第五章：肾系病证 第三节：癃闭.

Presentation on theme: "第五章：肾系病证 第三节：癃闭."— Presentation transcript:

1 第五章：肾系病证 第三节：癃闭

2 目录： ☆概述 ☆病因病机 ☆诊察要点 ☆辨证论治 ☆预防调护 ☆结语 ☆临证备要

3 一、定义： 癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。 癃——小便不畅，点滴而短少，病势较缓。
闭——小便闭塞，点滴不通，病势较急。 由此可见，二者只是程度之差别，因此多合称癃闭。

4 二．文献摘要 1．病名： 《内经》 癃闭 闭癃 《伤寒论》 淋病 《金匮要略》 小便不利 2．病因病机：
《内经》 癃闭 闭癃 《伤寒论》 淋病 《金匮要略》 小便不利 2．病因病机： 《素问·五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也。” ——外邪伤肾 《灵枢·五味》“酸走筋，多食之，令人癃。” ——饮食不节 《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。” 《素问·本输》“ 三焦，实则闭癃，虚则遗溺。 ” ——病机为膀胱及三焦

5 《金匮要略》 小便不利 膀胱气化不利，水湿互结、瘀血挟热及脾肾两虚。
《景岳全书·癃闭》 开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱，热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。 《证治汇补·癃闭》肺气不能宣布者居多，宜清 金降气为主。

6 3．治疗： 《金匮要略》 气机不利—五苓散 水热互结—猪苓汤 瘀血夹热—蒲灰散或滑石白鱼散 脾肾两虚夹湿—茯苓戎盐汤 《千金要方》 治小便不通方剂13首。 书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。 《外台秘要》小便不通方剂十三首；小便不利方剂九首；用盐及艾灸等外治法 《丹溪心法》 探吐法

7 《景岳全书·癃闭》 当辨其脏气之寒热，若素无 内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归、右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火 以化气，随宜用之。对真阴败绝而致的癃闭—化阴煎、 滋肾丸。

8 三．讨论范围 4．与现代医学的联系：类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，
如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留 肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参考本节内容辨证论治。

9 《素问》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”
【病因病机】 《素问》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 膀胱的气化，为肾气所主

10 一．病因病机 1．外邪侵袭： （外因：肺、膀胱） 下阴不洁，湿热秽浊→膀胱气化不利→
湿热毒邪犯肺→热邪壅滞， 肺气闭塞→水道通调失司不能下输膀胱→ 燥热犯肺，肺燥津伤→水源枯竭→ 2．饮食不节： （内因，脾胃） 久嗜肥甘、醇酒、辛辣→脾胃运化失常→湿热阻滞于中→下注膀胱→ 饮食不足、饥饱失调→脾胃气虚，中气下陷，无以气化→

11 3．情志内伤（内因，肝） 惊恐、忧思、郁怒、紧张→肝气郁结，疏泄失司→影响三焦水液运送及气化→水道通调受阻→ 4．瘀浊内停： （病理致病产物） 瘀血败精 痰瘀积块 →尿路阻塞→ 小便难以排出 砂石内生 5．体虚久病： （内因） 年老体弱 久病体虚 久病、热病→伤津→肾阴不足→水府枯竭→ （无阴则阳无以化） （无阳则阴无以生） →肾阳不足，命门火衰→膀胱气化无权→溺不得生→ 病因 病机

12 三．小结 ①病因： 湿热、气郁、浊瘀、脾肾虚 ②基本病理变化：致肺、脾、肾、肝功能障碍，使膀胱气化不利或无权。
③病位：主要在膀胱。与肺、脾、肾、肝、三焦密切相关。 人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃闭。

13 ④病理性质：有虚实之分。 实证：膀胱湿热 肺热气壅 肝郁气滞 尿路阻塞 虚证：脾气不升 肾阳衰惫 虚实夹杂证：肝郁气滞→化火伤阴。 湿热久恋→灼伤肾阴。 肺热壅盛→损津耗液严重→水液无以下注膀胱。 脾肾虚损日久→气虚无力运化而兼气滞血瘀。 →致膀胱气化不利。 →导致膀胱气化无权。

14 ⑤癃闭的预后及转归： 取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。 1、病轻邪不盛，正气未大伤 →尿量↑→好转→愈 救治及时 2、病重正衰邪盛→由“癃”而“闭”，→变证， 主要变证有： 尿闭不通，水气内停→上凌心肺→喘证，心悸。 水液潴留体内，溢于肌肤→水肿 湿浊上犯于胃→呕吐 脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅→关格（预后差！）

15 【诊查要点】 一、诊断依据（要求学生掌握） 1．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。
2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。 3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。

