毒蛇咬伤的急救 中山大学附属第一医院急诊科 胡春林 2013 年 5 月

内容提要 概述 发病机理 诊断和鉴别诊断 治疗

一、 概述 毒蛇咬伤是农村常见病 全世界数十万人受伤 / 年 印度 30—40 万人 / 年 我国 10 万人 / 年 死亡率 5%—10% 世界蛇类 2700 种 毒蛇 600 种 对人致命危害 200 种 我国蛇类 165 种 毒蛇 10 种

中国十大名蛇 主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、 尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、 腹蛇等

竹叶青 通身绿色为主 分布我国南部，长江流域 咬伤症状相对较轻

眼镜蛇 通身黑色为主，竖起，扁 颈 分布我国长江以南，性情 凶猛，能长时间对峙，喷 射毒液，但不主动袭击人 咬伤症状为伤口组织坏死， 胸闷，高热，呼吸困难

眼镜王蛇 通身黑褐色为主，竖起，扁 颈。分布我国南方。性情凶 猛，为毒蛇中体型最大的。 主动袭击，紧咬不放 症状为发病特急，很快死亡

银环蛇 背面黑色，有许多白横纹。 分布长江以南 受惊时逃跑，但太近时会 张口咬人 伤口不肿、不痛，数小时 后全身瘫痪，呼吸停止

金环蛇 背面黑色，有许多黄横纹 分布长江以南 中毒症状类似银环蛇

蝮蛇 通身棕褐色为主，头大，三 角形 分布全国各地甚至生活于海 拔 4000 米的丽江雪山上 受惊时多逃跑，不主动袭击 症状发病凶，全身出血，伤 口剧痛、组织坏死

尖吻蝮（五步蛇） 通身棕褐色为主，头 大，三角形，鼻子上 翘（看上去象叼个烟 头） 凶狠，主动袭击 症状发病凶，全身出 血，伤口剧痛、组织 坏死

蝰蛇 通身棕褐色为主，头 三角形略长 受惊时，能长时间对 峙 症状类似五步蛇

毒蛇的分类 毒蛇大致可分成三大类 1 ．以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等， 毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹 2 ．以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等， 毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝 血及心力衰竭 3 ．兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼 镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性 4. 肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇

蛇毒的有效成份 1 ．神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经 毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用 于神经系统，导致突触功能障碍 2 ．心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰 3 ．溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生 坏死 4 ．凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成 5 ．各种酶：可引起溶血和组织破坏

毒蛇的外形特点 毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部 短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒 蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留 两排深而粗的牙痕 分为沟牙和管牙 是否有毒牙是最根本的区别

`

二、蛇毒及致病机理 蛇毒 —20 余种毒性蛋白质 多种酶类 蛋白类物质 蛋白质分子较大 微酸性或中性 含水 50%—75% 常温下易变性 丧失毒性 受重金属离子、酒精、强酸碱、氧化剂、还原剂等 破坏 紫外线、 X 线、加热 ↓ 被胰蛋白酶水解

二、蛇毒及致病机理 主要毒性成分 神经毒（银、金环蛇、海蛇） 抗极化（箭毒样作用） — 阻断 N 终 板受体，使 N 介质乙酰胆碱不起作用 抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作 用 — 横纹肌麻痹）

循环毒素 毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇） 1. 凝血素 促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活 X 因子，使 凝血酶原转为凝血酶 2. 出血毒素 损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透 性增加，血液外渗 3. 溶血素 直接溶血 4. 磷脂酶 A 将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑 磷脂，使红细胞溶解 5. 心脏毒素（细胞膜毒素）

作用部位 凝血素

混合毒（蝮蛇） 蛇毒酶类（ 25 种） 卵磷脂酶 A 蛋白水解酶 三磷酸腺苷酶 透明质酸酶

毒蛇 — 毒腺 → 排毒导管 → 毒液 → 机体 淋巴管 肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经 血液 局部症状 — 疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死 全身 — 神经系统 心血管系统 血液系统 MOF

