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以病患為核心的病歷寫作 ~ 以 IDP 方式記載 全人照顧教育紀錄單 ~
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病歷紀錄 (IDP) Issue: Discussion: Plan: 照顧病患時，遇到的醫學倫理與法律爭議課題
針對該特定個案，對爭議點進行討論的對話 主治醫師 vs. 病患、家屬 主治醫師 vs. 住院醫師、護理人員、社工人員 其他不同角度、價值之討論 Plan: 經過討論後，針對該爭議點所擬定的計畫
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病歷紀錄 (IDP) Issues: Discussion: Plan: 右腎開刀切除之告知
VS:由於你的右腎因為嚴重積水已經完全沒有功能，而且常併發感染，我們建議你應該開刀拿掉。 病人: 一定要拿掉嗎？是不是有其他的處理方式？開刀的風險如何？ VS: 由於你有糖尿病、高血壓，開刀風險的確比較高。 除了開刀之外，也可以用內科支持療法再觀察一段時間，不過以醫學專業的角度而言，我們還是建議你開刀比較好。 P’t：我也不懂，你幫我決定好了。 Plan: 把開刀的原因、風險、成功率詳加告知，請病患考慮一下再作決定。
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病歷紀錄 (IDP) Issues: Discussion: Plan: Angiography檢查前之告知
VS: 如果病患不願意接受檢查，醫師應該如何呢？ R: ……是不是應該再多解釋，讓病患瞭解後就會接受？ VS: 這樣子當然很好，如果病患仍舊拒絕，我們應該告訴病患除了作Angiography，是否還有其他檢查可以選擇；如果都不作，那可能出現哪些結果。 Plan: 再次告知Angiography之重要性，可能的替代方案、不接受檢查的結果
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病歷紀錄 (IDP) Issues: Discussion: Plan: 病患拒絕接受TB檢查 R: 病患可以拒絕接受TB檢查嗎？
VS: 除非有足夠證據支持病患為開放性TB，有可能傳染給其他人的時候，才能強制他接受檢查，否則我們應該尊重病患的自主權，沒有他的同意，不能強制，只能勸說。 Plan: 解釋其不接受檢查的風險、建議門診回診追蹤。
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病歷紀錄 (IDP) Issue: Discussion: Plan: 病患是否可以拒絕讓其未婚夫了解其病情？
主治醫師：全身性紅斑狼瘡併腎炎有家族傾向，最好可以讓妳的未婚夫了解你的病情。 病患：我擔心他一旦知道我的病情，會影響我們的感情，希望醫師不要告訴他。 主治醫師：妳的後續治療很難隱瞞妳的未婚夫，而且如果他婚後才知道妳的病情，對他而言不是很好吧？ 病患：我還是不願意讓他知道我的病情 Plan: 找機會繼續向病患解釋，試圖說服病患
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病歷紀錄 (IDP) Issue: Discussion: Plan: 病患未婚夫是否有權利了解病患病情？
主治醫師：患者的未婚夫想了解病情，我們是否應該告知？ 住院醫師：還沒有結婚的未婚夫不屬於家屬，我們沒有義務告知吧？ 主治醫師：未婚夫雖然不是家屬，但屬於關係人喔 住院醫師：難道所有的關係人都應該被告知嗎？有沒有什麼範圍限制？ Plan: 研究一下告知義務相對人的範圍
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