截肢后的康复

一、概述 ( 一 ) 原因：外伤、疾病 ( 二 ) 现代康复的观点认为： ①截肢手术后所留残端是圆柱形的而不是圆锥 形的，大腿假肢的承重点在坐骨结节； ②术后立即安装术后即装假肢 (immediate postsurgical prosthesis) ； ③接受腔由传统的开放式改为全面接触重点承 重式。采用从残肢上精确制取的石膏模型， 用真空成型的方法制作树脂胶合材料的接受 腔。

（三）假肢是为补偿肢体缺损而制造的 人工肢体。它可代偿已失肢体的部分功 能，恢复一定的生活自理和工作能力。 下肢假肢可以代偿站立、行走功能；上 肢主要只能代偿人手的两三种基本功能。

上肢假肢分类 上肢假肢分类 1 机械假手 : 具有手的外观, 完成抓握钩等 基本动作 ( 自身关节 运动力源 ) 2 外部动力手 : 有电动手, 气动手 3 工具手 4 装饰手

下肢假肢分类 1 踝部假肢 : 半足, 赛姆假肢 2 小腿假肢 ( 膝关节下 8cm~ 踝上 7cm) 传统型 髌韧带承重型 (PTB,PTES 等 ) 全接触式 PTK 式 3 大腿假肢 ( 坐骨结节下 10cm~ 膝上 5cm) 传统型 ( 接受腔为圆锥形, 有绞索 ) 骨骼式 ( 内装有支撑件和人工关节, 吸着式全接 触形 )

（四 ) 现代截肢术应：①将肌肉在截骨水平下切 断，形成肌瓣覆盖骨端，防止骨突出和外露； ②将肌端固定在骨端上，防止其滑动和退缩， 使肌肉有新的附着点，术后可继续训练；③ 皮瓣可灵活地设计，以保证切口愈合良好和 血运通畅；④将神经残端包埋在肌腹内，明 显减少残肢痛。这样的残肢呈圆柱形，称圆 柱形残肢。由圆锥形残肢时的斜面承重发展 为重点承重，即大腿假肢的承重点在坐骨结 节，小腿假肢的承重点在髌韧带和胫骨内外 髁前下方的斜面上；使接受腔内壁与残肢全 面接触、避免腔上缘对局部的环形压力。

常见的不同截肢部位

截肢的残端

⑤提倡术后即装假肢，使伤口及时一期愈 合，促使病人早期下地行走以及使病人能 得到最大速度和最大限度的康复。其优点 有：对病人有良好心理影响；创口愈合快； 疼痛轻；残肢浮肿少；血栓、栓塞合并症 少，残肢成熟定型快，有利于尽快装上永 久假肢。

二、康复评定 在截肢康复中，常需进行下列的评定： ( 一 ) 残端的评定 1. 残端的形状 2. 残端的长度 测量膝上截肢 (AK) ，从坐骨 结节开始，合理的长度 AK 为 25cm 左右， BK 为 15cm 左右；上臂截肢应肩峰下约 16~24cm ，前臂截肢应肘下 8~18cm 。膝下 截肢 (BK) 应从胫骨平台内侧开始。

3. 残端的皮肤 应无溃疡、感染、窦道、破损 或皮肤病，在重点承重区不宜有疤痕。 4. 残端关节畸形 AK 后如髋关节有屈曲、外展 畸形； BK 后如膝有屈曲畸形均不利于安装 假肢。 5. 残端关节活动度 应注意上肢残端关节有无 育分的 ROM ；下肢残端髋关节有无自由的 屈、伸、内收、外展和内外旋；小腿残端膝 关节的屈伸是否自由。 6. 残端肌的肌力 肌群和肌的肌力，至少达三 级以上才能配戴假肢。 7. 神经瘤 应检查其大小、压痛，以决定是否 需手术处理。

( 二 ) 假肢评定 在假肢装配时，要进行对线 检查，使其达到代偿功能最佳而又符合人 体形态要求的过程。 1. 下肢假肢 应分别在站、坐、走时和脱下后 进行评定，观察穿戴时有无不适，承重点 是否正确，运动时的稳定性、外观等。 (1) 大腿假肢 评定穿戴后有无不适；站立时 坐骨结节是否恰在接受腔的坐骨支持面上； 假肢长度是否合适 ( 两髂嵴应同高或相差不 到 2cm) ；穿脱是否方便，悬吊装置是否可 靠，活塞运动是否正常 ( 应 <1cm) ，走路时 根据其步态分析异常原因。见附（ 1 ）

