阴性 10* (0.6%) 阴性 阳性 476 (28.8%)
核酸检测在HCV慢性感染期的局限性 从2001年7月1日至2007年12月31日，在法国HCV核酸检测共筛查了1640万单位血液 NAT Ab N = 1652 阳性 阳性 (70.6%) 阳性 阴性 10* (0.6%) 阴性 阳性 476 (28.8%) 阴性 阴性 0 * 1 ALT, 1 HBc Ab, 5 WP, 1 IS, 2 unknown InVS, INTS, EFS, CTSA
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单个标本的核酸检测在HBV慢性感染阶段的局限性
法国海外 + 军队 ( ) 总数 被检测的血液 NAT 阳性 / HBsAg 阳性 102 (93.6%) NAT 阳性 / HBsAg 阴性 21 (1.8%) NAT 阴性 / HBsAg 阳性 5 (4.6%) 总结 109 2 1 1 WP (anti-HBc negative), 1 OBI 2 108/109 anti-HBc positive InVS, INTS, EFS, CTSA
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HIV 阳性血液 NAT+/ Ab – 法国 : 4/7 (57%) 的核酸检测出的样品中 p24 抗原阳性
3/7 (43%) 的核酸检测出的样品中 抗原/抗体阳性 美国 : 2/12 (17%) 的核酸检测出的样品中 p24抗原阳性 (Stramer et al.New Engl J Med 2004;351: 760) 南非 : 25/43 (42%) 的核酸检测出的样品中 p24 抗原阳性 (ISBT Congress, Macao, June 2008)
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结论 (1) 筛查策略必须考虑： 抗原/抗体联合检测可作为核酸筛查的替代选择 必须计算投入/产出效益 生物学方法的特性 当地流行病学状况
当地组织机构 当地资源和健康优先权 抗原/抗体联合检测可作为核酸筛查的替代选择 必须计算投入/产出效益
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结论 (2) 如何能获得更安全的血液 ? 更敏感的试剂 病原体灭活 血清学 : 分析灵敏度 / 病毒多样性
核酸筛查 : 单个标本检测和 /或更敏感的试剂 病原体灭活
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三、我国血液筛查的现状和存在的问题 检测项目：ALT、HBV、HCV、HIV、梅毒等；
检测方法：主要是免疫学方法（使用两种不同的试剂检测两次）； 无全国性的相关输血传播病原体的资料 无监测体系 敏感问题 对于是否要核酸检测存在争论； 输血已相对安全,但输血传播病原体的案例仍然存在。
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关于ALT的筛查 当时进行ALT的检测主要是为了排除非甲非乙型肝炎； 现有的国家和地区已取消该项目的检测；
我国仍然在使用，由于正常值设为40单位，存在血液浪费的现象； 对我国是否要取消该项检测仍存在争论： 赞成取消理由： ALT是检测肝炎的非特异性指标； ALT的波动较大：肥胖、激烈运动、饮酒、药物均靠导致上升； NAT检测。 反对取消的理由： 对预防HBV、HCV以外的肝炎有用； 缩短HCVELISA检测的窗口期和HBV隐匿性感染的风险； ALT检测简单易行、费用低。
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关于HBV的筛查 中国普通人群的HBsAg阳性率大于10%，但有下降的趋势； 经过HBsAg的快速检测后，阳性率为1%以下。
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隐匿性乙肝（Occult HBV infection，OBI）
定义：肝脏或血清中带乙肝病毒DNA，但不带乙肝表面抗原（用现有的方法）； 血清反应呈阳性（抗HBc+；±抗HBs） 血清反应呈阴性（抗HBc和抗HBs阴性） 香港乙肝的血清阳性率/残余风险（100，000捐血单位):450.76/29.78。 香港每年采集200，000单位血液，估计有隐匿性肝炎50多人； 需要确定乙型隐匿性肝炎捐献的血液的传染能力： 最初认为：抗HBs阳性的OBI献血者所献的血液不具感染力； 但最近有报道：1献血者献血14次，前13次（HBV DNA 7-60IU/ml，抗-HBs20-40mIU/ml）的血液不具感染力，第14次所献的血液（HBV DNA 180IU/ml）感染2位受血者； 抗HBs阴性的OBI献血者所献的血液具有传染性的可能性较大，特别是对具有免疫抑制的受血者（老年人、化疗患者、免疫抑制药物治疗者）有较大的危害。
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部分国家用单人份NAT检测出的0BI比例 国家 献血者数 OBI数 比例 Ghana 709 12 1：59
Poland ：12509 Italy ：16300 Canada ：17011 Japan （anti-HBc+） ：186
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HCV筛查 中国献血者抗-HCV阳性率 地区 样本数 抗-HCV阳性数 阳性率（%） 北京 388587 1294 0.33
北京 上海 湖南 宁波 兰州 山东 广西 乌鲁木齐 成都 西宁 重庆 江苏
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EIA、RIBA和NAT检测HCV 我国对HCV的检测是做2遍抗-HCV的检测，未做RIBA（recombinant immunoblot assay）和NAT检测。 由于我国HCV的流行率较低，漏检的几率较低，但存在假阳性，造成血液资源的浪费： 省（市） 北京 新疆 浙江 云南 广东 合计 抗-HCV阳性 RIBA 阳性 阳性率 （%） 文献报道,献血者抗-HCV(EIA)筛查假阳性率约35%,因此单独抗-HCV阳性不能诊断为HCV感染; 98%NAT阳性的献血者RIBA检测阳性,因此有学者认为NAT阳性的没有必要进行RIBA检测.
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HCV的筛查策略 抗HCV(EIA) 抗-HCV阴性 抗-HCV阳性 NAT检测 NAT检测 NAT阴性 NAT阳性 NAT阳性 NAT阴性
HCV阴性 HCV阳性 HCV阳性 RIBA实验 RIBA阳性 RIBA阴性 HCV阳性 HCV阴性
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HIV筛查 中国献血者抗-HIV阳性率 地区 样本数 抗-HIV阳性数 阳性率（%） 上海 97279 298 0.3
上海 湖南 宁波 兰州 山东 乌鲁木齐 成都 西宁 江苏
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存在问题和对策 问题： 香港HIV的血清阳性率/残余风险（100，000捐血单位):3.05/0.11。
个别人员报复社会。 对策： 献血前的查询、征询； 引进更加敏感的检测方法； 献血者的教育。
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输血传播病原体的预防措施 1、招募无偿献血员 2、严格献血员的筛查和检测 3、临床科学、合理用血 4、自体输血 5、使用血液的替代品或药物
6、血液的病毒灭活
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