16 二、病证鉴别 1．癃闭与淋证 病症 相同点 尿道刺痛 尿量 癃闭 排尿困难，点滴不畅 无 少于正常，甚或无尿 淋证 有 正常

17 2．癃闭与水肿 共同点 水肿 水蓄膀胱 癃闭 小便 不利 量少 多无 有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者 伴有胸、腹水。
有，有的小腹胀满膨隆，小便难出。 有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者 伴有胸、腹水。 无

18 3．癃闭与关格 共同点 呕吐 水蓄膀胱 转化 癃闭 小便量少或闭塞不通 无 有 癃闭进一步恶化→关格 关格
并见，常有皮肤瘙痒，口中尿味、四肢抽搐或昏迷 少数可有 水肿、淋证、癃闭发展而来。

19 癃闭 有 尿路阻塞者：肛指检查 无 查血肌酐、BUN、血常规、B超 三、相关检查 判断有否尿潴留 前列腺B超 尿道及膀胱造影X线摄片
有 尿路阻塞者：肛指检查 前列腺B超 尿道及膀胱造影X线摄片 前列腺Ca特异性抗原 无尿路阻塞者：脊髓炎？ 神经性膀胱？ 判断有否尿潴留 癃闭 （ 体检、 膀胱B超） 尿流动学检查 神经系统检查 无 查血肌酐、BUN、血常规、B超 ↓ 是急性肾衰？ 慢性肾衰？ 查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度

20 辨证论治 一、辨证要点： ①当辨虚实（参照前述病因病机） 实证辨：湿热、浊瘀、肺热、肝郁 虚证辨：脾、肾 阴、阳 ②辨缓急、轻重
急病→水蓄膀胱，小便闭塞不通 缓证→小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者 病势加重 癃 闭 病势减轻

21 二、治疗原则 “腑以通为用”——通利为原则。 实证——清邪热，利气机，散瘀结。 虚证——补脾肾，助气化。
对于水蓄膀胱急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法。

22 三、证治分类 1．膀胱湿热证 [症状]：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，
[舌脉]：舌质红，苔黄腻，脉数。 [证候分析]：为癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。 [证机概要]湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 [治法]：清利湿热，通利小便。 [代表方]：八正散加减。 [常用药]：黄柏、山栀、大黄、滑石——清热利湿。 瞿表、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子——通利小便。

23 加减 舌苔厚腻——加苍术、黄柏（二妙散义） 若兼心烦、口舌生疮糜烂者——合导赤散 湿热久恋下焦→肾阴灼伤——滋肾通关丸+生地、牛膝、车前子 湿热蕴结三焦，气化不利，尿极少或无——黄连温胆汤加味（尿毒症实证，尤其是黄连与半夏的配合）。

24 2．肺热壅盛证 [症状]：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽， [舌脉]：舌红，苔薄黄，脉数。
[证机概要]：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。 [治法]:清泄肺热，通利水道。（清上利下） [代表方]清肺饮加减。 [常用药]: 黄芩、桑白皮、鱼腥草——清泄肺热。 麦冬、芦根、天花粉、地骨皮——清肺生津养阴。 车前子、茯苓、泽泻、猪苓——通利小便。

25 加减: 有鼻塞、头痛、脉浮（表证）——加薄荷、桔梗 并配合取嚏，此即“提壶揭盖”、宣上利下之法。 肺阴不足——加沙参、黄精、石斛。 大便不通者——加大黄、杏仁 心烦，舌尖红——加黄连、竹叶 尿赤灼热，小腹胀满——合八正散上下并治。

26 3．肝郁气滞证 [症状舌脉] 小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。
[证候分析] 癃闭特征+肝郁气滞证特点。 [证机概要] 肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。 [治法] 疏利气机，通利小便。 [代表方] 沉香散加减。 [常用药] 沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药——疏肝理气； 当归、王不留行，郁金——行下焦气血。 石韦、车前子、冬葵子、茯苓——通利小便。

27 [加减法] 肝郁气滞症状严重者——合六磨汤。 气郁化火——加丹、栀。

28 4．浊瘀阻塞证 [症状] 小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛， ［舌脉］舌紫暗，或有瘀点，脉涩。
[证机概要] 瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。 [治法] 行瘀散结，通利水道。 [代表方] 代抵当丸加减。 [常用药] 当归尾、山甲片、桃仁、莪术——活血化瘀； 大黄、芒硝、郁金——通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。

29 [加减法] 瘀血现象较重——加红花、川牛膝。 病久气血两虚，面色不华——加黄芪、丹参、当归。 若尿路有结石，加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、石韦。 若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～0.15克装胶囊吞服，以急通小便。

