客體關係取向邊緣型人格疾患病理解析與介入

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1 客體關係取向邊緣型人格疾患病理解析與介入
蔡順良 主講 國立台灣師範大學教育心理與輔導學系 退休/兼任副教授

2 客體關係觀點看 邊緣型人格疾患的形成

3 在客體關係理論學者中，對於邊緣型人格疾患的發展病理觀，以Otto Kernberg 的BPO/BPD–源自生命早期（6~8個月大至18~36個月大期間）因過多的壞客體經驗導致壞自體-客體表徵無法順利分化，為保護好的自體-客體表徵，因而分裂防衛機轉持續運作的論述最為詳細具體。另外，Margaret Mahler的早期個體與照顧者間的病態共生與分離-個體化的失敗觀點，以及Winnicott的早期主要照顧者無法調節（attunement）回應嬰幼兒需求的觀點也經常被引用以說明邊緣型人格疾患的發展病理。

4 Kernberg提出五個發展階段說明內化的客體關係 發展成本我、自我、超我心理結構的過程
在階段三的發展失敗 會導致邊緣型人格組織(BPO - Borderline Personality Organization)的形成。

5 藉由互動經驗，漸發展出未分化的自體-客體表 徵
階段一:出生第一個月 藉由互動經驗，漸發展出未分化的自體-客體表 徵 階段二：第2~6，8個月大 好的自體-客體表徵先分化，使用「分裂機轉」 將好的自體-客體表徵與壞的自體-客體表徵分 開，而使好的表徵可相互連結(good me- good object) ，成為日後自我的核心及統整早 期的自我(即：Fairbairn’s good object - central ego) 。 疑問：所謂發展的缺乏是指？ Normal Autism/ Primary Undifferentiated Stage 出生的第一個月 慢慢開始形成未分化的自體表徵 與客體表徵 這階段的問題會顯示在: 缺乏自體表徵與客體表徵的發展，之後沒有能力與母親建立起正常的共生關係此嚴重的狀況稱為“自閉型精神病”（autistic psychosis）。 好的未分化自體客體表徵是建立 在嬰兒和 母親愉 快的互動經驗上，好經驗的基礎 。

6 正常的發展：壞的自體-客體表徵分化 ，分裂機轉的使用漸少（當好的經驗明顯 多於壞的經驗時） 客體和自體的恆常性
階段三：6~8個月大至18~36個月大 正常的發展：壞的自體-客體表徵分化 ，分裂機轉的使用漸少（當好的經驗明顯 多於壞的經驗時） 客體和自體的恆常性 發展失敗：仍持續使用分裂機轉，可能 導致邊緣型人格組織 （BPO）（因為壞經 驗太多阻礙好感覺的連結，而使ego脆弱 ；所以，會繼續使用分裂機轉，以保護好 的（自體和客體）表徵，避免被壞的表徵 所破壞。 6~8個月大至18~36個月大時完成。 與Mahler之“分離-個體化”階段大致上同期。 特徵：自體和客體表徵分化，即自體 與非自體（nonself）劃清界限。 結束：好的和壞的自體表徵整合為一 個整合的自體概念（self-治療師ncept ） 。 同時，好的與壞的客體表徵整合為一個全部的（total）客體表徵，此即達成客體恆常性 （object 治療師nstancy） Differentiation of Self- from Object- Representations 出生後的6~9個月到36個月間 減少分裂機制的使用 正常發展會漸漸減少分裂的使用 自我界限（ego boundary）的出現 自體意象與客體意象間的分化對建立穩定的自我界限有助，雖仍是脆弱與變動的。 此階段仍是部分(partial)客體關係的階段：尚未有一整合的、充分的自體意識或對他人有整合性的概念。

