抑郁、焦虑障碍的睡眠紊乱诊断与治疗 暨南大学附属第一医院睡眠监测室 暨南大学附属第一医院精神心理科

Presentation on theme: "抑郁、焦虑障碍的睡眠紊乱诊断与治疗 暨南大学附属第一医院睡眠监测室 暨南大学附属第一医院精神心理科"— Presentation transcript:

1 抑郁、焦虑障碍的睡眠紊乱诊断与治疗 暨南大学附属第一医院睡眠监测室 暨南大学附属第一医院精神心理科
潘集阳 暨南大学附属第一医院睡眠监测室 暨南大学附属第一医院精神心理科

2 A John Rush教授:DSM-IV心境障碍小组主席

3 睡眠障碍患者临床主述 失眠（包括所有精神、心理障碍） 白天过渡睡意 ( 抑郁障碍、睡眠剥夺等 ) 睡眠时间段异常 睡眠中异常睡眠现象

4 抑郁症与睡眠紊乱

5 抑郁与睡眠紊乱 重性（度）抑郁症的患病率约为6％，有重性抑郁症（MDD）终生危险的为 15— 20％。
睡眠紊乱可随任何年龄的心境障碍而发生。 临床上大约有超过90％的心境障碍患者在某一时期可以出现有睡眠紊乱。 重型抑郁症和双相抑郁同时有睡眠主诉的常始于20—40岁之间，仅极少数见于青年前期 。

6 失眠与抑郁障碍的关系－1 所有重要的诊断分类系统（包括DSM－IV)都把失眠作为抑郁障碍的主要症状之一
Hamilton早期研究发现，男性抑郁症患者伴有睡眠障碍的发生率为65.6％，女性为61.2％ 研究提示，约65％的抑郁症门诊病人和90％的抑郁症住院病人至少符合睡眠诊断分类中的一种 常见症状为：入睡困难、睡眠持续困难，以及早醒等

7 失眠与抑郁障碍的关系－2 抑郁障碍是慢性失眠患者的最常见原因 早期研究提示，慢性失眠患者中有35％被诊断为抑郁障碍
最近研究报道，216名慢性失眠病人中有46％被诊断为精神障碍，其中抑郁障碍最常见 临床上有时难以鉴别是原发性失眠还是其它精神障碍所致的失眠，因为相互间诊断的一致率相当低 Contributes significantly to the top three causes of deaths in the United states: Heart disease Cancer Stroke Data from the Framingham 30 year prospective study show that overall mortality rates are 3.9 times higher for those who are obese.

8 失眠与抑郁障碍的关系－3 失眠是抑郁障碍发病的一种前驱症状或者危险因素
Ford 和 Kamerow 报道，持续1年以上的失眠是当年发生抑郁障碍和焦虑障碍的危险因素 Breslau 等对1200名患者3.5年的随访研究发现，有失眠的患者发生中度抑郁的相对危险性比其他人增加了4倍 失眠患者30年后发生抑郁症的相对危险度是其他人的2倍

9 重性抑郁症诊断标准 （诊断标准以美国DSM-IV为诊断标准）
 做事缺乏兴趣或乐趣 心情消沉、郁闷、或者心灰意懒 食欲欠佳或食量增加很多 入睡困难或者睡眠后易醒，或者睡眠过多 常常感到疲惫不堪或者无精打采 缺乏自信和成就感，认为是自己毁了自己或者家庭

10 重性抑郁症诊断标准 （诊断标准以DSM-IV为诊断标准）
难以集中注意力，如：阅读报纸看电视等 心情烦燥不安，明显的坐卧不宁 行动迟缓，说话缓慢，甚至旁人已注意到这种失常行为 在最近两个星期内产生轻生的念头或者采用某些方法来伤害自己的想法 以上10项选中5项其中包括1或2中的一项，持续时间达两周，即可诊断抑郁症。

11 重性抑郁症睡眠紊乱表现 重性抑郁患者出现入睡困难、维持睡眠困难和早醒 重性抑郁失眠症状为60－90％。表现睡眠片断、浅、不能精力恢复和比意愿睡眠时间短 美国睡眠中心大约30－40％以失眠为主述患者最后诊断心境障碍（抑郁症）