1) 侧倾步态 附（ 1 ）异常步态 2) 外展步态 3) 画弧步态 4) 踮脚步态 5) 假肢足跟着地，假肢产生回旋摆动。 6) 脚掌拍打地面，假足足跟着地期间，假足急速 屈而拍 打地面。 7) 脚跟上弹 站立期结束后，开始迈步屈膝时，假肢侧的足跟 抬得过高。 8) 腰椎前凸 假肢处于站立期时，生理性腰椎前凸过分增强。 9) 扭动 假足离地时，足尖向内侧或外侧扭动。 10) 迈步终期发出撞击声 假肢侧的迈步期，足跟着地之前膝 部强烈伸展，小腿部向前振动伸展，出现不正常的响声。

(2) 小腿假肢 要求穿脱方便；悬吊可靠；活 塞运动 <1cm ；假肢与健肢等长；假足外 展在 6° 左右；无不适感；承重点正确。 以上逐项观察后，再在行走状态下观察 步态。 （ 3 ）异常步态的纠正

2. 上肢假肢穿戴后应观察有无不适感；稳定 性；屈肘 90° 时对机械手的控制能力；当机 械手在唇前或会阴前时对机械手的控制能 力；控制系统的效率 (= 张开钩状手所需的 力 ×100/ 拉动牵引索所需的力 ) 等。 (1) 上臂假肢 残肩的活动范围应达屈曲 90° 、 伸展 90° 、外展 90° 、旋转 45° ；屈肘 135° ； 肘完全屈曲时肩的屈曲不大于 45° 。 (2) 前臂假肢 要求穿上和脱下时肘的屈曲度 数相等。

肌电假手

( 三 ) 使用假肢能力的估计 1. 心血管功能 2. 中枢神经系统 3. 视觉 4. 肌力和关节活动范围

( 四 ) 装配假肢后整体功能的评价 I—— 完全康复：仅略有不适感，能完全自 理生活，恢复原工作和照常参加社会 活动。 II—— 部分康复：仍有轻微功能障碍，生活 能自理，但不能恢复原工作，需改换 工种。 III—— 完全自理：生活能完全自理，但不 能参加正常工作。 IV—— 部分自理：生活仅能部分自理，相 当部分需依赖他人。 V—— 仅外观、美容改善，功能无好转。

三、康复治疗 ( 一 ) 截肢术前 1. 心理康复 2. 术前训练 (1) 下肢 对下肢截肢者，假肢站立，平衡和扶拐训 练，还需让患者进行俯卧撑、健肢抗阻训练，使 上下肢有足够的肌力。尚需教会病人利用三点步， 迈至步 (swing-to gait) 迈越步等拐行走的技术。 (2) 上肢如截肢侧为利手 需进行将利手改变到对侧 手的 “ 利手交换训练 ” ，对于截肢侧，为保持和增 强残端的功能，需进行增强肌力和有关关节活动 度的训练。

( 二 ) 术后训练 1. 装配术后即装假肢时的训练 下肢训练设备有 助行器、步行双杠 ( 比一般双杠矮而长 ) 、姿势 矫正镜和落地式磅称等。术后第一天，在治疗 师监督指导下在助行器内练习病肢站立负重， 时间 1~5 分，磅称所示承重不应大于 3.6kg 。以 后每天增加站立时间，负重的重量二周后可正 式在双杠内练习行走。

2. 装配常规假肢时的训练 (1) 术后体位 术后体位要充分注意防止残端关节 的挛缩。 (2) 残肢处理 拆线后，用弹性绷带使残肢皱缩及 定型，包扎时需用对角线缠绕，从远端向近端 压力渐小，膝上截肢包扎至腹股沟，膝下截肢 包扎至膝盖下比重。（附图） (3) 训练 术后 24 小时，可在床上开始残端的活动 训练。术后 1~2 周，可用临时假肢 (pylon) 进行训 练。 一般术后 8~10 周，多数残端已皱缩，可让假肢 师进行残端的测量，准备装配永久性假肢。

截肢残端 绷带加压包扎

( 三 ) 残肢并发症 1. 残肢幻痛 发生率约 5~10% ，疼痛大约有 4 型。 2. 残端痛 首先要查明原因，其常见原因为 神经瘤。 3. 残端挛缩。 4. 残端水肿。