7 人格組織 Atypical Psychoses Normality mild Depressive- Masochistic
Hysterical Obsessive- Compulsive Neurotic 人格組織 Dependent Sado-Masochistic Cyclothymic Histronic High borderline 人格組織 Level of severity Narcissistic Paranoid Malignant Narcissism Hypomanic Hypochrondriacal Low Borderline 人格組織 Schizoid Borderline Schizotypal Antisocial Psychotic 人格組織 extreme Atypical Psychoses Introversion(內向) Extroversion(外向)

8 BPD的成因與動力 在生命的前幾年有極端的挫折與強烈的攻擊（源自強烈挫折經驗驅動死之本能）的生命史。
持續的挫敗、憤怒攻擊與憎恨害怕 會形成具有威脅及危險的父母意象（即：壞父母客體表徵），對父母既恨且懼 之後的性關係被視為是危險的。 早期攻擊衝動的出現會引發不成熟的伊底帕斯（戀父或戀母情結的延續）或對異性性愛的抗爭（heterosexual strivings, 即：同性愛戀的發展） 浮現（藉以因應其憤怒和害怕的情緒） 混亂的性型態（同性或異性戀愛型態）及不良的人際關係。

9 男孩： 不成熟的伊底帕斯抗爭（反戀母） 否認依賴（防衛自己對母親的依賴以 及與母親分離的焦慮）
因為對母親的性慾望（戀母/幻想自己是母親的陽具）-（父親的出現與閹割）恐懼與（父親的）禁制( 限制與母親的過度親近）失敗 發展出一種危險且閹割性的母親意象。 干擾這些男孩滿足他們的需要和依賴。 男性 未成熟的奮鬥是為了要克服「依賴」，但這樣的企圖常會失敗，因為恐懼和禁止對母親的性感受。 這樣的男生會發展一種危險且具閹割性的母親意象。此會干擾這些男性滿足他們的需要和依賴。 例如：有一些男性企圖滿足自己的需要，藉由潛意識的適應自戀和雜交的生活型態，以報復令他們感到挫折的母親。

10 ☎男孩的依賴需求被干擾的因應 1.發展同性戀：不需把女性當母親，獲得滿足 (否認對母親的依賴) 2.自戀與性關係浮濫的生活形態:經由與女性的表淺關係以報復母親。

11 早期的依賴需求受到危險母親的挫敗，因此發展對父親不成熟的性抗爭 (即：不成熟的戀父）作為替代性客體藉以滿足其依賴需求。
女孩： 早期的依賴需求受到危險母親的挫敗，因此發展對父親不成熟的性抗爭 (即：不成熟的戀父）作為替代性客體藉以滿足其依賴需求。 但因父母的親密關係不佳，使得父親的形象受到母親攻擊的扭曲，以及孩子投射憤怒到父親身上 使得原本是尋求父親涵容的期待，因而受到影響而失敗。 女性 早期的依賴需求在母親身上受到挫折，因此發展對父親的未成熟的性的奮鬥(premature genital striving)，是一種代替性的依賴 但是，這樣的企圖會失敗，因為父親的形象受到母親的攻擊及孩子投射憤怒到父親身上而影響。

12 及長，有這樣遭遇的女孩，可能會藉由異性戀的防衛機制來對抗其依賴母親的需求，並跳入表淺的雜交以否認其需求、依賴與戀父的愧疚感。或是，變成情緒上的受害者 → 強化了被虐性（源自於內化的懲罰性母親形象-即Fairbairn的rejecting object-antilibidinal ego)

13 拒絕異性戀 (a renunciation of heterosexuality) （強烈的戀父挫敗與失落）
其他尋求解決的方式包括： 拒絕異性戀 (a renunciation of heterosexuality) （強烈的戀父挫敗與失落） 從理想化的母親意象來尋求需求的滿足，而此理想化的母親意象是來自於「危險的母親意象」所分裂出來的（即：Fairbairn的「內在壞客體」的分裂-rejecting object / exciting object)，他們從具有理想化但只是部份的母親形象的女性關係中尋求滿足。 其他尋求解決的方式包括：具破壞性的異性戀。意思是說，從理想化的母親意象來尋求需求的滿足，而此理想化的母親意象是來自於「危險的母親意象」所分裂出來的，他們尋求滿足從具有理想化但只是部份的母親形象的女性關係。