12 重性抑郁症睡眠紊乱表现 1、睡眠紊乱与抑郁有内在和复杂联系，大约20－80％失眠的人有抑郁。
2、 长期睡眠紊乱预示抑郁危险发生增加，慢性病程、 低生活质量，复发危险增加 。 3、 Paykel报道在部分缓解的患者中，入睡困难48％、维持睡眠困难53％、早醒16％。 4、Nierenberg报道痊愈患者中，44％患者有睡眠紊乱。

13 重性抑郁患者PSG 1. 睡眠连续性下降，如睡眠潜伏期延长，睡眠中易醒、早醒，睡眠效率下降，总睡眠时间减少。
1. 睡眠连续性下降，如睡眠潜伏期延长，睡眠中易醒、早醒，睡眠效率下降，总睡眠时间减少。 2. 慢波睡眠减少，如总的慢波睡眠时间减少，慢波睡眠占总睡眠时间百分比减少， 3. REM睡眠不正常。如REM潜伏期缩短，REM活动和密度增加，第一个REM期时间增加，总REM时间增加，REM时间占睡眠总时间的百分比增加。

14 抑郁患者的睡眠改变 慢波睡眠（SWS）减少 增加REM睡眠、睡眠质量欠佳 REM睡眠脱抑制 REM睡眠潜伏期缩短 延长第一个REM睡眠周期
频繁醒觉 增加浅睡眠（第一阶段） 减少深睡眠（第四阶段） 早醒

15 抑郁与失眠的临床联系 许多失眠患者伴发的抑郁症状消失后，而失眠症状存在，需要另外的药物、精神行为和睡眠卫生干预
以失眠为主述而伴随的抑郁与没有失眠主述的抑郁不同 1、慢性失眠主要表现是睡眠效率问题，而抑郁症主要表现是睡眠效率和REM睡眠的变化

16 抑郁与失眠的临床联系 2、cortisol分泌主要与睡眠紊乱（如，总醒觉时间、睡眠1期）有联系，而抑郁的高cortisol分泌主要与REM睡眠变化有关 3、心理困扰的程度与客观睡眠紊乱有关，而抑郁症患者的抑郁程度与睡眠异常没有联系 4、睡眠剥夺不能提高心境，而抑郁症的睡眠剥夺可以提供心境

17 抑郁障碍所致睡眠紊乱治疗 临床治疗伴随明显睡眠紊乱的抑郁症的第一步是治疗抑郁症本身。
不重视睡眠问题不仅可以导致难治性失眠、也可以导致难治性抑郁 现在常用的抗抑郁药物是三环类和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。患者的睡眠紊乱随抗抑郁药物的起效而逐渐好转。 抗抑郁药物要在连续服用2-4周后才起效, 应在治疗开始时合并使用短效的催眠药物以帮助改善睡眠。

18 抑郁障碍所致睡眠紊乱治疗 在用抗抑郁药物治疗抑郁症的早期,患者的睡眠状况改善早于心境方面, 患者应服用足够的药量等待疗效的出现。通常有以下的可能: 抑郁症状不减轻,睡眠也无改善; 抑郁症状减轻,睡眠也改善; 抑郁症状持续加重,睡眠问题也恶化; 抑郁改善，但睡眠存在；

19 1、要注意治疗中抗抑郁药物本身所致睡眠紊乱
抑郁障碍所致睡眠紊乱治疗 1、要注意治疗中抗抑郁药物本身所致睡眠紊乱 2、治疗步骤： A、使用对睡眠无影响的药物 B、使用有镇静作用的抗抑郁药物可以加速改善睡眠 C、抗抑郁药物与催眠药物合用（唑匹旦等） D、认知治疗（改善抑郁与失眠）

20 焦虑障碍与睡眠紊乱

21 焦虑障碍 惊恐障碍（惊恐发作） 广泛性焦虑障碍 强迫症 创伤后应激障碍 恐怖障碍（社会焦虑障碍）

22 本病又称急性焦虑发作，是一种常见的具有慢性病程倾向的焦虑障碍。
惊恐障碍(惊恐发作) 本病又称急性焦虑发作，是一种常见的具有慢性病程倾向的焦虑障碍。 终生患病率为1.6－2.2％，第一次发病在20 岁左右：惊恐障碍通常在青年期发病，病程可以持续多年并呈慢性病程，同时伴有睡眠紊乱主诉。 临床研究发现平均发病年龄为20岁以后。女性较男性多2—3倍。

