宫腔镜技术近代进展 夏恩兰 首都医科大学附属复 兴医院宫腔镜中心

宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 2

基本达到无创、无痛  器械越来越微型化 – 硬镜镜体外鞘可达 3 ～ 4mm 直径 – 纤维宫腔镜插入管外径可达 2mm 3

非接触宫腔镜（ no-touch ）  手术操作 (Vaginoscopy) 手术操作 – 不放置窥器 – 不挟持宫颈 – 不扩张颈管 – 不探宫腔 – 低压膨宫 – 不需麻醉 – 诊室宫腔镜 – 用于幼 儿 阴道异物诊治幼 儿 阴道异物诊治 病理 病理 8’1 分 24 秒电切, 4

宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 5

拓宽的宫腔镜检查适应证  诊断 CPP  宫颈息肉与子宫内膜息肉 – 25% 的宫颈息肉同时存在子宫内膜息肉 – 6% 的宫颈息肉来源于子宫内膜  鉴别与妊娠相关的疾病  染色宫腔镜检查 ( Chromohysteroscopy )  HOME( HS Operation of Myo-Endometrium )  UAE 术后宫腔镜检查 6

宫腔镜可有效诊断 CPP  子宫腺肌病 子宫腺肌病  慢性子宫内膜炎  苗勒管发育异常  胎骨等异物残留  宫颈管内膜骨化  宫内异常：粘连，占位 Di Spiezio Sardo A ， et al. Fertil Steril Sep 17. [Epub] 7

HOME： 子宫内膜微结构的研究  内膜过厚  内膜过薄  内膜缺乏  血管增多  血管集中区  内膜水肿  草莓样内膜  微绒毛  着床窗口期 – 腺体开口指环状 – 血管走行呈网状 8

女性生殖道畸形 先天性 性染色体异常 发育停滞 / 发育异常 后天性 粘连：炎症，药物炎症， 手术：变性人 9

UAE 术后宫腔镜检查  51 例术后 3 ～ 9 月在黄体期宫腔镜检查 – 10% （ 5 例）有完全正常的子宫腔 – 38% （ 19 例）肌瘤突向宫腔 – 28% （ 14 例）内膜呈黄色 – 14% （ 7 例）宫腔或宫颈粘连 – 10% （ 5 例）肌瘤和子宫腔粘在一起 Bachmann LM. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003,82(6):

宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 11

宫腔镜改善生育功能 – 术后妊娠率 78.7% : 50% – 足月妊娠率 59.3% : 28.5% Banceanu 12

宫腔镜改善 IVF 预后  IVF 成功率低，最近系统复习和荟萃分 析发现 IVF 的预后可以改善。 El-Toukhy T, et al. Reprod Health, 2009,3(6):20.  TCRP 妊娠率加倍； <4cm 的单发肌瘤手 术剔除比保守治疗有稍微明显的好处； IVF 失败 HS 比不做妊娠率增加 1 倍。 Bosteels J, et al. Hum Reprod Update, 2010,16(1):

不孕症的宫腔镜诊断  子宫内膜病变  宫腔占位病变 – 子宫内膜息肉 – 子宫粘膜下肌瘤 – 宫腔粘连 – 宫内异物（ IUD 、胎骨等）  子宫发育异常  输卵管通畅度检查 输卵管通畅度检查 14

不孕症的宫腔镜所见  Among 259 cases hysteroscopy shown: – Normal uterine cavity: 139 （ 53.67% ） – Abnormal intrauterine findings: 120 （ 46.53% ） (46.33%) 15

不孕症的宫腔镜所见  Endometrial polyp: 42 (35%)  Uterine malformation: 37 (30.83%)  Septae: 31 (25.83 ％ )  uterus unicornis: 2 (1.67 ％ )  Infantile uterus: 3 (2.50 ％ )  Abnormal configuration: 1 (0.83%)  Uterine adhesion: 23 (19.17%)  Endometrial lesions: 10 (8.33%)  EIN: 3 (2.50 ％ )  Adenocarcinoma: 2 (1.67 ％ )  Severe polypoid hyperplasia: 5 (4.17%)  Submucous myoma: 6 (5%)  Retained fetal bones: 1 (0.83%). 16

不孕症的宫腔镜治疗  TCR-PP  TCR-MM  TCR-SS  TCR-AA  TCR-F （ IUD, 子宫内膜骨化）F  TCR-EeEe  选择性输卵管插管疏通术 17

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金标准  HS 直视下活检 – 异常子宫出血 异常子宫出血 – 绝经后子宫出血  TCR-E 、 S 、 M 、 -P 、 A  HS 镜下诊断 – 子宫内膜息肉 – 子宫黏膜下肌瘤 – 宫腔粘连 - 肌瘤射频 – 宫内异物 －膀胱 – 子宫发育异常 （联合 腹腔镜 探查） 19