14 BPD案主困擾的客體關係 BPD案主因為生命早期經驗到攻擊和挫折的經驗，而有強烈不舒服的感受，但卻無法整合這些感受，也無法整合good and bad 自體及客體意象 整體的客體關係及客體恆常性發展失敗。 具有二分的（either good or bad)客體關係；關係常是具有強烈的與變動的特性。→其自體與客體表徵周旋於全好與全壞之間 使用分裂（splitting）或其他原始的防衛機轉以保護其脆弱的ego 。

15 BPD的人格組織結構 脆弱的ego：缺乏焦慮容忍力、缺乏衝動控制、缺 乏昇華衝動的能力。（提醒：與客體關係經驗的連 結）
原級歷程的思考（primary process thinking）：特別 在非結構的情境中，原級過程以原始幻想（全好 / 全壞） 的形式出現。 邊緣人格組織者的部分客體關係型態，帶著「全 好」及「全壞」的自體意象和客體意象，干擾著 超我整合，因為這些表徵喚起對完美的幻想式理 想而非符合現實的目標以及自我理想。 Kernberg 認為，ego是整合結構和運作功能的主要架構。

16 BPD案主的心理結構議題 1.分裂的客體關係單元 2.缺乏客體恆常性 3.認同混淆 4.傾向原始的思考歷程和短暫的精神病症狀
5.社會現實感不足 6.脆弱的自我（衝動控制不佳、低挫折容忍力、觀察性自我功能弱）

17 BPD的防衛機轉 ---自我保護 BPD案主的原始防衛動機是藉著與全好的（內在的）preodipal客體融合來避免分離焦慮和被遺棄的憂鬱。

18 BPD的防衛機轉形式 全面性的/垂直分裂（globalized splitting）：尤其是當個人處於負向經驗多於正向經驗時。
原始的理想化與貶抑：當外在客體令其挫折且無法滿足需求時，案主便在理想化客體與貶抑客體之間搖擺。貶抑客體可避免令人受挫的客體轉化為迫害者，或使客體變得不太重要。

19 侵略性的行為表現：幫助案主處理自己不能忍受的焦慮感 （包括自我毀滅的表現）
解離： 否定創傷經驗的意義和重要性來縮小創傷經驗帶來的痛苦。 經常伴隨著對創傷事件的空白和記憶喪失 有嚴重創傷或受虐歷史的案主經常經驗到去現實感（derealization）與自我感喪失（depersonalization），以對抗再次受創。

20 Kernberg以外的ORT學者對於BPD的病態發展觀點

21 一、Winnicott的觀點: 母親在早期照顧中無法調節（attunement） 適配兒童的需要，來幫助嬰兒建立健康的 依附 嬰兒需求滿足的挫敗 壞客體經 驗變多 分裂機轉的持續運作 二、Mahler的觀點： 母親採取退縮反應回應兒童的分離和個體 化的發展意圖 病態共生和分離-個體化 失敗

22 BPD的客體關係治療 核心目標：促進分離-個體化

23 BPD的治療 包括二個階段： 第一階段：主要的目標是處理前伊底帕斯的議題（同理案主早期的客體失落與涵容因客體失落而導致的偏差行為，並回應其理想照顧者/selfobject的客體尋求與需求的滿足） 人際目標（發展工作同盟 ）和結構目標（發展客體恆常性）； 第二階段：治療焦點在解決較高層次的歇斯底里防衛和移情，經由夠好的/適度挫折修正被理想內化的治療者，以促進案主的分離-個體化。