23 惊恐发作临床表现 本病基本特征是以无器质性促发因素而突然发生的非周期性强烈恐惧或伴有数种躯体症状为特征的精神障碍。
惊恐发作时特征是患者有突然强烈的恐惧或垂死惊恐。这种迫近死亡之感是惊恐发作的常见特征性症状，同时还伴有其它症状，如头晕、窒息、心悸、发抖、胸痛或不适、出汗等。1/3的惊恐发作夜间发作可表现突然从睡眠中苏醒并出现典型症状，随后患者过度清醒再难入睡。

24 惊恐发作临床表现 主要症状持续一个月，一段时间的极度害怕或不舒服， 有下列4种以上症状突然发生， 并在10分钟内达到顶峰：
（1）心悸，心慌，或心率增快；（2）出汗；（3）颤抖；（4） 觉得气短或气闷；（5） 窒息感；（6） 胸痛或不舒服；（7） 恶心或腹部难受； （8）感到头昏， 站不稳， 头重脚轻， 或晕倒；（9） 环境解体（非现实感） 或人格解体 （ 感到并非自己）；（10） 害怕失去控制或将要发疯；（11）害怕即将死亡； （12） 感觉异常（麻木或刺痛感 ）;（13）寒颤或潮热。 排除由其它躯体疾患所致，如心脏疾病，甲状腺疾病等内分泌疾病即可诊断。

25 惊恐发作的睡眠障碍表现 主要表现是失眠, 在惊恐障碍患者中入睡困难68％、不宁与受困扰睡眠77％。
常见的睡眠主诉包括: 入睡困难﹑睡眠浅睡易醒﹑早醒﹑夜间或睡眠中惊恐发作等。 对晚上有惊恐症状发作的入睡困难比较严重,睡眠中的惊恐发作可以导致夜间睡眠醒来瘫痪。 许多患者只有偶而在晚上有过惊恐发作的体验, 有30-45%患者在晚间有重复的睡眠惊恐发作。频繁的睡眠中惊恐发作可导致患者出现严重的抑郁症状或睡眠被干扰。 夜间惊恐发作的最严重的后果是慢性间隔睡眠剥夺，患者产生继发性预期性焦虑和回避行为，有些患者形成条件性害怕睡眠或回避上床睡觉,加重睡眠紊乱和惊恐发作症状。

26 惊恐发作的睡眠障碍表现 惊恐发作患者的睡眠脑电图是正常睡眠模式。有可能出现中等程度的入睡时间延迟﹑睡眠效率降低﹑身体运动增加。
惊恐发作在睡眠中通常发生在非快动眼相的第2到第3阶段的转换时间。睡眠惊恐发作持续时间比较短，大部分持续2-8分钟，通常不伴梦和认知行为。 夜间睡眠脑电图可以排除其它睡眠障碍,如睡眠呼吸暂停综合症和睡眠行为异常等障碍。

27 ICSD惊恐发作所致睡眠紊乱的诊断标准 （一）临床诊断标准 A. 患者主诉有从失眠或睡眠中突然惊醒；
B. 患者存在广场恐怖或没有广场恐怖的惊恐障碍； C. 睡眠紊乱是继发于以上精神障碍病程之后，病程中间没有缓解期； D. 夜间多道睡眠脑电图显示在睡眠2-3阶段的惊恐发作中醒来，偶尔会在睡眠入睡潜伏期之中发作醒来； E. 症状不能用其它的内科或其它精神疾病解释； F. 睡眠紊乱达不到其它可以从睡眠中醒来的睡眠障碍的临床诊断标准（如障碍）。

28 ICSD惊恐发作所致睡眠紊乱的诊断标准 （二）最低诊断标准 A+B+C （三）严重程度 轻微：轻微的失眠； 中度：中度失眠；
严重：严重失眠； （四）病程 急性：少于1个月 亚急性：超过1个月，但少于6个月 慢性：6个月或以上

29 鉴别诊断 惊恐发作与睡惊发作等相鉴别： 睡惊发作随着发生于3、4级睡眠的高声尖叫开始，患者无白天惊恐发作，也无广场恐怖。同样，惊恐发作不是梦魇，后者包含更多的精神内容，并在清晨时接连发生。 睡眠呼吸暂停综合征的患者的主诉集中在不能呼吸、也无白天的惊恐发作或广场恐怖。