30 5．脾气不升证 [症状舌脉] 小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。
[证机概要] 脾虚运化无力，升清降浊失职。 [治法] 升清降浊，化气行水。 [代表方] 补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，用于中气下陷所致诸病；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水，适用于中气下陷之癃闭，此即“欲降先升”之法。 [常用药] 人参、党参、黄芪、白术——益气健脾。 桂枝、肉桂——通阳以助膀胱气化。 升麻、柴胡——升提中气。 茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。

31 [加减法] 气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少——改用参苓白术散。 若脾虚及肾，——合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。

32 6．肾阳衰惫证 [舌脉]舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 [证机概要] 肾中阳气虚衰，气化不及州都。 [治法] 温补肾阳，化气利水。
[症状] 小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力， [舌脉]舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 [证机概要] 肾中阳气虚衰，气化不及州都。 [治法] 温补肾阳，化气利水。 [代表方] 济生肾气丸加减。 [常用药] 附子、肉桂、桂枝——温肾通阳； 地黄、山药、山茱萸——补肾滋阴； 车前子、茯苓、泽泻——利尿。

33 [加减法] 形神萎顿，腰背酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，——香茸丸补养精血，助阳通窍； 肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，——千金温脾汤合吴茱萸汤（适于肾功能衰竭虚证，尤其是附子与大黄的配合）。

34 【预防与调护】 1．锻炼身体，起居有时， 2．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。 3．消除外邪入侵和湿热内生的有关因素，
4．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。 5．早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡。 6．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内。 7．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。

35 【结语】 概念： 癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。 基本病理变化：膀胱气化功能失调，
病位：主要为肾与膀胱，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。 病性：有虚有实 膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证； 中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证， 治疗原则：通利

36 属实证：当清湿热、利气机、散瘀结，以通水道；
属虚证宜补脾肾，助气化，气化则水行； 对虚实夹杂者，应标本同治， 切忌一味利尿。 对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。 癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。

37 思考题 1．癃闭证的定义。 2．癃闭一证涉及哪些脏腑，其病因病机是什么？ 3．简述癃闭一证的诊断依据。
4．癃闭应与哪几个病证相鉴别，如何鉴别？ 5．尽己所知简单说一下癃闭证应做哪些相关检查？ 6．癃闭证的辨证要点是什么？ 7．癃闭证的治病原则是什么？ 8．癃闭证分哪几个证型？各证型的证候特点、治法、代表方有哪些？ 9．简述提壶揭盖法及在癃闭治疗上的应用。

38 【临证备要】 1．急则治其标，缓则治其本：癃闭为临床最为急重的病证之一。
治标之法有二：①对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。②对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方[生大黄30g（后下），生牡蛎30g（先下），六月雪30g，丹参30g，浓煎药120ml]，高位保留灌肠，2小时后清洁灌肠1/日，10日为一个疗程。 2．下病上治，欲降先升：当急性尿潴留时，小便涓滴不下时，常在原方基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。 3．谨防中药的肾毒性：关木通、术防已、益母草等，对马兜铃酸肾病做一简单介绍。 4．了解水蓄膀胱急症处理。

39 关格 概念：关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。 小便不通——关 呕吐时作——格
多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。

40 病因病机 多种疾病反复不愈，迁延日久→脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦→关格 病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。
（病因） （病理变化） 病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。

41 转归：初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。
肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹； 阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风； 浊邪内盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。

42 应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。
关格的治疗：攻补兼施， 标本兼顾

43 1，脾肾阳虚，湿浊内蕴证 [症状舌脉] 小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便搪薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。 [治法] 温补脾肾，化湿降浊。 [代表方] 温脾场合吴茱萸汤加减。 [常用药] 附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。 [加减法] 水气凌心者，加用己椒蔗黄丸 尿少或小便不通者，合用滋肾通关九，以滋肾明，助气化 皮肤瘙痒者，加用土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。

44 [症状舌脉] 小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。
2，肝肾阴虚，肝风内动证 [症状舌脉] 小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。 [治法] 滋补肝肾，平肝熄风。 [代表方] 杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。 [常用药] 熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子滋补肝肾；羚羊角、钩藤、石决明平肝熄风；贝母、竹茹、胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。 [加减法] 大便秘结，加用生大黄以通腑降浊 风阳内动，导致中风者，按中风论治

45 [症状舌脉] 无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。
3，肾气衰微，邪陷心包证 [症状舌脉] 无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。 [治法] 温阳固脱，豁痰开窍。 、 [代表方] 急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。 ‘ [常用药] 人参、附子回阳固脱；胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹豁痰开窍；苏合香丸开窍醒神。 ： [加减法] 昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神 狂躁痉厥，可服紫雪丹 心阳欲脱，参附龙牡汤。 另：灌肠法，加强通腑降浊解毒作用

46 小测验 鼓胀与水肿的区别？ 六淋的区别与联系？ 眩晕的发生与肝、脾、肾的关系？ 内伤头痛的证、治、方、药？