24 建立治療或工作同盟是治療所有案主的重要目標，也是BPD治療的首要人際目標。但由於BPD案主缺乏基本的信任感及觀察性自我功能(observing ego function)弱，使他們有困難建立治療的工作同盟，治療師可以透過： 1.適當而立即詮釋其生氣、憎恨和破壞性的 感受（案主的負向投射與移情），但仍維 持治療界限 (同理涵容不中計） 2.為維持共生採取同理的面質：治療性的共 生 夠好的關係經驗 現實感的覺察 3.涵容案主的情感風暴

25 BPD治療的結構目標 1.發展自我凝聚感：透過鏡映案主非語言的情感 和需求表達，幫助案主覺察與瞭解他們最初的
感受和需求，以及學習如何適當的反應，並鼓 勵、接受和承認其間的差異。（從想像的關係 到現實的關係） 2.處理分裂 : 涵容﹑觀察﹑面質﹑邀請分享﹑維 持夠好的界限 （經驗上建議用70/30的原則比 例來取代其全有或全無的傾向 促進案主的 觀察與綜合的自我功能發展。

26 3.處理投射認同 （藉由治療師的反移情覺察-辨 識-處理/運用）：同理、涵容、溫柔的面質與 不中計
BPD治療的結構目標 （續） 3.處理投射認同 （藉由治療師的反移情覺察-辨 識-處理/運用）：同理、涵容、溫柔的面質與 不中計 4.處理攻擊行為 ：同理與涵容地理性客觀分析攻 擊行為背後案主的真正意圖、鼓勵較建設性的 替代行動 5.發展客體恆常 ：最重要的結構目標 6.增加觀察自我功能 7.促進現實感的發展 8.處理先前的創傷

27 治療師促進案主的客體恆常性的介入三步驟：
1.發展與維持一個恆久、正向與其他人依附的能力，例如幫助個案形成對治療師的正向依附 （符應與展現如案主所尋求 的selfobject功能） 2.建立喚起記憶的能力 （降低分裂防衛的使用 案主潛意識內涵的覺察 ） 3.覺察原始防衛所帶來的妨礙功能，如攻擊性行為、分裂、解離、投射認同等。

28 增加觀察自我功能  Glickauf與其同僚提出幾個有助於發展觀察自我功能的技術： 1.在情緒宣洩後的澄清：增加自我觀察的能力
2.治療師作為案主的輔助性自我：理性與客觀 3.使用遠觀技巧：透過治療關係的發展與經驗，讓案主學習從治療師的觀點來看事情，內化治療師的selfobject功能，以增加案主的觀察自我功能。

29 促進現實感的發展 治療師的介入： 1.同理心的面質案主在潛在危險關係中所使用的逃避與否認機轉，特別是他們否認與衝動或需求滿足有關的危險行為，例如危險的一夜情。 2.需要時提供輔助性自我的功能，從認知連結到情感上的幻想、反應和象徵，來延遲其情感與行為上的衝動。 3.增加案主對真實情境的知覺與他人知覺的驗證，與之討論真實情境的面貌 4.透過案主對治療師移情關係之討論，幫助案主發展較好的現實感。

30 處理先前的創傷 處理前提：在工作同盟與建立客體恆常性之後。 治療師的介入： 1. 在信任安全的治療關係中，讓案主退化回到早
期的創傷經驗中，幫助案主渲洩內在受傷的情感與恐 懼，在治療中提供一種修復的經驗與體驗； 2. 幫助案主了解他的病理症狀（分裂、混亂破壞 的行為、自殺的意念等）都是因應生存所需，鼓勵案 主學習用適當的方式取代自傷行為。 3.透過客體恆常性的發展、觀察自我功能與工作同 盟，幫助案主發展出內在與外在的安全感，可有助於 案主處理早期的創傷經驗，重新整合案主的現實經驗， 區分現在和過去經驗之不同。