几种毒蛇的排毒量 对小白鼠的 LD 50 毒蛇干毒量 / 次 / （ mg ） LD 50 mg/kg 眼镜王蛇 眼镜蛇 银环蛇 金环蛇 蝰蛇 蝮蛇 五步蛇 竹叶青

三、诊断与鉴别诊断 1. 是否毒蛇咬伤？ 2. 毒蛇还是无毒蛇？ 3. 是哪种毒蛇？ 4. 有哪几种毒素？

虫与毒蛇咬伤鉴别 类别相似症状鉴别症状 蜈蚣 剧痛，局部炎症，可有 组织坏死 牙痕，伤口无麻木，全 身症状轻 蝎子 局部痛，麻，吸收中毒 后肌肉紧张痛 流泪，流涎 蚂蝗伤口出血难止 伤口痒，不痛，不肿， 无麻木，全身无反应 黄蜂局部痛，肿 伤口无麻木，多个点状， 休克，肾衰 毒蜘蛛 剧痛，麻木，可有组织 坏死，肚痉挛 无典型蛇咬伤痕

类别毒蛇无毒蛇 头部多呈三角形一般椭圆形 尾部短钝或呈侧扁形长而尖细 体色鲜艳或有特殊斑纹多不鲜艳 体型粗而短，不均匀体型相称 毒牙有无 动态常盘团，爬行动作迟缓迅速 性情凶猛胆小怕人 毒蛇与无毒蛇的形态区别

毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别 毒蛇无毒蛇 牙痕 疼痛剧痛、灼痛不明显 肿胀迅速扩大不扩大 出血流血、淤斑、血泡出血或（ — ） 淋巴结肿大、触痛（—）（—） 全身症状神经或血循毒或二者共存 + —

毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别

血循毒与神经毒类蛇咬伤区别 血循毒类蛇咬伤： 局部症状明显 潜伏期短 发病急、来势猛 危险性大、死亡率高

神经毒类蛇咬伤 潜伏期较长、易误诊 治疗及时、恢复快 一般无后遗症

毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断） 蛇毒是一种抗原 酶联免疫分析法（ ELISA ） 放射免疫法

胶乳凝集抑制实验 盐 水 患者局部吸取液 稀释 3 倍 1min 各格内 常见蛇种的诊断Ⅰ液 Ⅱ液 5—8min 凝集（ — ） 均匀混合（ + ）卵蛇种咬伤

四、毒蛇咬伤的急救 （一） 阻止蛇毒的吸收 1. 早期结扎 时间： 3—5min 材料 部位 松紧度

四、毒蛇咬伤的急救 2. 拔除毒牙 3. 冲洗伤口 4. 排除蛇毒 针刺排毒法 扩创排毒法 简易抽气吸毒器

火烙法 伤口塞药法 胰蛋白酶注射法 依地酸二钠注射法 依地酸二钠 10—20ml+0.5% 普鲁卡因 （二） 破坏蛇毒

蛇毒血清治疗 种类： 单价 双价 多价 精制抗蛇毒血清 — 蝮蛇、竹叶青、烙铁头 注射用胰蛋白酶

疗效 日本 死亡率 < 0.1% 美国 死亡率 0.21% 中国 3504 例 死亡率 0.4% 死亡率 ↓90% 五、病因治疗

变态反应 类过敏反应 速发型反应 24h 内 迟发型反应

蛇伤专科中西成药 南通蛇药（季德胜蛇药） — 蝮蛇 上海蛇药 — 蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇 银环蛇 广州蛇药散

六、危重病人的救治 急性呼吸衰竭 呼吸运动的动力问题 呼吸兴奋剂的应用 早期、适量

抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药 新斯的明 0.5—1mg/ 次 im 加兰他敏 2.5—5mg im qd 激素 人工呼吸机辅助

急性肾衰 早期 病因治疗 补充血容量 碱化尿液 利尿脱水

六、危重病人的救治 少尿或无尿 控制摄入量 离子交换树脂 透析疗法

脑水肿 病因治疗 低温：重点、及时、够深、坚持 脱水 激素

改善脑代谢 ATP CO-A 细胞色素 C FDP