第三十七章 尿石症病人的护理

学习目标 识记： 列出尿石症的病因 理解： 解释尿石症的病理特点 阐述尿石症的临床特点 运用： 运用护理程序为尿石症病人提供整体护理

主要内容 概述 上尿路结石 下尿路结石

概 述

流行病学因素：与年龄、性别、职业、地区性、 饮食结构、水分摄入量、代谢与遗传等有关 尿液因素 形成结石物质排出过多 尿 PH 改变 尿中抑制晶体形成物质含量减少 尿量减少 尿路局部因素：梗阻、感染、异物 流行病学与病因学

病理生理 结石在肾或膀胱内形成 绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过 程中停留在该处形成的 输尿管结石易停留在生理性狭窄处

各类结石的特点

上尿路结石 （ renal & ureteral calculi ）

临床表现 主要症状：疼痛、血尿 疼痛 钝痛 肾绞痛 (renal colic) ：突发性严重疼痛， 剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作。疼 痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射 至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。 疼痛时间持续数分钟至数小时不等。 发作时病人精神恐惧，面色苍白、冷 汗，坐卧不安，可伴恶心、呕吐

血尿：多为镜下血尿，有些病人以活动后出现镜 下血尿为其唯一的临床表现 并发症 继发急性肾盂肾炎或肾积脓：发热、畏寒、脓 尿、肾区压痛 继发肾积水：上腹部触到增大的肾脏 双侧上尿路完全性梗阻：可导致无尿、尿毒症 临床表现

辅助检查 实验室检查 尿常规检查可见肉眼或镜下血尿，合并感染时 有脓尿 必要时测定血、尿的血钙、磷、尿酸、草酸等

辅助检查 影像学检查 X 线平片：能发现 95% 以上的尿路结石  排泄性尿路造影：可显示结石所致的尿路形 态和肾功能改变  逆行肾盂造影：常用于其他方法不能确定结 石的部位或结石以下尿路系统病情不明时

辅助检查 影像学检查 B 超：能显示结石的特殊声影，可发现平片不 能显示的小结石和透 X 线结石 放射性核素肾显像：评价治疗前肾功能的受 损情况和治疗后肾功能的恢复情况

尿石症 —X 线平片

尿石症 — B 超

辅助检查 内镜检查 通常用于泌尿系平片未显示的结石，排泄性尿 路造影有充盈缺损而不能确诊时，可明确诊断 和进行治疗

病因治疗：治疗甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻等 原发病 非手术治疗 适用于：结石直径＜ 0.6cm 、表面光滑、无尿路梗阻、 无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人 措施：大量饮水、应用调节尿 pH 与代谢的药物、中 药和针灸、控制感染、解痉止痛等 处理原则

体外冲击波碎石 在 X 线或 B 超定位下，利用高能冲击波聚焦后 作用于结石，使之裂解、粉碎成细砂，随尿 流排出 肾、输尿管上段＜ 2.5cm 的结石，肾功能正常 者，碎石的成功率可达 90% 左右。必要时可 重复治疗，再次治疗间隔时间不少于 7 日 处理原则

体外冲击波碎石 适应证：适用于上尿路结石，且结石以下输 尿管通畅、肾功能良好、未发生感染者。输 尿管下段结石体外冲击波碎石治疗的成功率 比输尿管肾镜取石低

处理原则 体外冲击波碎石 禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性 疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、 血肌酐 ≥ 265μmol/L 、急性尿路感染等。过于 肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石 定位不清等，不适宜采用此法

SWL 的冲击波示意图

处理原则 内镜取石或碎石术 经皮肾镜取石或碎石术：适用于＞ 2.5cm 的肾 盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石 输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输 尿管结石，用 ESWL 困难者，或 ESWL 治疗后 “ 石街 ” 的处理 腹腔镜输尿管取石：适用于直径＞ 2cm 的输 尿管结石，或经 ESWL 、输尿管镜手术失败者

经皮肾镜碎石术示意图输尿管镜碎石术示意图

处理原则 开放手术 适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、 结石嵌顿紧密、其他治疗无效，肾积水感染 严重或病肾功能丧失的尿石症病人。仅少数 病人需用开放手术

护理评估 （一）术前评估 健康史 年龄、性别、职业、居住地、生活习惯、饮食 特点及饮水习惯 既往有无结石史，有无代谢和遗传性疾病，有 无泌尿系统感染、梗阻性疾病，有无甲状旁腺 功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病 史；止痛药物的使用情况

护理评估 （一）术前评估 身体状况 肾区疼痛的程度，血尿的特点，有无活动后 血尿；肾绞痛的发作情况；病人的排尿情况， 尿石的排出情况 有无继发急性肾盂肾炎或肾积脓 实验室检查及影像学检查结果

护理评估 （一）术前评估 心理 - 社会状况 病人是否担心尿石症的预后，是否了解该病 的治疗方法 病人及家属是否知晓尿石症的预防方法

护理评估 （二）术后评估 结石排出情况 尿路梗阻解除程度，肾功能恢复情况 切口愈合情况 有无发生尿路感染、 “ 石街 ” 形成等并发症

常见护理诊断 / 问题 疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉 挛有关 潜在并发症 感染、 “ 石街 ” 形成 知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识

护理措施 （一）非手术治疗的护理 缓解疼痛：休息、局部热敷，作深呼吸、放松， 遵医嘱应用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解情况 鼓励病人大量饮水、多活动 观察尿液的颜色与性状、监测体温、尿中白细胞 数，及早发现感染征象；观察结石排出情况

