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痿 病. 痿 病 [概述] 一、定义 痿病系指脏腑内伤,肢体筋脉失养,导致肢体筋脉驰缓,软弱无力,日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。 又称痿躄。

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2 痿 病

3 [概述] 一、定义 痿病系指脏腑内伤,肢体筋脉失养,导致肢体筋脉驰缓,软弱无力,日久不用,引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。 又称痿躄。

4 概述 二、源流 《内经》有专篇论述。 病因、证候:“因于湿,首如裹,湿热不攮,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”
分类:皮痿、脉痿、筋痿、骨痿。 病机:五脏内热、“肺热叶焦……心气热……肝气热”。

5 源流 治则:“各补其荥,而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各顺其时、其月”。
“治痿独取阳明”,“阳明者,五脏六腑六海,主润宗筋……”。

6 源流 汉、晋、隋、唐很少有专篇论述,列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。
北宋末年,陈无择《三因极一病证方论》列“五痿叙论”、“五痿治法”专篇。并指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点,以“虚”诠释“五脏热”。

7 源流 金元.张子和《儒门事亲.指风痹痿厥近世差玄说》首次鉴别痿病与风、痹、厥的异同。
“夫四末之疾,动而或痉者,为风;不仁或痛者,为痹;弱而不用者,为痿;逆而寒热者,为厥;此其状未尝同也。故其本源,又复大异。”

8 源流 朱丹溪《局方发挥》、《丹溪心法》专列痿论,大力纠正“风痿混同”之弊,“痿证断不可作风治,而用风药”。病机:“痿之不足,乃阴血也”。治疗用虎潜丸,通过滋阴养血而达到清五脏内热。 “泻南方补北方”。

9 源流 《景岳全书》强调精血亏虚致痿“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”。 叶天士《临证指南医案》“肝肾肺胃四经之病”。

10 概述 三、范围 急性感染性多发性神经根炎 急性脊髓灰质炎 运动神经元疾病 脱髓鞘疾病 脊髓颅脑损伤 重症肌无力 肌营养不良症
多发性肌炎/皮肌炎 周期性麻痹 癔症性瘫痪

11 [证候特征] 1.手足软弱无力,不能随意运动(轻者仅上眼泡下垂,重则四肢瘫痪)。 2.筋脉弛缓不收(软瘫)。 3.肌肉萎缩。

12 [证候特征]

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14 病因病机 现代医学认为肌无力及肌肉萎缩的机理主要有: 神经源性:中枢性、周围性、神经肌肉接头性 肌源性:遗传性、炎症性、代谢性 废用性:
缺血性:

15 病因病机 筋脉肌肉的营养来源: 先天肾精、后天气血津液。 肝藏血主筋 肾藏精生髓 关系密切 脾胃为气血生化之源 肺输布津液

16 病因病机 温热疫毒 肺热津伤,津液不布 邪热未尽 手足乏力 居处冒湿 湿热浸淫,气血不运 肥甘厚味 四肢 痿
温热疫毒 肺热津伤,津液不布 邪热未尽 手足乏力 居处冒湿 湿热浸淫,气血不运 肥甘厚味 四肢 痿 后天失养 脾胃亏虚,精微不输 筋脉 筋脉弛缓 病 思虑劳倦 肌肉 久病大病 失养 禀赋不足 肝肾亏损,髓枯筋痿 房劳太过 肌肉萎缩 外伤跌仆 痰瘀阻络,筋脉失养 久病入络

17 病因病机 主要病位: 筋脉、肌肉 主要脏腑: 肝肾肺胃 主要病性: 热证、虚证居多

18 诊断 1.主症: 上肢或下肢,一侧或双侧肢体筋脉驰缓,肌肉痿软无力(软瘫)。甚至瘫痪,日久肌肉萎缩。 2.伴随症:
由于肌肉痿软无力,可有上眼睑下垂,声嘶低喑,抬头无力,甚则呼吸、吞咽困难。

19 诊断 3. 病史: 有感受外邪或内伤积损的病因,多缓慢起病,也有突然发病。 4.神经系统检查:
肌力、肌张力下降,肌容积萎缩。可作肌电图、肌酶谱、神经系统影像学检查,必要时行肌肉活检等

20 鉴别诊断 痹病:以肢体关节疼痛为主,与本病肢体无力而不痛是根本的区别。 痹病后期,因关节疼痛、屈身不利可导致肢体废用性萎缩,属痹痿合病。
风痱:为中风病后遗症,以四肢不收,废而不用为主症,且伴有口舌歪斜,语言不利,从病史与症状不难鉴别。

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22 证治要点 一、辨证要点: 1.辨虚实缓急 实:起病急,发展较快,肢体力弱,肌肉萎缩尚不明显,属肺热津伤(温病)或湿热侵淫。
虚:起病缓,病程长,渐进发展,筋脉弛缓,肌肉萎缩明显者,属脾胃肝肾亏损之证。

