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素问·咳论.

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1 素问·咳论

2 咳,即咳嗽。 本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则,故名篇。
题 解 咳,即咳嗽。 本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则,故名篇。

3 内容提要 本篇是《内经》讨论咳嗽的专篇,文中系统深入地论述了咳嗽的成因、机理、辨证分型、证候表现、传变规律,以及针刺治疗原则,提出了“肺之令人咳”和“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”、“此皆聚于胃,关于肺”等著名论断。  

4 目的要求 1、掌握“内外合邪”的致咳原理及其临床意义。 2、掌握“五脏六腑皆令人咳”的病理整体观及其 临床意义。
2、掌握“五脏六腑皆令人咳”的病理整体观及其 临床意义。 3、理解咳“皆聚于胃、关于肺”的病理学意义及其临床意义。 4、了解五脏六腑咳的分证要点。 5、了解咳症的治疗原则。

5 咳,即咳嗽。 本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则,故名篇。
题 解 咳,即咳嗽。 本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则,故名篇。

6 黄帝问曰:肺之令人咳何也? 岐伯对曰:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。 帝曰:愿闻其状? 岐伯曰:皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食人胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合,邪因而客之,则为肺咳。 乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之。

7 (一)咳嗽的病因、病机 1 咳嗽的病变部位: 《素问·宣明五气》: “肺为咳” 《素问·阴阳应象大论》:肺“在变动为咳”。 《素问·厥论》:“手太阴厥逆,虚满而咳。” 咳不离乎肺,然不止于肺

8 2 咳嗽的病因: 内外合邪 “形寒寒饮则伤肺” 寒饮停聚 外被风寒等邪气所伤 “寒饮食入胃”,其寒邪“从肺脉上至于肺” “皮毛先受邪气”
《灵柩·邪气脏腑病形》

9 3.咳与四时气候的关系 “乘秋则肺先受邪, “五藏各以其时受病” 乘春则肝先受之……” 五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪 肺 咳病
肺 咳病 五脏对相应季节时邪的易感性, 也反映出《内经》四时五脏发病观。

10 4.五藏六府皆令人咳,非独肺也。 肺脏先病 五脏六腑先受邪气 五脏六腑 肺咳 五脏六腑咳

11 意义 咳嗽的论治不只是治肺,而且必须同时考虑五脏六腑的影响而调理五脏六腑的病变。
论治时要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系,或治本,或治标,或标本兼治。 脾虚生痰,上渍于肺(痰湿阻肺) 肝火上冲,气逆犯肺 肾虚水泛,水寒射肺 胃寒停饮,饮邪迫肺

12 (二)咳嗽的证治 五脏咳 1、肺咳 主症:咳而喘息有音,甚则唾血。 病机:寒邪闭阻,肺失宣降而为咳为喘,肺络损伤,见唾血。 治法:治宜宣肺理气、化痰止咳 方药:青龙汤之类

13 2、心咳 主症:咳则心痛,喉中如有物梗塞,甚则咽喉肿痛。 病机:心气横逆,相干于肺 治法:清心火,降肺气 方药:桔梗汤之类

14 3、肝咳 主症:咳则两胁下痛,甚则不可以转,转动则胁满。 病机:肝火上冲,气逆犯肺 治法:疏肝理气 方药:小柴胡汤或丹栀逍遥散合泻白散加减。

15 4、脾咳 主症:咳则右胁下痛,痛隐隐引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。 病机:脾湿上犯,痰湿阻肺 治法:健脾化痰,宣肺止咳 方药:六君子汤,酌加枳壳、杏仁、前胡之类。

16 5、肾咳 主症:咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。 病机:肾虚水犯,水寒射肺 治法:温阳化饮,降浊宣肺 方药:苓桂五味姜辛汤、真武汤合生姜、细辛、半夏、五味子之类。

17 六腑咳 1.胃咳:脾咳不已,胃受之,咳而呕,甚则吐蛔。 和胃降逆,宣肺化痰——平胃散、二陈汤、葶苈大枣泻肺汤、乌梅丸等合方加减。 2.胆咳:肝咳不已,胆受之,咳呕胆汁。 清胆益气,肃肺止咳——温胆汤(实证)或十味温胆汤(虚证)加减。 3.大肠咳:肺咳不已,大肠受之,咳而遗矢(屎)

18 4.小肠咳:心咳不已,小肠受之,咳而矢气,气与咳俱失。
大、小肠咳:调理肺气,益气升提固摄——治咳方药加参、芪、升麻、乌梅、五味子等加减。 5.膀胱咳:肾咳不已,膀胱受之,咳而遗溺。 止咳益肺,补肾固摄——治咳方药加菟丝子、缩泉丸、六味地黄丸之类加减。 6.三焦咳:久咳不已,三焦受之,咳而腹满,不欲饮食。

19 咳嗽的传变规律 1.由其他脏腑病变影响到肺而咳。 2.六腑咳是由五脏咳病久不愈发展而成,病情由单纯变复杂,病势较重。既有气机紊乱(如胆胃之气上逆犯肺),也有气虚不摄及气虚下陷(如肾气下陷)。 3.久咳不已则三焦受之。 三焦总司一身气化,久咳者,气机紊乱,无论虚实都会影响到三焦功能。

20 咳嗽久而不愈的传变趋势 “五藏之久咳,乃移于六府” 五脏咳久不愈,病情进一步发展才形成六腑咳。因此,六腑咳标志着病位扩散,病势发展,病情加重,疾病从单纯转为复杂,绝不能从病证由阴转阳,由里出表来理解。