护理措施 （二）体外冲击波碎石的护理 术前护理 心理护理：向病人及家属解释 ESWL 的方法、 碎石效果及配合要求，解除其顾虑；嘱病人 术中配合体位固定，不随意变换体位，以确 保碎石定位的准确性 术前 3 日忌进食产气食物，术前 1 日口服缓泻 药，术晨禁饮食。术晨行 KUB 平片复查，了 解结石是否移位或排出

护理措施 （二）体外冲击波碎石的护理 术后护理 一般护理：鼓励病人多饮水 采取有效运动和体位  结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取 头高脚低位，上半身抬高  结石位于肾下盏者取头低位  肾结石碎石后，一般取健侧卧位，同时叩击患侧肾 区，利于碎石由肾盏排入肾盂、输尿管  巨大肾结石碎石后宜取患侧卧位，以利结石随尿液 缓慢排出

护理措施 （二）体外冲击波碎石的护理 术后护理 观察碎石排出情况：收集结石碎渣, 碎石后复 查腹部平片

护理措施 （二）体外冲击波碎石的护理 术后护理 并发症的观察与护理  血尿：多有暂时性肉眼血尿，无须特殊处理  发热：遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施  疼痛：结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛，应给 予解痉止痛等处理  “ 石街 ” 形成： ESWL 后碎石过多地积聚于输尿管 内，可引起 “ 石街 ” 。可行输尿管镜取石或碎石

护理措施 （三）内镜碎石术的护理 术前护理 心理护理：解释内镜碎石术的方法与优点， 术中配合及注意事项。解除病人的顾虑 术前准备：  协助做好术前检查  体位训练：截石位或俯卧位  备皮、配血，肠道清洁

护理措施 （三）内镜碎石术的护理 术后护理 病情观察：观察病人生命体征，尿液颜色和 性状 肾造瘘管护理：妥善固定；保持引流通畅； 观察记录引流液的量、颜色和性状，并做好 记录；术后 3 ～ 5 日若引流尿液转清、体温正 常，则可考虑拔管

护理措施 （三）内镜碎石术的护理 术后护理 双 “J” 管护理  尽早取半卧位，多饮水、勤排尿  鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当（如剧 烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双 “J” 管 滑脱或上下移位  留置 4 ～ 6 周，在膀胱镜下取出

双 J 管：防止石街形成， 4-6 周后拔出 输尿管内安置妥之双猪尾支架管示意图

护理措施 （三）内镜碎石术的护理 术后护理 并发症的观察与护理  出血：若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血 性液，须警惕为出血。除应用止血药、抗感染等 处理外，可再次夹闭造瘘管 1 ～ 3 小时不等，使肾 盂内压力增高，达到压迫性止血的目的

护理措施 （三）内镜碎石术的护理 术后护理 并发症的观察与护理  感染：术后应密切观察病人体温变化；遵医嘱应 用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅， 留置导尿管者做好尿道口与会阴清洁

护理措施 （四）健康教育 尿石症的预防 嘱病人大量饮水 饮食指导  含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧 克力、坚果等含钙量高的食物  草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花 生等食物  尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内 脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精 制糖和动物脂肪

护理措施 （四）健康教育 尿石症的预防 药物预防 特殊性预防：伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺 瘤或增生组织。尽早解除尿路梗阻、感染、异物等 因素

护理措施 （四）健康教育 双 “J” 管的自我观察与护理 留置双 “J” 管期间若出现排尿疼痛、尿频、血 尿时，多为双 “J” 管膀胱端刺激所致，一般经 多饮水和对症处理后均能缓解。术后 4 周回院 复查并拔除双 “J” 管

护理措施 （四）健康教育 定期行 X 线或 B 超检查，观察有无残余结石或结石 复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊

下尿路结石 （ vesical & urethral calculi ）

一、膀胱结石 （ vesical calculi ）

临床表现与辅助检查 典型症状：排尿突然中断，伴排尿困难和膀胱 刺激症状。并发感染时，膀胱刺激症状加重， 并有脓尿 辅助检查： B 超能发现膀胱区的强光团及声影； 膀胱区 X 线平片能显示绝大多数结石；膀胱镜检 查能直接见到结石

B 超

处理原则 经尿道膀胱镜取石或碎石：大多数结石应用碎石 钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石＜ 2 ～ 3cm 者。较大的结石需采用超声、液电、激光或 气压弹道碎石 耻骨上膀胱切开取石术：为传统的开放手术方式。 小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘， 以加强尿液引流

经尿道膀胱镜取石术

二、尿道结石 （ urethral calculi ）

临床表现与辅助检查 尿道结石多见于男性，多位于前尿道 典型症状：排尿困难、点滴状排尿及尿痛。前 尿道结石可沿尿道扪及，后尿道结石经直肠指 检可触及 B 超、 X 线检查有助于明确诊断

处理原则 前尿道结石：局麻下压迫结石近端尿道以阻止 结石后退。向尿道内注入无菌石蜡油，轻轻向 尿道远端推挤，然后将结石钩出或取出 后尿道结石：用尿道探条将结石推入膀胱，再 按膀胱结石处理

思考题 于先生， 45 岁，左腰部隐痛 1 月多。查体：左肾区 有叩击痛；尿常规检查可见镜下血尿， B 超：左肾 内有一结石，大小为 1.2cm×1.4cm ， IVP 示肾功能 正常，双侧输尿管通畅。考虑病人为 “ 左肾结石 ” 。 请问： (1) 该病人目前最适宜的治疗是什么？ (2) 目前主要的护理措施？ (3) 如何预防本病的发生？