上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 前置胎盘 妇产科专业 授课老师：国际和平妇幼保健院 林穗青 主任医师 上海市交通大学医学院

本节课的目标 本节课的目标  掌握： 前置胎盘的定义、分类及临床表现 前置胎盘的病因、前置胎盘对母儿的危害性 前置胎盘诊断要点及处理原则

孕 28 周后胎盘附着于子宫下段， 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内 口，其位置低于胎儿先露部，称 为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚 期的严重并发症之一，它威胁着 母儿的生命安全。发病率国外 0.5% ，国内 0.24% ～ 1.57% 。

病 因病 因病 因病 因 1 ）子宫内膜病变或损伤 多次流产及刮宫、盆腔炎等造成子宫内膜 感染损伤及萎缩性病变等，再次妊娠时子 宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为 摄取营养而增大胎盘面积，延伸至子宫下 段。

病 因病 因病 因病 因 2 ）胎盘面积过大 双胎妊娠前置胎盘发生率较单胎妊娠高 1 倍。

病 因 3 ）胎盘异常：分叶状胎盘。

副胎盘

4 ）受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达宫腔后，滋养层发育迟缓 无法着床而继续下移而最终着床于子宫 下段。 病 因病 因病 因病 因

病 因病 因病 因病 因 5 ）子宫内膜与胚胎发育不同步 辅助生育技术受孕 高危人群：多次流产及刮宫史、经产妇及多 产妇、高龄孕妇、剖宫产史、子宫形态异常、 辅助生育技术受孕、吸烟或吸毒。

分 类分 类分 类分 类 1 、完全性前置胎盘 (Complete placenta previa) 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2 、部分性前置胎盘 (Partial placenta previa) 胎盘组织部分覆盖宫颈内口 3 、边缘性前置胎盘 (Marginal placenta previa) 胎盘下缘到达宫颈内口，但未超越内口。 低置胎盘：胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近 但未达到宫颈内口。 以处理前最后一次检查结果来确定分类

分 类分 类分 类分 类

分 类分 类分 类分 类

凶险型前置胎盘 （ pernicious placenta previa) “ 凶险型前置胎盘 ” 一词最早由国外学者 Chatto—padbyay 提出，其含义指前次有剖 宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于 子宫下段疤痕处，其发生胎盘植入的危险性 为 50% 。

胎盘植入 根据组织病理学分类 : 1) 胎盘部分植入 : 绒毛侵入部分子宫肌层。 2) 穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫 肌层直达浆膜，常造成子宫破裂, 严重时还可 穿透膀胱。

临床表现 - 症状 阴道流血  妊娠晚期 / 临产时发生  无诱因、反复、无痛性  发生的早晚、次数及出血量 的多少与前置胎盘的类型有 很大关系。

临床表现 - 症状  阴道流血原因：妊娠晚期子宫下段逐渐 伸展及临产后宫颈口扩张，附着于子宫下 段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸 展而与其附着处分离，血窦破裂出血。

其它失血表现  贫血、休克  失血表现与出血量成正比 临床表现 - 症状

胎儿缺氧  胎儿宫内窘迫  胎死宫内 临床表现 - 症状

临床表现 - 体征 一般状况：与出血量相关 腹部检查：子宫大小与孕周相符、 先露部高浮、 常并发胎位异常、 耻联上方有时听到胎盘血流杂音。

诊 断 一、病史 二、体征 三、阴道检查： 必须在有输液、输血及手术的条件下进行， 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分 娩方式。

诊 断 四、超声检查  是最有价值及安全的检查方法、胎盘 定位准确率高，并能重复检查。  超声检查时孕妇膀胱充盈、手术医 生要亲临 B 超室。  孕 28 周前诊断胎盘前置状态。  阴道彩色多普勒检查慎用。

