第四十五章 抗结核病药 第四十五章 抗结核病药 2001 年报道，世界约 有 20 亿人感染 TB 菌， 这些人中的 5 ％～ 10 ％ 最终将发展成为 TB 。 但如果同时感染 TB 和 HIV ，其患 TB 的可能 性是只感染 TB 菌人群 的 30 倍。 结核：非洲 “ 艾滋 ” 患 者的主要死因 2006 年 3 月甲、乙类传 染病报告发病数居前 五位的病种为：肺结 核、乙型肝炎、细菌 性和阿米巴性痢疾、 梅毒、淋病，占报告 发病总数的 87.21% ； 报告死亡数居前五位 的病种为：肺结核、 狂犬病、艾滋病、乙 型肝炎、流行性脑脊 髓膜炎，占报告死亡 总数的 ％。

二线药 对氨水杨酸 氨硫脲 卡那霉素 乙硫异烟胺 对氨水杨酸 氨硫脲 卡那霉素 乙硫异烟胺 卷曲霉素 环丝氨酸 卷曲霉素 环丝氨酸 一线药 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 抗结核病药包括： 新一代抗结核药 利福喷汀 利福定 司帕沙星

异烟肼 (isoniazid, INH, 雷米封） 抗菌机制 未明 有杀菌（生长旺盛）和抑菌（静止） 1. 抑制 DNA 的合成 2. 抑制分枝菌酸合成，使结核菌细胞壁合成受阻。 高度特异，对其他细菌无效 3. 与对其敏感的酶结合，致结核杆菌代谢紊乱 耐药性 易产生耐药性，机制未明。 药物不能渗入；参与分枝菌酸合成的基因突变。 单独使用易产生耐药性，强调联合用药。 一、第一线抗结核药

作用特点 ① 高效、价廉 ② 口服 / 注射吸收好 ③ 分子量小，穿透力强：脑脊液、胸腹水、关节腔、 肾、纤维化或干酪样病灶、淋巴结中含量高 ④ 大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代谢型 （遗传影响，种族差异） 影响药物疗效和毒性的发生率和程度 ⑤ 为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用 异烟肼

临床应用 各种类型的结核病首选药 单用：早期轻症结核病的治疗或预防给药 联用：其他类型的结核病 异烟肼

不良反应 少、轻。长期应用有 ① 神经系统症状 外周神经炎（常见）：手脚麻木，肌肉震颤，步态 不稳。 大剂量 CNS 症状：头痛、头晕、兴奋、中毒性脑病 和精神病。 机制：结构与 Vit B 6 相似，致 Vit B 6 排泄 ↑ → 体内 Vit B 6 ↓ → GABA↓ → 中枢兴奋 慢乙酰化多见，用 Vit B 6 少量预防 ② 肝损害 可能与异烟肼在肝脏乙酰化代谢有关 快乙酰化多见，定期复查肝功能 异烟肼

抗 菌 谱广谱 结核分枝杆菌、麻风杆菌、 G + 、 G - 、衣原体、某些病毒， 为抑菌（低浓度）和杀菌（高浓度）药 作用机制抑制依赖 DNA 的 RNA 多聚酶，阻碍 mRNA 合成。 耐 药 性 RNA 多聚酶  亚单位（靶位）基因突变 单独使用易耐药 二、利福平 (rifampicin)

体内过程 口服吸收快、完全，穿透力强、分布广（包括脑 脊液、胸腹水、结核空洞、痰液及胎盘）。 经乙酰化代谢，与异烟肼有协同作用 主要从胆汁排泄 分泌物 ( 尿、粪、泪液、痰等 ) 呈桔红色 肝药酶诱导剂 利福平

临床应用 1. 各种类型结核病 联用 2. 麻风病 3. 耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染 4. 局部用于沙眼、急性结膜炎及病毒性角膜炎 利福平

不良反应 1. 胃肠刺激反应 较常见 2. 肝损害：长期大剂量使用。黄疸、肝肿大 、 肝功减退 3. 流感综合征：大剂量间隔给药发生。发热、 寒战、头痛 4. 其他 致畸胎作用 孕期禁用

抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 与二价金属离子络合，干扰菌体 RNA 合成 耐 药 性 单用可产生耐药性，目前无交叉耐药现象 临床应用 各型肺结核和肺外结核。 特别适用于经链霉素和异烟肼治疗无效者 不良反应 较少 长期 — 球后视神经炎：弱视、红绿色盲、视野缩小 定期作眼科检查 三、乙胺丁醇 (ethambutal)

特点： 发现最早 第一个有效的抗结核药 穿透力弱 对结核性脑膜炎最差 易产生耐药性 耳毒性 只能与其他药联合使用， 重症肺结核几乎不用 四、链霉素 (streptomycin)

特点： 口服吸收迅速 酸性环境中作用增强， 能在细胞内有效杀死结核杆菌 易产生耐药性 长期大量应用有肝毒性， 联合用药参与短程疗法，不良反应明显减少 五、吡嗪酰胺 (pyrazinamide, PZA)

二、第二线抗结核病药 对氨基水杨酸钠 仅对细胞外结核菌有抑制，疗效差 机制不清。认为竞争抑制二氢蝶酸合酶， 阻碍二氢叶酸合成 与异烟肼和链霉素合用，延缓耐药，增 加疗效 不宜与利福平合用（影响利福平吸收）

乙硫异烟胺 仅用于一线药无效患者。 卷曲霉素 抑制细菌蛋白质合成，用于 复治结核病人。 环丝氨酸 阻碍细胞壁合成，对多种细 菌有效。不易耐药，用于复 治的耐药结核患者。

三、新一代抗结核药 利福定 抗菌强大，抗菌谱广，抗结核、麻风强于利福平 抗菌、耐药机制、不良反应同利福平，与利福平有 交叉耐药 稳定性差，复发率高，现已少用。 司帕沙星 第三代喹诺酮类。 对 G+ 、 G- 、厌氧菌、支原体、衣原体、分枝杆菌 均杀灭。对多种耐药菌株有效

用 药 原 则用 药 原 则用 药 原 则用 药 原 则 u 1. 早期用药 一旦确诊，立即用药 u 早期活动性病灶处于渗出性阶段 结核菌 生长旺盛，对药敏感；机体抵抗力强，病 灶血运丰富，药浓度高，促进吸收。 u 晚期病灶纤维化、干酪化或空洞形成，血 液循环不良，药物渗透差，疗效不佳。

2. 联合用药 根据病情和药物特点联合两种或两种以上药 物目的：提高疗效、降低毒性、延缓耐药性 早期轻度： 二联 异烟肼 + 利福平 +Vit B 个月 早期中度： 二联 异烟肼 + 乙胺丁醇 个月 严重：三联、四联

3. 适量 药量不足，组织难以达到有效浓度，易 耐药药量过大，易产生不良反应。 4. 坚持全程规律用药 不能随意改变药物剂量或品种。 结核病易复发，过早停药，使已被抑制 的菌再度繁殖或迁徙。