第十七章 医疗与护理文件记录.

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1 第十七章 医疗与护理文件记录

2 第一节 医疗与护理文件的记录、保 管 要 求 医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件的记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序

3 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求

4 医疗与护理文件记录的重要意义 沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据

5 医疗与护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简明扼要

6 三、医疗与护理文件的保管要求 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。
2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 4、医疗与护理文件应妥善保存

7 三、医疗与护理文件的排列顺序 病案的排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录
护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案

8 三、医疗与护理文件的排列顺序 2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划
病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 医嘱单 体温单

9 第二节 医疗与护理文件的书写

10 一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写

11 眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日
“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止

12 40～42℃之间的填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。

13 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 呼吸曲线的绘制

14 底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数
“0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：

15 二、医嘱单 医嘱的内容 医嘱的种类 医嘱的处理

16 医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）

17 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。
医嘱的种类 【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。 【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理

18 医 嘱 的 处 理 处理的原则 处理方法 注意事项

19 医嘱的处理的处理原则 行执行，后转抄 行急后缓 行临时后长期 医嘱执行者签全名

20 医嘱处理的处理方法 处理方法 长期医嘱 临时医嘱 停止医嘱 重整医嘱
抄至各执行单，并在医嘱本上划红√；将医嘱本的长期医嘱转抄长期医嘱单上，并划蓝√；转抄的长期医嘱，执行后在临时医嘱上记录时间并签字。 临时医嘱 先执行后在医嘱本上打铅笔√；转抄至病案的临时医嘱单，在医嘱本上划蓝√。临时备用医嘱，等患者需要时执行。 停止医嘱 先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记DC或用红笔划去，注明时间，并在医嘱本上划红√；再在长期医嘱单上填上停止日期、时间，并在医嘱本上划蓝√。 重整医嘱 在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线以下。

21 注 意 事 项 医嘱必须经医生签名后才有效。 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。
注 意 事 项 医嘱必须经医生签名后才有效。 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明

22 三、出入液量记录单 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。
【内容】 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。 排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。 【记录方法】 1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码 2、记录均以ml为单位 3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。 4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次晨7时用红钢笔记录。 5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内。

23 四、特别护理的记录单 记录内容 患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应 记录方法
1、眉栏用蓝钢笔填写 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录 3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案保存

24 五、病室报告 交班内容 书写顺序 书写要求 出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年
1、用蓝钢笔填写眉栏各项 2、根据下列顺序按床号先后书写报告 书写要求 1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写 2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出 3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写 4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况 5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“※”或用红笔注明“危” 6、写完后，注明页数并签全名。

25 六、护理病案 护理表格的设计和使用原则 1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。
2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内容，能反映护理质量。 3、操作简便、省力、省时。 护理病案中的各种表格 1、患者入院护理评估表 2、住院患者护理评估表 3、护理诊断项目表 4、护理计划单 5、护理记录单

26 小结 通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方法及要求，特别是出入量的记录、特别护理单的记录以及病室报告的书写。

27 思考题 1.简述医疗文件的重要意义。 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 3.为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？