23 辨证要点 2.辨脏腑病位: 肺:病起发热、咽干、呛咳,或热病后出现肢体痿软不用者; 脾胃:四肢痿软,食少便溏,腹胀;
肝肾:下肢痿软无力明显,甚则不能站立,伴腰脊酸软,头晕耳鸣,月经不调。

24 证治要点 二、治疗原则 1.重视调理脾胃: “治痿独取阳明” 内涵: 补益后天:益胃养阴、健脾益气。 清阳明之热邪:“取”有取走、清除之意。
但各种类型的痿病决不能都以“独取阳明”之法来治疗,尚需辨证论治。

25 治疗原则 2.重视补益肝肾: 痿病日久,皆累及肝肾,故须重视补益肝肾,育阴清热。即“泻南方,补北方”。 3.不可妄用风药:
“痿证断不可作风不治”。治风之药,以发散疏泄为主,易伤津耗血,酿成坏病。

26 证治要点 三.善后调摄 1.防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。
2.加强护理(保持功能位,防止挛缩、肉疮)、密切观察病情变化、及时救治(辅助呼吸,排痰)。 3.加强肢体功能活动及按摩、防止萎缩。

27 [分证论治] 一、肺热津伤 (一)辨证依据 1.主症:病起发热、或热退后突然出现肢体软弱无力,
2.兼症:皮肤枯燥,心烦口渴,小便短赤,大便干燥; 3.舌脉:舌红,苔黄,脉细数

28 肺热津伤 (二)辩证分析: 温热犯肺,气阴受损,肺不布津,肌肤筋脉失养——发热,肢体软弱无力,皮肤枯燥;
热邪伤津——心烦口渴,小便短赤,大便干燥; 肺失滋润——咽干咳呛; 热盛伤津——舌红,苔黄,脉细数。

29 肺热津伤 (三)治法:清热润肺,濡养筋脉 (四)方药:清燥救肺汤 人参、麦冬、甘草——益气养阴补中;
桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶——滋阴清燥润肺; 生石膏——清肺热。

30 肺热津伤 (五)临床应用 1.壮热、口渴、多汗:重用石膏,加银花、连翘、知母——清泻肺热
2.呛咳少痰、咽干不利:加瓜萎、桑白皮、川贝、花粉——清热润肺止咳 3.肺胃阴伤:见身热退净,食欲减退,口燥咽干较甚者,用益胃汤加山药、苡仁、谷麦芽等——润胃健脾,固护阳明

31 肺热津伤 临床辨识: 本证多起病急剧,如急性脊髓灰质炎、GBS。虽有外感,但内热伤津,肺叶枯焦为主要病理变化。所以宜甘寒清上,润燥养肺。不可滥用苦寒及辛温发散之品,以免更耗津液。 津液来源于胃,养肺必须兼顾养胃,此亦“治痿者独取阳明”的体现。

32 [分证论治] 二、湿热浸淫 (一)辨证依据 1.主症:四肢痿软、身体困重,足胫热蒸,小便赤短
2.兼症:发热(身热不扬),胸脘痞闷,肢体麻木或兼微肿 3.舌象:舌红,苔黄厚腻 4.脉象:脉濡数或滑数

33 湿热浸淫 (二)辩证分析 湿热浸淫,经脉壅遏,气血阻滞——四肢痿软,肢体麻木; 湿热浸渍肌肉——肢体困重,微肿;
湿热郁蒸,气机不化——发热(身热不扬); 湿热下注——足胫热蒸,小便赤短; 湿性粘滞,阻碍气机——胸脘痞闷; 湿热内蕴——舌红,苔黄厚腻,脉濡数或滑数。

34 [分证论治]——湿热浸淫 (三)治法 清热燥湿,通利筋脉。 (四)方药 加味二妙散。 黄柏、苍术——清热燥湿利湿;
(三)治法 清热燥湿,通利筋脉。 (四)方药 加味二妙散。 黄柏、苍术——清热燥湿利湿; 牛膝、防已、萆藓——导湿热下行; 当归配牛膝——活血通脉; 龟板——滋阴潜阳。

35 湿热浸淫 (五)临床应用 1.湿盛,胸脘痞闷,肢重且肿——加厚朴、茯苓、苡仁、泽泻:加强理气淡渗利湿;
2.长夏雨季——加藿香、佩兰:芳香化浊,健脾除湿; 3.热邪偏胜,身热,小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆:清热解毒利湿;

36 湿热浸淫 3.热盛伤阴,见形体消瘦,足胫热蒸,心烦,舌红,苔花剥,脉细数——去苍术,加生地、麦冬、玄参:养阴清热;
4.肢体麻木,关节活动不利,舌质紫暗,脉细涩——加桃仁、红花、赤芍、丹参:活血通络。

37 湿热浸淫 临床辨识: 湿热多困脾胃,故需燥湿、化湿、利湿,不仅能解除湿热对筋脉的浸淫,亦能疏通脾胃,符合“治痿者独取阳明”之意。
湿热留注下焦,易耗肾阴,须慎用辛温苦燥之品,及时用清淡滋阴善后。