不足  宫腔镜诊断子宫内膜增生及早期子宫 内膜癌的敏感度、特异性，阳性预测 值和阴性预测值均较低  有研究证明随着医生经验的增加，其 宫腔镜诊断恶性病变的准确性并不增 加，尤其是在病变早期  宫腔镜检查应同时进行定位取材组织 活检，方能提高其诊断的准确性。 20

宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 21

等离子双极电切镜  膨宫介质： NS  组织切割：低温电弧 双极电流 较少组织炭化 凝血效果更佳  无闭孔神经反射现象，避免 TURP  减少电外科的并发症 22

窄带成像 (Narrow band imaging,NBI)  一种新的成像方式 – 即在可见光谱中选择一个窄范围的波长来成像 ，利用氙气光源产生波长在可见光谱（ nm ）中的蓝光来成像 – 可以很好的显示人舌下粘膜毛细血管类型 – 由于穿透深度局限于 0.15 ～ 0.3nm ，使用 415nm 波长的光成像可以很明显很清楚的显示 黏膜的浅层结构

 NBI 容易看到子宫内膜的病变，并易于评估其真正的扩 展范围 Faruggia M, et al.Minim Invasive Gynecol, 2007,14:393–394.  宫腔镜显示 NBI 可以清楚地看到微血管的结构，帮助医 生识别伴有密集的和不规则的微血管的可疑部位。以 早期探测子宫内膜病变，增加镜下识别子宫内膜癌和 子宫内膜增生的准确性。 Surico D, et al. Minimally Invasive Gynecology, 2009,16(1):9-10. 子宫内膜息肉 子宫肌瘤 子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎 B-NBI 宫腔镜见扩张的血管和 出血点 A-WL 宫腔镜

非阻塞性苗勒管发育异常  单角子宫矫形术 5 分 30 秒 单角子宫矫形术  T 型子宫矫形术 T 型子宫矫形术 26

阻塞性苗勒管发育异常  残角子宫（右）输卵管阻断术 残角子宫（  子宫斜隔 ( 左 ) 矫形术 (19 分 20 秒 ) 子宫斜隔 ( – 右侧斜隔（ 3 分进针， 3 分 15 秒切） 右侧斜隔 – 左侧斜隔（ 9 分 13 秒） 左侧斜隔  阴道斜隔矫形术 阴道斜隔矫形术 27

 囊性子宫腺肌病 切除 (2 分 13 秒 ) 囊性子宫腺肌病 切除 (  剖宫产瘢痕妊娠切除（ 3 分 15 秒） 剖宫产瘢痕妊娠切除 28

宫腔镜辅助 (宫腔镜辅助 (5 分 ) 高危人流吸宫  优点 – 看清孕卵着床部位确认无胚物残留  适应证 – 1) 子宫位置异常： – 2) 子宫畸形； – 3) 剖宫产史； – 4) 着床位置异常（右宫角、璧间、剖宫产瘢痕）右宫角 左宫角（ 左宫角（ 15 分 35 秒 10 分 24 秒） – 5) 产后出血史； – 6) 胎盘粘连史； – 7) 哺乳期； – 8) 不全流产史。 29

TCRE 治疗子宫内膜癌  西班牙 Dehesa 等报道一例 31 岁妇女 不孕 3 年合并 AUB 3 年，诊断高分化子 宫内膜腺癌 IA GI 。开始 500mg 孕酮每 周 3 次，共 6 个月。刮宫诊断正常子宫 内膜。人工授精妊娠。 38w 妊娠剖宫 产一男婴， 3340gm ， Apgar 评分 9 分 。 Fuentes Dehesa M, Arteaga Gómez AC, Moreno Verduzco E, et al 。 Pregnancy after conservative management of endometrial cancer Ginecol Obstet Mex, 2009,77(9):

TCRS 晚期出血  美国 Scoccia 等报道 2 例 TCRS 术后叶 14d 和 18d 晚期出血。静脉注射马结合雌 激素（ C EE ） 25mg ，稀释于 50ml 生理 盐水 20min 滴完，每 6h 一次。对有血栓 栓塞性疾病的高危因素的患者不宜使用 。 Scoccia B, et al. J Minim Invasive Gynecol, 2009,16(5):

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微创技术联合应用  宫腹腔镜联合  监护宫腔镜手术  完全双角子宫融合术 完全双角子宫融合术  多发子宫肌瘤  不孕症诊治  UAO+TCRF （宫颈、剖宫产瘢痕妊娠） UAO  切除子宫斜隔  宫阴手术联合  切除子宫肌瘤  宫腔镜与其他微创技术的联合  UAE  高能聚焦超声 33

宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 34

第二代 EA 术  热水循环子宫内膜去除术 (HTA) －用宫腔镜  微波子宫内膜去除术 (MEA)  热球系统子宫内膜去除术 (UBT) – Cavaterm 子宫内膜去除术 – ThermoChoice 子宫内膜去除术 – NovaSure 子宫内膜去除术 – Vesta 系统子宫内膜去除  冷冻子宫内膜去除术 (cryo-endometrial ablation )  子宫内膜激光热疗 (ELITT)  光动力学治疗 (Photodynamic, PDC) 35

第二代 EA 术的严重并发症 （ 2001 ～ 2003 年， FDA ）  Her Option system ： 1/13000 （肠损伤 1 、子 宫坏死 1 ）  HTA ： 1/1385 （阴道 / 直肠烫伤 12 ，肠损伤 2 ）  NovaSure ： 1/1391 （肠损伤 8 ，子宫切除 1 ， 子宫内膜炎 2 ，败血症死亡 1 ）  ThermaChoice ： 1/2934 （肠损伤 6 ，子宫切 除 13 ，烫伤 11 ，子宫积血 2 ，子宫坏死 1 ，截肢 1 ，死亡 1 ）  MEA ： 1/630 （ 肠损伤 24 ，子宫切除 9 ，烫伤 14 ） J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004,11(3): S72 36

宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 37

生育镜是一个检查过程  与腹腔镜检查的功能没有根本区别  简便，安全，微创，是诊断性腹腔 镜的良好替代方法 经阴道注水腹腔镜 显微输卵管镜 显微输卵管镜 输卵管镜 输卵管镜 染色通 液 穹窿 镜 宫腔 镜 38

宫腔镜的进展  宫腔镜检查从微创向无创过渡  宫腔镜适应证的拓宽  改善生育功能的作用被广为接受  金标准与不足  手术方法的改进与创新  与其它微创手术联合应用  第二代子宫内膜去除术蓬勃发展  宫腔镜的其他用途  并发症的深入研究 并发症的深入研究 report and discussion. Br J 230 –

子宫穿孔  TCRE 在短短的几秒之内，子宫中线基 底部穿孔。重放录像清楚显示穿孔是由 于肌壁过薄，随后发生子宫破裂。  录像带显示子宫基底部破裂是在作用电 极撤向宫颈的过程中，此时宫腔内的膨 宫液体压力增高和子宫基底部肌壁过薄 共同作用的结果，而电极并没有穿过宫 壁，值得临床借鉴。 Morris Wortman. In ： Keith Isaacson. Gynecologic Endoscopic Surgery. Saunders ： Elsevier Inc, 2006,

谜一样的气体栓塞 41

气体栓塞 1 例报道  泌尿科报道 1 例钬激光输尿管取石 30’  胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停  气管插管， O2  中心静脉导管挤出 20~30ml 泡沫血  经食道心脏超声：右心房，右心室大量气 体栓子（见图）  正肾，心脏按摩，心脏无收缩  40’ 后死亡 42

经食道超声心动图 右心房 右心室 左心室 43

气体栓塞的 4 种原因 1 1 ) 组织气化－本例最可能原因 2) 镜体从鞘内进、出， 将气体挤入膀胱 3) 灌流液挂在患者 60cm 以上， 灌流液空虚时，气体可进入 4) 机械原因 注水管折断 注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时 44

气体栓塞的诊断困难 1) 气体进入隐匿 2) 无特殊症状 3) 气体来源不明 45

可能预防的措施 充分水化 46

双极 TCRE 时 TOE 见 心脏反向气体栓塞  手术 20min 时诊断静脉气体栓塞 – 呼气末 CO 2 分压下降至 2.4KPa – 脉搏血氧饱和度下降至 90% 以下 ( 最低 49%) – 心脏听诊闻及碾磨音 47

双极 TCRE 时 TOE 见 心脏反向气体栓塞  处理： – 立即停止手术 – 倒转患者为 Trendelenburg 位 – 连续纯氧通气  确诊 – 颈内静脉插入中心静脉压导管, TOE 见右心 房和右心室无气体。 – 点状密集回声提示反向栓子存在于左心房 和左心室，而不在右心。  48

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反向栓塞  反向栓子发生的原因 – 卵圆孔未闭 – 房、室间隔缺损 – 肺 A—V 分流 – 肺动静脉瘘  静脉栓塞时会迅速出现心血管和神经系 统并发症，甚至危及生命。 50

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