30 惊恐发作所致睡眠紊乱治疗 惊恐发作治疗包括药物治疗和行为干扰治疗。 对惊恐发作睡眠障碍的治疗，以阻断觉醒和睡眠中的惊恐发作。
减少继发的恐惧和回避行为为目的的治疗。

31 惊恐发作所致睡眠紊乱治疗 1．治疗惊恐发作有效的药物有:
① 5-HT再摄取抑制剂，包括：西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀， 这三种药已通过临床验证，证明对惊恐发作有治疗效果，疗程4－12周或更长。 ② 三环类抗抑郁药物，如丙米嗪和氯丙米嗪等。 ③ 苯二氮卓类药物等，如阿普唑仑﹑氯硝安定﹑罗拉及安定可以治疗惊恐发作。

32 惊恐发作所致睡眠紊乱治疗 惊恐发作的患者对刺激比较敏感, 在用抗抑郁治疗的早期可能出现焦虑和失眠症状。在治疗早期应缓慢增加药物剂量,也可以在治疗早期合用苯二氮卓类药物以控制焦虑和失眠。 大约30%左右的惊恐发作的患者用抗抑郁药物治疗无效,需要加用苯二氮卓类药物治疗。 对于惊恐症状只在晚上或深夜发作的患者,可能明显的失眠的主诉,在晚上一次性服用中效的苯二氮卓类药物,有明显的疗效。

33 惊恐发作所致睡眠紊乱治疗 2． 行为干扰治疗 主要有认知心理治疗,这是针对惊恐发作症状治疗的一种心理训练方法，主要包括：心理教育，持续对惊恐监测，呼吸再训练，针对躯体感觉歪曲的理解而进行认知重建，暴露于惊恐暗示刺激之中等。 3．生活方式 包括：去除患者外源性因素如饮咖啡或茶叶，或不良行为如睡眠剥夺这些加剧惊恐发作的因素，使患者回到正常的生活方式中来。 对睡眠惊恐发作并有睡眠剥夺行为的患者用抗惊恐发作的药物以外，还应该对患者指导睡眠行为的治疗。

34 广泛性焦虑障碍 广泛性焦虑障碍（GAD）是一种常见的焦虑障碍,其症状包括精神性焦虑和躯体性焦虑两部分。
本病是以焦虑症状和逃避行为为基本特征的精神障碍。伴发于焦虑症的睡眠障碍的特征是入睡性失眠或维持性失眠，由于对一种或多种生活事件的过度焦虑和忧惧性期望所致。有或无焦虑梦景的醒转频繁发生。在卧床的清醒期中，不仅在睡眠开始而且也在醒转时都有沉思默想的思考，或急性焦虑发作。在白天对每晚必不可免的很差睡眠，可有强烈的焦虑性抑郁。

35 广泛性焦虑障碍 表现慢性焦虑，伴有发抖、肌肉紧张、不安、易于疲乏、呼吸短促、心悸、震颤、出汗、口干、头晕、极度紧张、易惊和思维难以集中。 此外，可附加有特殊恐惧或无助于个人满足及对付其生活紧张事件的人格特征。无精神病的证据，而伴有的情感症状较之重型抑郁者较轻和持续时间也较长。 伴随症状：也可伴有由于在特殊睡眠环境中睡眠很差，或集中于不能睡眠的忧虑相关性条件性特征，但都不是其基本表现。

36 广泛性焦虑障碍睡眠问题表现 GAD患者失眠发生率达50－70％ 主要为入睡困难、维持睡眠困难、非休息性睡眠（unrestful sleep）
与对照比较，GAD出现睡眠质量降低、入睡潜伏期增加、睡眠时间减少、, 忧伤梦境（distressing dreams）、早上心境困扰 Saletu-Zyhlarz报道GAD早上和晚上的生活质量降低、动机下降和心境欠佳 患者出现精神运动缺陷，但注意力、集中能力和记忆相对没有影响，提示患者可以补偿睡眠缺陷

37 广泛性焦虑障碍多导睡眠图特征 一般多导睡眠图显示非特异性发现：
睡眠潜伏期增加，睡眠效率减低，1、2级睡眠增加，慢波睡眠减少。这些改变常相应较轻。 临床发现在睡眠的主观症状和客观发现之间不完全一致。据报告广泛性焦虑患者的多导程记录睡眠类似于心理生理性失眠，而后者在连续记录两晚时，其睡眠效率有所改善。

