概 述 肺炎是肺实质的炎症(终末气道、肺泡腔及间质）

解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎

1．大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间 孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段 的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。 典型病例表现为肺实变，支气管一般不累及。 致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌， 以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的 整片炎症。 由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈 坏死性改变，容易形成空洞。

2、小叶性（支气管性）肺炎 病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终 末细支气管和肺泡的炎症 常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、 上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的重危病人。 病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感 病毒以及肺炎支原体等。 支气管腔内有分泌物，故常闻及湿啰音， 无实变的体征和X线征象。 由于下叶常受累，X线显示为沿着肺纹理分布 的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。

3．间质性肺炎 以肺间质为主的炎症， 可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹和成 人慢性支气管炎。 支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁增生和 间质水肿。 由于病变在肺的间质，故呼吸道症状轻，异常 体征也不多。 X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状 阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有许 多小片肺不张阴影。

病因分类 细菌性肺炎 非典型病原体肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体肺炎 理化因素

患病环境分类 社区获得性肺炎 （ community acquired pneumonia CAP) 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia HAP)

CAP 与 HAP CAP 定义 社区 诊断 1. 新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道 症状加重，脓痰 2. 发热 3. 肺实变或湿罗音 4.WBC 改变 5. 影像学改变 （ 1-4 ） +5 病原体 肺炎链球菌 支原体 HAP 医院内 入院 >48 小时 诊断 1. 发热超过 38 ℃ 2.WBC 增多或减少 3. 脓性气道分泌物 病原体 非高危 ： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡 大肠 肺克 高危：铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺克 金葡

临床表现 症状 咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难 体征 呼吸快 发绀 肺实变

诊断思路 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体

确定肺炎诊断 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 鉴别诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症

评估严重程度 局部炎症程度 炎症的播散 炎症的全身反应 有创机械通气 感染性休克 呼吸频率 ≥30 次 / 分 氧合指数 ≤250 多叶肺浸润 意识障碍 氮质血症 白细胞减少 低体温 低血压

确定病原体 痰细菌培养 纤维支气管镜 肺活检

治疗 抗感染治疗 疗程 至少 5 天 7-10 天 临床稳定标准 T HR RR BP 氧和？ 进食？ 精神状态？ 72 小时评估 药物？病原菌？宿主？非肺炎？药物热？

肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia streptococcus pneumonia 是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的 肺段或肺叶呈急性炎性实变， 患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰 （铁锈色）等症状。

[病因、发病机制] 病因 肺炎球菌 特性：为革兰阳性球菌，常成对（肺炎双球菌） 或呈链状排列（肺炎链球菌）， 菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性， 致病力 荚膜对组织的侵袭作用。

正常菌群， 免疫力降低时致病。 发病以冬季和初春为多， 与呼吸道病毒感染流行有一定关系。 健康的青壮年人以及老人和婴幼儿， 男性多 上呼吸道病毒感染，或者受寒、醉酒或全身麻 醉史， 86个血清型 致病 1～9，12型。3型毒力最强。

病理 肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形 成空洞； 病理 –充血期 肺泡壁充血、水肿 –红肝变期 红细胞 –灰肝变期 白细胞 纤维蛋白 –消散期 纤维蛋白渗出物溶解吸收－－痊愈 病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维疤痕。 极个别形成机化性肺炎。

[临床表现] 受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染， 起病多急骤，寒战、高热，胸痛(胸膜样)，可 放射 痰少，可带血丝或呈铁锈色(特征性)。 体征： –急病容，面颊绯红，皮肤干燥。 –口角和鼻周可出现单纯性疱疹。 –早期肺部体征无明显异常 –典型的体征 肺实变，消散期可闻及湿啰音。

[并发症] 败血症 感染性休克 心肌炎时心动过速出现心律紊乱 胸膜炎时，胸液为渗出液

[实验室检查] 血 白细胞增高 年老体弱、免疫低下者可正常，N高。 痰涂片 WBC高，细菌 痰培养 在24-48h可以确定病原体。 经纤支镜用防污染刷或支气管肺泡灌洗 液标本，能灵敏检出细菌。

[X线检查] 支气管气道征。 少量胸腔积液征。 “ 假空洞 ” 征。 多数病例在起病3－4周后才完全消散。 老年人病灶消散较慢，也可能为机化性 肺炎。

Case1 男性,21ys, 突发高热 5 天, 右侧 胸疼 1 天 - 肺炎链球菌

[诊断] 有典型症状、体征，X线检查，不难诊断。 细菌检查可确诊。

鉴别诊断 一、干酪性肺炎 二、其他病原体引的肺炎 三、急性肺脓肿 四、肺癌 五、其他疾病 –渗出性胸膜炎、 –肺梗塞鉴别。

[治疗] 一、抗菌药物治疗 首选 青霉素G，过敏 红霉素等 疗程 5~7天,或热退后3天.或静脉改口服. 二、支持疗法 休息、蛋白质、热量、水及维生 素。 三、并发症的处理 用适当抗菌药物后，高热一般在24h内消退， 或数日逐渐下降。 体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺炎球菌 的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。

葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia 是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。 病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人， 如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障 等）、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以 及原已患有支气管-肺病者。 吸入性 多见。 血源性 原发灶（痈、疖、毛囊炎）。肺多发 性，气胸、脓胸或脓气胸，X 散在结节影伴空 洞，血培养阳性。

病因与机理 葡萄球菌G＋球菌，有金黄色葡萄球菌（简称金葡萄） 和表皮葡萄球菌两类。 前者可引起全身多发性化脓性病变，血浆凝固酶使细 菌周围产生纤维蛋白，保护细菌不被吞噬。 致病物质为:毒素与酶。 溶血毒素,杀白细胞素,肠毒素 凝固酶阴性的葡萄球菌偶亦可致病。 肺实变、化脓及组织破坏，MRSA增加

临床表现 本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛， 痰脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。 早期出现周围循环衰竭。 院内感染:稍缓慢，脓痰等。 X线 特点多样性、易变形，段或叶实变／呈小 叶样浸润／单个或多发的液气囊腔。 气胸、胸腔积液或液气胸

Case 2 男性, COPD 病史, 突发高热伴脓痰 15 天 - 金黄色葡萄球菌

诊断 根据全身毒血症状重 咳嗽、脓血痰（典型 粉红色乳状） 血细胞计数增高（可高达50×10 9 ／L），N增 加，核左移并有毒性颗粒， X线表现片状阴影伴有空洞和液平，已可作出 初步诊断。 确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌 的致病力强。

治疗 早期原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物。 敏感菌 大剂量青霉素G， 耐药菌 耐酶半合成青霉素，第一代头孢菌素 –安美订（阿莫西林／克拉维酸（棒酸）） –特美丁（替卡西林／克拉维酸） –优立新（优普林，氨苄西林／青霉烷砜（舒巴坦）） –氧哌嗪／他唑巴坦（特治星，他唑仙） MRSA（耐甲氧西林的金葡萄）万古霉素 –（壁霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮）

肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 是由肺炎支原体所引起的呼吸 道感染，有咽炎、支气管炎 和肺炎。

病因 肺炎支原体 是能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一， 平均直径125－150um，无细胞壁，2－3周后 菌落呈煎蛋状，当中较厚，周围低平。 支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起 散发的呼吸道感染或者小流行。 致病性可能与病人对病原体及其代谢产物的过 敏反应

流行病学 占非细菌性肺炎的1／3以上，或各种原 因引的肺炎的10％。 常于秋季发病。 儿童和青年人居多， 以间质性肺炎改变为主

临床特点 一般起病缓渐 乏力、咽痛、咳嗽（刺激性呛咳）、发热 （2～3周）、纳差、肌痛等。 半数病例无症状。 白细胞正常或偏高，中性为主 X线：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以 肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。 在3－4周自行消散。早期用药可以减轻症状， 缩短病程至7－10天。 起病后2周，约2／3病人冷凝集试验阳性，逐 步升高时，有诊断价值。 血清中支原体IgM抗体的测定，有利于诊断 直接检测肺炎支原体 早期诊断

支原体肺炎

治疗 治疗首选大环内酯类抗生素 –14环 红霉素 2／日，罗红霉素，甲红霉素， 地红霉素 –15环 阿奇霉素（希舒美） 可四环素类 四环素，二甲胺四环素

致病菌症状、体征X线征象 首选抗 生素 其它选择 肺炎球菌 急起病、寒战 高热锈色痰、 胸痛、肺实变 体征 肺叶或肺段实变， 无空洞 青霉素 G 红霉素、林 可霉素、一 代头孢（头 孢噻吩、头 孢唑啉）、 氟喹诺酮类 葡萄球菌 急起病寒战高 热脓血痰气臭、 毒血症状明显 粉红色乳状 肺叶或小叶浸润， 多变，早期空洞， 脓胸、肺气囊 耐酶青 霉素 （苯唑 西林、 氯唑西 林） 青霉素G、 一二头孢、 克林霉素、 万古霉素、 优立新、奥 格门丁

军团菌 高热、肌痛、相 对缓脉 下叶斑片状浸润、 进展迅速、无空 洞 红霉素 利福平、四 环素、SMZ- TMP、多西 环素 厌氧菌 吸入感染、高热、 痰臭、毒血症状 明显 支气管肺炎、脓 胸、脓气胸、多 发性肺脓肿 青霉素 G 克林霉素、 甲硝唑、优 立新、奥格 门丁 支原体 缓起病、可小流 行、发热、乏力、 肌痛 下叶间质性、支 气管肺炎，3-4周 自行消散 红霉素四环素族 念珠菌、 曲菌 久用广谱抗生素 或免疫抑制剂史、 起病缓、粘痰 两肺中下野纹理 加深、空洞内可 有曲菌球 氟康唑、 两性霉 素B 氟胞嘧啶、 酮康唑