38 [分证论治] 三、脾胃亏虚 (一)辨证依据: 1.主症:肢体痿软无力,逐渐加重,甚至肌肉萎缩,食少,便溏。
2.兼症:腹胀,面浮无华,气短,神疲乏力。 3.舌象:舌淡体胖大,苔薄白。 4.脉象:脉细弱。

39 脾胃亏虚 (二)辩证分析 脾胃虚弱,气血乏源,肢体筋脉失养——肢体痿软无力,逐渐加重,甚至肌肉萎缩; 脾失健运——食少,便溏,腹胀;
气血生化不足——面浮无华,气短,神疲乏力; 气血不足,水湿不化——舌淡体胖大,苔薄白,脉细弱。

40 脾胃亏虚 (三)治法:补脾益气,健运升清 (四)方药: 参苓白术加散 人参、白术、山药、扁豆、莲肉——健脾益气; 茯苓、苡仁——健脾渗湿;
陈皮、砂仁——和胃理气。

41 脾胃亏虚 (五)临床应用 1.肥人多痰,脘腹胀闷:六君子汤补脾化痰; 2.中气下陷,头晕气短,声低懒言:补中益气汤。

42 脾胃亏虚 临床辨识: 1、脾胃为后天之本,脾虚痿病每与他证兼见,故常需兼顾扶益脾胃,此亦体现“治痿者独取阳明”。
2、重症肌无力、周期性麻痹常见此型。

43 1.黄芪复方:由黄芪、枸杞、当归、白术等组成。可能通过降低IFN-γ,升高TGF-β来降低Ach Rab含量。
中医药学刊 2004;22(9):1612 2.痿证方:炙黄芪15 g ,党参12 g ,鹿角霜12 g ,仙灵脾12 g ,当归9 g ,炒白术12 g。能降低受压迫脊髓的ET1 mRNA表达,从而扩张血管改善供血。 中国骨伤2005; 18(9):540

44 [分证论治] 四、肝肾亏损 (一)辩证依据: 1.主症:起病缓慢,下肢痿软无力,腰背酸软,不能久立,重者步履全废,腿胫大肉消脱;
2.兼症:眩晕,耳鸣,脱发,遗精或遗尿,或月经不调。 3.舌象:舌红少苔 4.脉象:脉沉细数。

45 肝肾亏损 (二)辩证分析 肝肾亏虚,精血不足,筋骨经脉失养——痿病渐成; 久则髓亏筋燥——腿胫大肉消脱,痿废不起;
肾虚,腰府空虚——腰背酸软; 肝肾亏虚,精血不足,清窍失养,毛发失濡——眩晕,耳鸣,脱发; 肾失固摄——遗精或遗尿; 肝肾亏虚,冲任失调——月经不调; 阴虚内热——舌红少苔,脉沉细数。

46 肝肾亏损 (三)治法: 补益肝肾,滋阴清热 (四)方药: 虚潜丸。 虎骨(狗骨)、牛膝——壮筋骨; 锁阳——温肾益精;
当归、白芍——养血柔肝荣筋; 黄柏、知母、熟地、龟板——补肾滋阴清热; 干姜——温中和胃。

47 肝肾亏损 (五)临床应用 (1)阴虚热甚,口干尿赤,胫热:去锁阳、干姜,加鹿角胶、牛骨髓、猪骨髓;
(2)精亏血少气虚,面色萎黄,心悸,怔忡:加黄芪、党参、当归、阿胶、鸡血膝; (3)阴损及阳,畏寒阳痿,小便清长,舌淡,脉细无力:去知母、黄柏、加鹿角胶、紫河车、仙灵脾、巴戟天。

48 肝肾亏损 临床辨识: 痿病日久,无不及肾,故朱丹溪提出“泻南方、补北方”作为痿病的重要治疗手段。 运动神经元疾病多属于此证。

49 2、起病缓慢,渐进发展,病程较长者,需要长期治疗; 3、疾病日久,气血两虚,阴阳俱亏,肌肉瘦削者,预后较差。
【转归后】 1、起病急,感受外邪为主者,预后良好; 2、起病缓慢,渐进发展,病程较长者,需要长期治疗; 3、疾病日久,气血两虚,阴阳俱亏,肌肉瘦削者,预后较差。

50 【预防及护理措施】 1、平时注意锻炼身体,生活有规律: 2、对重病患者注意观察病情变化; 3、行走困难者,要扶拐行走锻炼,不 能随意活动者,要帮助其活动,防止肌肉萎缩; 4、卧床患者经常、定时翻身,防止褥 疮; 5、饮食以清淡有营养为宜。

51 【结语】 1、痿病是以肢体筋脉弛缓, 软弱无力,日久不用, 甚则肌肉萎缩或瘫痪为特征的一种病证;
2、病因与外感温热毒邪、情志刺激、房劳过度、饮食所伤有关; 3、病机在于肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损有关; 4、治疗以治痿者独取阳明、痿病不可妄用风药、“泻南方、补北方”为原则。


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