38 鉴别诊断 所有此类睡眠障碍中常见的主题是长期入睡性或维持性失眠，可在紧张时加重且通常可存在多年。
应与睡眠调节障碍相比，后者仅持续数周且发生在相对睡眠良好而突然有情绪创伤的人中。在调节性睡眠障碍中，无病前精神病史且在特殊的紧张事件发生之前，无睡眠障碍。这些紧张事件包括：亲人死亡、住院、就诊，或对一种肯定但有兴奋作用的事件的预期，如假期。

39 ICSD焦虑障碍所致睡眠紊乱的诊断标准 （一）临床诊断标准 A. 患者主诉失眠或过多睡意； B. 长时间存在广泛性焦虑障碍或其它其焦虑障碍；
睡眠潜伏期增加﹑睡眠效率减少﹑睡眠之中醒来的次数和时间增加； 多项睡眠潜伏期显示正常或平均睡眠潜伏期减少； E. 症状不能用其它的内科或其它精神疾病解释； F. 睡眠紊乱达不到其它可以引起失眠的睡眠障碍的临床诊断标准（如心理生理性失眠和睡眠调节障碍）。

40 ICSD焦虑障碍所致睡眠紊乱的诊断标准 （二）最低诊断标准 A+B+C （三）严重程度 轻微：轻微的失眠； 中度：中度失眠；
严重：严重失眠； （四）病程 急性：少于1个月 亚急性：超过1个月，但少于6个月 慢性：6个月或以上

41 有药物治疗和辅助心理治疗: 广泛性焦虑障碍所致睡眠紊乱治疗 （一）药物治疗
1．苯二氮卓类抗焦虑药，根据其半衰期决定药物。由于睡眠的改善可以明显改善焦虑症状,所以睡前可以服用低剂量的中效苯二氮卓类药物改善睡眠。 主要有：佳乐安定、氯硝安定、罗拉等。 药物需小剂量开始，逐渐加量，抗焦虑的疗程尚无一致意见，

42 广泛性焦虑障碍所致睡眠紊乱治疗 2．ß受体阻断剂 焦虑患者有较明显的躯体症状，如心悸、心动过速、震颤、出汗，这些症状是交感神经过度活动的结果。 ß受体阻断剂如心得安能减慢心率，降低交感神经兴奋的症状，减轻焦虑的躯体症状，特别适用于那些躯体症状突出的患者。 3．坦度唑酮 是非苯二氮卓类抗焦虑药，没有催眠作用因而并不产生耐受、躯体依赖和撤药症状。可有明显缓解躯体焦虑症状，主要对广泛性焦虑有效。

43 广泛性焦虑障碍所致睡眠紊乱治疗 4．抗抑郁药治疗 广泛性焦虑常合并其它焦虑障碍，也合并抑郁或在慢性的病程中发生抑郁的机率也较高。
广泛性焦虑与抑郁的关系可以是共病存在，也有认为二者是抑郁症的不同的发展阶段，或广泛性焦虑是抑郁症的前驱症状 三环类和部分新型抗抑郁药物同时具有焦虑和抑郁的作用，对较严重的焦虑如苯二氮卓类治疗效果不佳者可直选用抗抑郁药治疗，使用抗抑郁药治疗广泛性焦虑的优点是减少患者对苯二氮卓类药物的依赖。

44 广泛性焦虑障碍所致睡眠紊乱治疗 （二） 心理治疗 1．支持性心理治疗对轻的患者在良好的治疗关系条件下，同情性的倾听,必要的解释，保证对症状的缓解有帮助。此治疗有助于阻断症状的自我强化带来的恶性循环。 2．松弛治疗自我松弛训练，特别是进行性肌肉放松训练和精神放松训练，有助缓解焦虑的精神和躯体症状。 3．认知治疗自我监测诱发焦虑的观念，记录，观察焦虑伴随的认知方式、躯体反应和情绪变化并学习阻断和切换成合理的认知方式。