诊 断 五、磁共振（ MRI ） 六、产后检查胎盘及胎膜核实诊断： 前置部位的胎盘母体面有黑紫色陈旧 性血块附着，胎膜破口距胎盘边缘距离 <7cm 。

鉴别诊断  胎盘早剥  帆状胎盘前置血管破裂  胎盘边缘血窦破裂  阴道壁、宫颈病变：息肉、糜烂、宫颈癌等

对母儿影响  产时、产后出血  植入性胎盘  贫血及产褥感染  早产率及围产儿死亡率增高

预 防  减少子宫内膜损伤或炎症  降低剖宫产率、预防感染  加强孕妇管理及宣教  妊娠期出血须及时就诊

处 理 原则：抑制宫缩、止血 纠正贫血、预防感染 根据：阴道出血量 有无休克、休克程度 妊娠周数、产次、胎位 胎儿是否存活 是否临产 前置胎盘的类型

处理 --- 期待疗法 目的：在保证孕妇安全前提下保胎， 以提高围产儿存活率 适用：胎龄 <34w 、胎儿体重 <2000g 阴道出血不多 患者生命体征平稳 胎儿存活

处理 --- 期待疗法  减少母亲出血  促进胎儿存活  适时终止妊娠

处理 --- 期待疗法  卧床休息。  纠正贫血，预防感染。  抑制宫缩，促胎肺成熟。  定期 B 超检查，加强胎儿监护。  观察期间如出现反复或大量阴道流血， 则必须终止妊娠。

处理 --- 紧急转运 前置胎盘若当地医院无医疗条件处理， 应在建立静脉通道、输血输液、止血、 抑制宫缩，由有经验的医生护送下，迅 速转诊到上级医疗机构。

处理 --- 终止妊娠 指征： 1 ）孕妇反复多量出血甚至休克者, 无论胎儿 是否存活。 2 ）胎龄达 36 周以后。 3 ）胎儿成熟度检 查提示胎儿肺成熟者。 4 ）胎龄在 34 ～ 36 周出现胎儿 窘迫者，如胎肺未成熟可促胎肺成熟。 5 ）胎儿已死 亡或胎儿出现难以存活的畸形。

终止妊娠的方式 阴道分娩：  仅适用于：边缘性前置胎盘、头先露、无头 盆不称及胎位异常、出血不多，估计在短时 间内能结束分娩。  人工破膜以止血、促进子宫收缩。  产程停滞或阴道流血增多，立即改为剖宫产。

终止妊娠的方式 剖宫产术 1 ）能立即结束分娩，迅速止血, 是处理 前置胎盘最安全有效的方法。 2 ）也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。

剖宫产的指征 1 ）完全性前置胎盘。 2 ）前置胎盘伴持续大量阴道流血； 2 ）部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露 高浮，胎龄达 36 周以上，短时间内不能结束 分娩，有胎心，胎位异常。

剖宫产术 剖宫产术前： 1 ）积极纠正贫血、备血、预防感染。 2 ）手术主刀医生要亲自到 B 超室，看 B 超图像， 了解胎盘的具体附着位置、胎盘主体部分位 置等，以决定宫体上最佳切口位置。 3 ）做好抢救产妇及新生儿的充分准备，包括人 员准备及物资准备。

剖宫产术 剖宫产术中： 1 ）子宫切口避开胎盘主体部分； 2 ）胎儿娩出后加强应用宫缩剂、等待胎盘剥离， 必要时人工剥离胎盘、按摩子宫。 3 ）对宫腔壁局部出血可采用 “ 8 ” 字缝合止血、宫 缩不良者可采用 B-Lynch 缝合子宫、方块缝合法、 宫腔填塞大纱条及宫腔放置水囊等方法，严重者 为了抢救产妇生命可行子宫切除术。

剖宫产术 剖宫产术后： 1 ）密切观察患者阴道流血情况及生命体征变化。 2 ）注意患者 24 小时出入量变化。 3 ）密切随访患者化验结果变化。

B-Lynch 缝合

宫腔止血球囊

介入治疗 -- 球囊栓塞法

病例举例  G3P0 ，孕 31 周，反复无痛性阴道流血 3 天 来院就诊， B 超提示中央性前置胎盘。  G3P1, 孕 36 周，前次剖宫产，高年产妇, 无痛性少量阴道流血一周来院急诊， B 超 提示中央性前置胎盘。

总 结总 结  典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。  超声诊断为主要诊断依据。  临床处理包括抑制宫缩，尽可能延长孕周 至近足月, 根据前置胎盘的类型、孕周、 产妇的一般情况等综合决定分娩时机及 分娩方式。

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