21 “聚于胃,关于肺” 反映了《内经》辨治咳嗽的纲领,在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视,
张介宾注:“诸咳皆聚于胃,关于肺者,以胃为五脏六腑之本,肺为皮毛之合,如上文所云 皮毛先受邪气及寒饮食入胃者,皆肺胃之侯也,阳明之脉起于鼻,会于面,出于口,故使人多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气,故令人咳而气逆”。

22 咳嗽与胃的关系 其一,胃(脾)为五脏六腑之海—抗病力 其二,胃属土,为万物所归,肺之经脉“起于中焦,下络大肠,还循胃口”—经络
其三,脾为生痰之源—痰

23 该句成为后世“脾为生痰之源,肺为储痰之器”理论的渊源,为临床辨治咳病提供重要参考。
本句针对咳而多痰涎、水饮犯肺(或伴有浮肿)的咳证、痰饮的治疗颇有启发。 咳嗽其治可在肺,也可在胃,培土可以生金。

24 意义 肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽。 对于各种咳嗽的治疗,除了注意治肺外,还应注重治胃(脾)。 在防治上
理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 。 健脾强胃来增强-后天之本,五脏六腑濡养。

25 治肺胃之咳的例证 如《金匮要略》治饮方剂中,诸如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等,虽有寒热加减,但总不放弃姜、辛、五味、夏。 生姜温胃散寒,生胃气布津液,开肺止咳; 细辛温肺散寒; 半夏降逆和胃,燥湿化痰; 五味子酸收而敛肺气。

26 再如吴达《医学求是·咳嗽详求论》中说:“有脾阳素亏,久咳而成痰者,形体日削,面色鲜明,重则背寒,是证当治饮,不当治咳”,方选苓桂术甘汤:
白术燥脾湿; 土燥则阳旺,脾土得运, 茯苓淡渗脾湿;为胃行其津液; 桂枝通经疏达,肝脾气升而胃气必顺降; 炙甘草和胃生津; 胃降则肺气亦降,不治咳而咳自愈。

27 林佩琴《类证治裁》四时用药治咳举例: 春咳,木气生——治宜兼降:前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属; 夏咳,火气炎——治宜兼凉:沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属; 秋咳,燥气乘金——治宜清润:玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属; 冬咳,风寒侵肺——治宜温散:苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。

28 针刺治疗原则 五脏咳取五脏输穴治疗 六腑咳取六腑合穴治疗 咳而多痰,浮肿者取十二经经穴

29 (三)小 结 一、本篇是系统论述咳嗽的病因、病机、症状、治则的专篇。
(三)小 结 一、本篇是系统论述咳嗽的病因、病机、症状、治则的专篇。 二、本篇认为咳嗽虽主于肺,但与五脏六腑亦皆有关,其中尤以肺与胃的关系最为密切。 三、提出咳嗽的“外内合邪” 发病学概念。 四、对五脏咳和六腑咳的描述,说明了咳嗽的病程转归,体现了脏腑辨证的特色,为后世脏腑辨证的发展和完善提供了依据。 五、在治疗上提出了具有分经论治思想的针刺治咳原则,这不但对后世治疗咳嗽有所启发。

30 病案赏析 祝 咳嗽夜重,风寒伤于肺,劳碌伤于肾。肾气上逆,故重咳于夜也。 前胡 杏仁 象贝 橘红 半夏 旋复花 紫菀 茯苓 沉香 沙苑子
祝 咳嗽夜重,风寒伤于肺,劳碌伤于肾。肾气上逆,故重咳于夜也。 前胡 杏仁 象贝 橘红 半夏 旋复花 紫菀 茯苓 沉香 沙苑子 肺主气司呼吸,为娇脏,功在宣发肃降;肾主纳气,作强之官,其充在骨。肺主宣发,外合皮毛,又不耐寒热,所以皮毛先受风寒之邪,邪从其合而内传于肺,致肺的宣发肃降功能失常,而引发咳嗽。 劳碌耗伤肾气,肾虚不能纳气,气反上逆从肾足少阴之脉入肺中伤肺而咳嗽,又肾为阴中之太阴,故咳嗽夜间加重。 渊按:治风寒则可矣,治肾虚则未也。

31 卜 心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。盖因风温袭肺,引动心包之火上逆,故治法仍宜宣散肺经风邪,参入宁心缓火之品。
前胡 杏仁 象贝 桔梗 射干 远志(甘草汤制) 麦冬 沙参 小麦一两煎汤代水。(微妙在此一味) 渊按:非深入仲景堂奥不能道。用宣散肺金风温之方,加小麦一两,清心热,即补心虚,何等灵敏

32 丁 形寒饮冷则伤肺,两寒相感,中外皆伤,故气逆而为咳嗽。自秋冬历春夏,每每夜甚,气升不得卧。近来吐血数口,是伏寒化热,而阳络受伤矣。
丁 形寒饮冷则伤肺,两寒相感,中外皆伤,故气逆而为咳嗽。自秋冬历春夏,每每夜甚,气升不得卧。近来吐血数口,是伏寒化热,而阳络受伤矣。 祛其伏寒,退其伏热,必兼降气化痰。 紫菀 杏仁 款冬花 橘红 川贝 茯苓 桂枝 淡黄芩 桔梗 半夏 桑白皮 枇杷叶

33 沙参 橘红 苏子 杏仁 石决明 川贝 茯苓 丹皮 蛤壳 枇杷叶 陈海蜇(漂淡) 地栗
李 咳嗽喉痒,痰或稀或浓,浓则腥臭。脉象右弦而滑,左弦小数。肝经有郁勃之热,肺家有胶粘之痰。此痰为火郁而臭,并非肺痈可比。当以平肝开郁,参清金化痰。 沙参 橘红 苏子 杏仁 石决明 川贝 茯苓 丹皮 蛤壳 枇杷叶 陈海蜇(漂淡) 地栗


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