45 急性应激障碍 A：患者曾经历了创伤性事件并曾出现以下情况：
i：患者经历，目睹或遭遇的一个或多个事件包括急性或威迫性死亡或严重损伤，或个人或家人遭受恐吓 ii：患者反应包括强烈的害怕，无助或惊恐。 B：不论是正在经历还是经历创伤事件后，个体需符合以下三项（或更多）分离样症状： i：主观性的麻木感，超脱感，或情感反应消失 ii：对他（或她）周围的知觉减少（如：处于茫然状态） iii：现实解体 iv：人格解体 v：离解的记忆缺失（如：不能回忆有关创伤的重要方面）

46 急性应激障碍 C：创伤性事件以如下至少一种方式被持续体验：重复的图像，想法，梦境，错觉，幻觉重现发作，或对经历的再体验感；或暴露痛苦以提醒创伤事件。 D：明显的回避可以唤醒创伤回忆的刺激（如：想法，感受，谈话，活动，地点及人物） E：明显的焦虑症状或警觉性增高（如：难以睡眠，易激惹，注意力下降，警觉过度，夸大的惊恐反应，静坐不能） F：障碍持续最短2天，最长4周，且创伤性事件发生在4周以内。

47 创伤后应激障碍 （PTSD） 是一种焦虑和慢性高度醒觉状态综合症,这种综合症常表现为回忆由严重的精神创伤或危及生命的事件的体验,不断重复这些体验,并有严重的恶梦和或夜惊。

48 创伤后应激障碍主要临床表现 遭受强烈的创伤性事件或处境 反复出现创伤性体验（病理性重现） 持续性警觉性增高 （1）难以入睡，或睡得不深；
（2）激惹或易发怒； （3）难以集中注意； （4）警觉过高； （5）过分的惊吓反应。 对与刺激相关或有关的情景的回避

49 PTSD睡眠紊乱表现 入睡困难、维持睡眠困难是包括在PTSD的DSM－IV中2个主要标准
Lavie报道接近PTSD诊断标准患者有：入睡延长、夜间醒来次数增加、睡眠质量变差。 有研究发现，PTSD患者夜间睡眠片断伴慢波睡眠减少、睡眠效率减少

50 （DSM-IV）诊断标准 1．患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在以下二者：
（1）患者亲自体验、目睹或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件。 （2），患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。 2．以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事： （1）脑中反复出现或闯入创伤事件, 包括: 影像﹑想法﹑观念等，注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。 （2）创伤事件在脑中梦境样反复出现，注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。

51 （DSM-IV）诊断标准 （3）如果创伤事件再出现时, 出现与此相关强烈情绪反应和行为动作，包括这种体验，错觉，幻觉，及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生于意识清醒时或酒醉时。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。 （4）当遇到与创伤事件类似的事件,不管是内外, 都会出现强烈的心理创伤反应。 （5）暴露于此创伤事件的征象或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。

52 3． 对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤之前不存在这种情况），如下列之3项以上：
（DSM-IV）诊断标准 3． 对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤之前不存在这种情况），如下列之3项以上： （l）努力避免有关此创伤的思想、感受或谈话； （2）努力避免会促使回忆起创伤的活动、地点、或人物； （3）不能回忆此创伤的重要方面；

53 （DSM-IV）诊断标准 （4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加； （5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受；
（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）； （7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业，婚姻，儿女，或正常生活享受）。

54 4· 警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列之2项以上：
（DSM-IV）诊断标准 4· 警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列之2项以上： （1）难以入睡，或睡得不深； （2）激惹或易发怒； （3）难以集中注意； （4）警觉过高； （5）过分的惊吓反应。 5、病期（2、3及4的症状）超过1月。 6．此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。

55 创伤后应激障碍睡眠障碍表现 夜间睡眠多道睡眠图表现: 睡眠时间缩短﹑频繁醒来﹑频繁夜惊。 大部分夜惊发生在晚上的开始三分之一时间内,常伴随情绪﹑语言或做梦样的内容。 在下半夜快动眼相期有夜惊发生。

56 创伤后应激障碍所致睡眠紊乱治疗 目前认为心理治疗,如个人或集体心理治疗,对创伤后应激综合症早期症状有帮助。
对严重的病例,早期药物治疗可以有效地控制患者的夜间恶梦和夜惊活动,同时可以控制慢性失眠。 抗抑郁药物是最常用的治疗药物，包括: 5-HT再摄取抑制剂，如：西酞普兰、舍曲林，帕罗西汀，氟伏草胺。 应用其抗抑郁剂量