31 處理歇斯底里的特質 在工作同盟和客體恆常建立後，第二階段的治療可致力於減少歇斯底里的防衛，增加自我覺察，並軟化嚴厲的超我(參考：Fairbairn觀點：rejecting object – antilibidinal ego; TA: NP與CP平衡對話），促進案主以下的覺察： 1.運用認知模糊 （獨斷 主觀 逃避 偏激） 2.使用性挑撥去獲取權力，得到生理、情感 和需要的渴望 3.使用戲劇性的行為要求他人的注意 4.表現無助後所獲得次級酬賞

32 BPD治療的人際目標 建立工作同盟 支持分離 促進個體化

33 BPD治療人際目標二： 支持分離 最重要的支持是治療者在案主分離、探索的過程中能成為案主向外探索的安全堡壘，讓案主了解他有能力適度地去探險或做些什麼，在案主經驗到分離焦慮時，提供情緒的安全感，並鼓勵其自主行動。（Mahler觀點：分離-個體化的次階段-童年回復期創傷經驗的修復） 主要目標是促使案主控制分離和失落感，以發展出客體恆常。

34 促進個體化 治療師的介入： 1.支持他們努力於真實的自我表達，以及自發 性的內在滿足活動 2.幫助他們學習在適當的時候說『不』，以及為
BPD治療人際目標三： 促進個體化 治療師的介入： 1.支持他們努力於真實的自我表達，以及自發 性的內在滿足活動 2.幫助他們學習在適當的時候說『不』，以及為 自己設定『夠好』的限制 3.與案主討論並同理處於追獨立個體化的努力 及懼怕成為自己後所導致的遺棄之間的兩難 經驗 4.鼓勵案主在獲得治療師的支持需求與個人的自主需求之間取得平衡

35 BPD治療關係中的矯正性人際經驗 1.治療師要夠好而能去調節、覺察、了解案主 真實的需要和情感 2.治療師必須是非評判性的、非要求與非指導
性的 （即：以案主為中心）；反之，容易掉 入案主的負向投射認同心理陷阱中　 3.藉由安全的探索，平衡案主的依賴與自主需 求 4.支持案主真誠一致的自我表達和說No的行為 5.設定適當的限制，避免激烈破壞的行為

36 BPD治療中治療師的反移情議題 1.當案主表現強烈、頻繁地的分裂機制和投射認同 時；治療師常會內化案主的壞感覺、技巧性的責備
案主、產生個人反移情的厭惡感；自責於治療經驗 的負面感受如罪惡感、羞愧感等 (客觀反移情）； 2.面對案主的過度要求和各種侵入的行為，治療師 可能會感覺被排斥拒絕、有罪惡感與被吞噬的感 覺或是被激怒（主觀/客觀反移情)； 3.當案主不斷漠視諮商師的界限與限制時，會導致 諮商師有受挫的感覺，而較無彈性地、設立更嚴 厲堅固的界限，並忽略和案主的處理過程，顯示 諮商師被引發出自己的反移情(主觀反移情）。

37 結語 客體關係取向的BPD治療主要是在治療的歷程與關係中，藉由治療者的同理涵容與夠好的回應，成為案主的selfobject，提供矯正性的人際經驗，建立工作同盟的關係，透過覺察案主的投射認同型態與善用治療者自身的反移情覺察與辨識，促進案主心理結構的調整與人際關係議題的處理，幫助案主從想像的人際關係進到真實的人際關係。

38 客體關係取向治療主要針對案主在生命 早期的客體失落創傷經驗，藉由治療歷程 與關係，提供案主矯正性的人際經驗（ good me-good object） 矯正案主扭曲 的「bad me-bad object 」生命腳本型態 與內涵 empower案主的ego 功能 生之本能的展現 建設性的認知-情緒-行 為

39 參考資料 林秀慧、林明雄（民90譯）客體關係治療: 關係的運用。台北 市：心理出版社。
Cashdan, S.(1988). Object relations therapy: Using the relationship. New York: W.W. Norton & Company. Glickauf-Hughes, C., & Wells, M.(1997). Object relations psychotherapy. An individualized and interactive approach to diagnosis and treatment. Northvale, N.J.: Jason Aronson.