第十二章 分娩期并发症 第二节 产后出血 制作人：张兴平
产后出血 (postpartum hemorrhage) 指胎儿娩 出后 24 小时内失血量超过 500ml 。 – 为分娩期严重并发症 – 居我国产妇死亡原因首位 – 发病率占分娩总数的 2 ％～ 3 ％ – 因估计失血量偏少实际发病率更高
产后出血 病 因
子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因 全身因素： 精神过度紧张、分娩恐惧、合并慢性 全身性疾病等 产科因素： 产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊 娠期高血压疾病 子宫因素： 多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌 瘤剔除术后、子宫畸形 药物因素： 镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
产后出血
胎盘因素 胎盘剥离而滞留 胎盘剥离不全 胎盘粘连：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘 连 胎盘嵌顿 胎盘植入 ： 胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入 胎盘胎膜残留 ： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留 于宫腔引起出血
产后出血 软产道裂伤 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产、巨大儿 分娩、急产，软产道组织弹性差而产力过强 凝血功能障碍 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合 并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦 大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等 产科并发症，可引起弥散性血管内凝血 (DIC) 而导 致子宫大量出血
产后出血 临床表现 胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要 临床表现 阴道多量流血 ﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤 ﹣伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道 血肿 ﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素 ﹣胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残 留 ﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍
产后出血 休克症状 休克症状 – 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩 小时，产妇可能已处于休克早期
产后出血 诊断 （测量失血量） 称重法： 失血量 (ml) ＝（胎儿娩出后接 血敷料湿重 g －接血前敷料干 重 g ） /1.05( 血液比重 g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后， 放入量杯测量失血量。 面积法： 接血纱布单层 ( 干 ) 每 50cm2 血 湿面积约等于 1ml 血液 ( 为粗 略估计 ) 。
专用接血容器
估计失血量
产后出血 子宫收缩乏力： – 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多 – 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流 血减少或停止 胎盘因素： – 胎儿娩出后 10 分钟内胎盘未娩出，阴道大量流 血，应考虑胎盘因素 – 检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留
产后出血 产后出血原因的诊断 软产道裂伤 宫颈裂伤 – 阴道、会阴裂伤分为 4 度 – 凝血功能障碍： – 产妇持续阴道流血，血液不凝， – 止血困难，全身多部位出血时： – 根据病史、血小板计数、纤维 蛋白原、 – 凝血酶原时间等凝血功能检测 可作出诊断
产后出血 处理 （子宫收缩乏力） 按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫
产后出血 应用宫缩剂 缩宫素 (oxytocin) 麦角新碱： ﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者 慎用。 前列腺素类药物： ﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列 醇
产后出血 宫腔纱布填塞逐层填塞，不留死腔。 24h 取出。
子宫动脉栓塞 股动脉穿刺将导管插入子宫 经动脉， 注入明胶海绵 Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵
处理 （胎盘因素） 胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术
手取胎盘 1. 术者将一只手沿着 脐带经阴道插入附着 于宫底的胎盘边缘 于宫底的胎盘边缘。 2. 另一只手扶住宫底，术者 将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。 3. 抓住胎盘，把手慢慢 从子宫、阴道里退出。 4. 探查宫腔，保证没有 胎盘残留。 胎盘残留。 5. 给予缩宫素 20u
处理 （软产道损伤） 应彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮引流
处理（ 凝血功能障碍 ） 尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发 DIC 可按 DIC 处理
处理 （出血性休克处理） 估计出血量判断休克程度 针对病因止血抢救休克 建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 给氧及升压药物与皮质激素 纠正酸中毒，改善心、肾功能 广谱抗生素防治感染
预 防 重视产前保健 正确处理产程 加强产后观察
四、预防 加强围生期保健，发现高危妊娠及时处理。 加强胎儿监护，避免胎儿宫内窘迫。大力 培训产、儿科医护人员，完善复苏设备， 推广 ABCDE 复苏技术。