57 创伤后应激障碍所致睡眠紊乱治疗 肾上腺能阻断剂,如心得安, 抗抽搐药物,如卡马西平, 锂盐等可以用于治疗高度醒觉状态。 苯二氮卓类药物也可以改善症状,但不能长期使用以免产生药物依赖

58 强迫症 强迫症是一种慢性焦虑障碍,普通人群的终生患病率为2.5%。 其主要表现有以下症状: 1、强迫思维 2、强迫动作

59 强迫症状（obsession & compulsion）
强迫症状归类与分析 表象（image） 概念（concept） 念头（idea） 超价观念（over-valued idea） 妄想（delusion） 简单 复杂 诱发焦虑 强迫思维 （obsessions） 强迫症状（obsession & compulsion） 计数、祈祷等简单内心活动 复杂的内心程序或仪式 精神活动 强迫行为（compulsion） 减轻焦虑 简单重复动作 复杂仪式化动作 外在动作

60 夜间睡眠多道睡眠图表现: 强迫症所致睡眠紊乱表现
睡眠效率降低﹑总睡眠时间减少﹑睡眠深度减低﹑入睡眠与快动眼相之间潜伏期缩短﹑快动眼相的密度增加等,与抑郁症的睡眠脑电图类似。 患者经常会抱怨由于强迫症行为而干扰睡眠和影响入睡。

61 强迫症所致睡眠紊乱治疗 强迫症的药物治疗 主要由药物治疗和行为治疗相结合。 目前常用的药物治疗有:
1、5-HT摄取抑制剂，包括：西酞普兰、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀，氟伏草胺; 2、三环类抗抑郁药物如氯丙米嗪。 治疗一般由低剂量开始逐渐增加到药物治疗最大剂量。由于有些治疗强迫症药物会引起失眠, 睡前可以合用中效苯二氮卓类或者非苯二氮卓类药物改善睡眠。

62 常用精神科药物对PSG影响

63 催眠药物对PSG的影响 一. 苯二氮卓类受体激动剂 1. 睡眠连续性 缩短睡眠潜伏期、睡眠醒觉 增加睡眠时间、睡眠效率 2. 慢波睡眠 减少慢波睡眠

64 催眠药物对PSG的影响 一. 苯二氮卓类受体激动剂 3. REM睡眠 REM睡眠减少 4、其他效应
呼吸抑制作用（增加呼吸暂停，减少氧血红蛋白饱和度） 减少周期性肢体运动 增加睡眠纺锤波和活动

65 催眠药物对PSG的影响 二. 三环类抗抑郁药物 1. 睡眠连续性 有不同的效果：
二. 三环类抗抑郁药物 1. 睡眠连续性 有不同的效果： 减少睡眠潜伏期、睡眠中觉醒；增加睡眠时间、睡眠效率（包括阿咪替林、多虑平）或者增加睡眠潜伏期和睡眠醒觉； 减少睡眠时间、睡眠效率（例如氯丙嗪、普罗替林和去甲丙咪嗪）

66 催眠药物对PSG的影响 2. 慢波睡眠 大部分药物减少慢波睡眠 有些药物（例如多虑平）增加慢波睡眠 3. REM睡眠
二. 三环类抗抑郁药物 2. 慢波睡眠 大部分药物减少慢波睡眠 有些药物（例如多虑平）增加慢波睡眠 3. REM睡眠 不同程度减少REM睡眠； 增加REM时相活动 4、其他效应 轻微减少呼吸暂停 许多可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯丙嗪）

67 催眠药物对PSG的影响 三. SSRIs抗抑郁药物 1. 睡眠连续性 增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒 减少睡眠时间和睡眠效率 2. 慢波睡眠 减少慢波睡眠

68 催眠药物对PSG的影响 三. SSRIs抗抑郁药物 3. REM睡眠 不同程度减少REM睡眠时间 增加REM时相活动 4、其他效应
轻微减少呼吸暂停 许多可以增加周期性肢体运动 NREM睡眠的眼活动

69 SSRIs与周期性肢体运动障碍

70 激动综合症（Activation Syndrome）是抑郁恶化或自杀的信号
激动综合症症状： 1、焦虑 、睡眠减少 2、敌对 、不安 3、激越 、躁狂 4、冲动 5、惊恐发作 6、静坐不能 7、失眠