肩峰撞击症 康复 1233 班 王耀军 杨俊明 邱文龙

肩部撞击症又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节外展活动 时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产 生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。 该病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩 袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂（如 图）。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛 弧，而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。 概述：

肩关节由肱骨头与肩胛骨的关节 盂构成，是典型的球窝关节。关 节盂小而浅，边缘附有盂唇；关 节囊薄而松弛，囊内有肱二头肌 长头腱通过；关节囊外有喙肱韧 带、喙肩韧带及肌腱加强其稳固 性，唯有囊下部无韧带和肌加强 ，最为薄弱，故肩关节脱位时， 肱骨头常从下部脱出，脱向前下 方。关节面大小相差较大，关节 囊薄弱松弛，连接它约有三条韧 带和肌腱，三角肌包裹在肩峰的 三面。

肩峰撞击症发病原因 肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形 成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰 - 肱骨头 间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这 种撞击大多发生在肩峰前 1/3 部位和肩锁关节下面。反复 的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断 裂。

康复原则 （ 1 ）首先进行盂肱关节保护肌 — 回旋肌群 （ 2 ）肩胛胸回转肌 — 前锯肌、菱形肌和斜方肌上部； （ 3 ）盂肱关节定位肌 — 三角肌； （ 4 ）推动肌 — 背阔肌、胸大肌。

临床表现 主要表现为肩部疼痛和活动受限，疼痛通常以肩峰周围 为主, 有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩关节外 展到 60 ～ 120° 时，疼痛最明显，部分患者有夜间痛， 侧卧压迫患肩时疼痛加重。 X 线检查可发现肱骨大结节 硬化、囊性病变或者骨赘形成、肩峰前缘硬化或骨赘形 成、肩峰下间隙变窄等变现，尤其是冈上肌出口位可明 显显示肩峰的形态。 开始的症状可能很轻微。疼痛可能从肩部放射到前 臂，在上举或持物时产生疼痛加重，运动员可能在投掷 或打网球时产生疼痛。当疼痛不断发展后，会产生夜间 痛。上肢的力量或运动幅度可能减小。可能不能把手放 到背后，做系扣解扣的动作。在严重的病例活动的丧失 可能造成凝冻肩。在急性滑囊炎时，肩部会有明显的触 痛。肩关节在各个方向的运动都有限制和疼痛。

危险因素和预防 肩峰撞击综合症是肩痛最常见的原因。它是由上臂上举后 肩袖受到肩峰的压迫造成。肩袖是由岗上肌，岗下肌，肩 胛下肌和小圆肌这四块肌肉的肌腱构成，这些肌肉包绕肱 骨头，起着上提和旋转肩关节的作用。肩峰是肩胛骨的前 缘, 它在肱骨头的上方，当臂上举时，肩峰檫过或撞击肩袖 的表面。这就造成了肩关节的疼痛和活动受限。肩峰撞击 在年青的运动员和中年人中比较常见。疼痛可能是由于滑 囊炎或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕 裂造成。经常做上举运动的游泳，棒球和网球运动以及建 筑工和油漆工都特别容易受伤。肩峰下撞击综合征一般由 于过度用肩或反复肩部损伤引起, 故平时应该：急性发作期 应保持肩部固定, 少活动 ;2, 缓解期注意适当锻炼, 避免暴力, 过重, 外伤的刺激 ; 注意肩部保暖

OE 视诊：  肩部肌肉的轮廓及关节情况  肿胀？瘢痕？  双侧对称性 触诊：  压痛点（关节囊，肩袖肌腱，斜方肌上部，三角肌 )  肌肉萎缩情况  温度, 感觉  各骨位置是否正常（肩胛骨，肱骨头和肩峰之间的位置关系）

OE 邻近关节的排外检查  颈椎  肩锁关节  胸锁关节  肘关节

OE  主动活动 1 ） 标准测试  屈伸  外展  放于颈后  放于背后 2 ）选择性测试  活动速度  若有外力损伤史，模拟当时损伤的动作  负重活动

OE  被动活动 1 ）附属运动  后前向  前后向  头尾向 2 ）生理运动  屈  外展  水平内收  水平外展

OE 被动活动 3 ）选择性检查（当标准检查阴性时）  Locking  Quadrant

OE  特殊检查  疼痛弧（ 60~120° ， 170~180° ）  Neer test( 阳性：诱发出疼痛 )  Hawkins test( 肩前部疼痛提示撞击综合 征 ; 肩后部疼痛提示关节囊后部紧张 )  空罐试验 ( 提示冈上肌腱病变、肩撞击综 合征 )

OE  等长肌力测定 ( 肩袖 )  冈上肌 －－外展  冈下肌、小圆肌－－外旋  肩胛下肌－－内旋

治疗  1. 保守治疗  建议病人休息和避免上举运动。服用一 些口服的非甾体抗炎药。在凝冻肩患者进行 一些拉伸联系也有些帮助。许多病人对可的 松和麻醉剂的局封治疗有效。物理治疗从几 个星期一直到数月。许多病人病情逐步改善 并恢复功能。

2. 外科手术治疗  当保守治疗不能减轻疼痛时，医生会建议手术治疗。手术治疗的目 的是去除撞击，为肩袖创造一个比较大的空间。使得肱骨头在肩峰下间 隙中自由地活动，无疼痛地上举上臂。最常见的手术是肩峰下减压和前 部肩峰成形术。这可以通过关节镜手术获开放手术来完成。  肩关节镜手术技术：在关节镜手术过程中，需要作 2 － 3 个穿刺孔。 肩关节用光纤的摄像系统来检查，用一些精细的小器械来进行肩关节内 的手术操作。  切开手术：可以在肩关节的前方作一个小切口，这样可以在直视下 看到肩峰和肩袖。  大多数肩峰撞击的病人在肩峰前缘去除一些骨质，并附带一些滑囊 组织。  外科医生在治疗肩峰撞击的同时还可能治疗一些伴随的疾病，如： 肩锁关节炎，肱二头肌肌腱炎或部分肩袖撕裂。

 在手术后肩关节需用夹板暂时固定，这可以 促进早期愈合。感觉不痛了可以去除固定， 开始练习并使用肩关节。根据需要和手术中 的发现来提供一个康复计划。这包括通过锻 炼来恢复肩关节的活动范围和力量。一般需 要 2 － 4 个月来获得疼痛的完全缓解。 3. 康复治疗