登革熱治療及診斷 屏東寶建醫院 感控室主任 孫 武醫師

登革熱 (Dengue fever) 又稱 " 斷骨熱 ". 台灣民間也稱 " 天狗熱 ", " 斑疹 ". 亞熱帶及熱帶地區的急性傳染病. 經由斑蚊傳播, 傳染速度快, 發病率高.

登革熱流行歷史 1635 年 -- 法屬西印度群島爆發登革熱流行 1780 年 -- 費城, Rush 描述為「斷骨熱」 (break-bone fever) 1897 年 -- 澳大利亞, 爆發登革熱流行, 並出現 DHF 病例 菲律賓出現 DHF 的大流行

登革熱流行情形 (I) 全球高危險地區 ( 熱帶、亞熱帶 ) ，包括：非洲、 美洲、東南亞、 中東、西太平洋地區，約有 億人口居住於此 全球僅歐洲地區無登革熱流行事件發生，但 近年來這些地區境外移入的個案卻逐年增加 埃及斑蚊是主要造成流行的病媒蚊

登革熱流行情形 (II) 以東南亞而言，每年約有 1 億例登革熱病例， 50 萬例 DHF 住院病例，且 DHF 病例的比例逐 年增加 90%DHF 大部分發生在 15 歲以下之兒童 DHF 死亡率平均約為 5% ，每年約 2 萬 5 千人死 亡 流行是屬於循環性的

登革熱在台灣 近一百年來, 台灣地區有週期性之流行發生. 1944, 六百萬人口中有五百萬罹病 年再次登陸台灣. 出現出血性登革熱, 病例北移. 男女比 1:1, 20 至 40 歲最多 年高雄市及屏東大流行 2004 年屏東市

登革熱病原體 登革熱病毒, RNA 與日本腦炎病毒同一屬. 有 1, 2, 3, 4 型四種血清型 台灣之流行過去以第 1 型為主 年高雄及屏東以第 2 型為主 年第 1 型，第 4 型.

登革熱傳染途徑 病媒：斑蚊。主要為埃及斑蚊，其次 是白線斑蚊、波里尼西斑蚊等。 宿主：人。另外在馬來西亞與非洲的 研究發現，猴子也是可能的 儲存宿主。

登革熱傳染途徑 斑蚊斑蚊

登革熱病媒蚊 埃及斑蚊 分佈在中南部各縣市. 多半在人造容器積水處產卵. 成蟲喜歡棲息在室內陰暗處. 與登革熱之發生較相關.

埃及斑蚊在台灣的分布

登革熱病媒蚊 白線斑蚊 遍佈於全省海拔一千公尺以下之山區 和平地. 無論天然集水池或人工積水容器都可 生長. 成蟲喜歡棲息在室外. 與疫情擴大或北移有關.

登革熱病媒蚊 兩種斑蚊生活習性相似 : 飛行距離 飛行距離受到孳生源及血源存在的影響， 但常侷限於孳生地附近 100 公尺以內的範圍。根 據波多黎各所進行的研究指出埃及斑蚊飛 行距離會因尋找積水容器產卵而飛行 400 公尺之 遠。 若孳生源清除範圍太小，帶病毒雌蚊可能外 移尋找孳生源產卵，導至疫情擴散

登革熱病媒蚊 僅有雌蚊會吸血. 喜歡在白天吸血, 下午 4 至 5 時和 早上 9 至 10 時. 多叮咬人下肢.

感染登革熱病毒的臨床症狀 無症狀 無法與其他疾病區別的發燒症狀 典型登革熱 登革出血熱與登革休克症候群

無法與其他疾病區別的發燒症狀 第一次被登革熱病毒感染的嬰兒、 小孩 及部份成人可能僅會呈現無法與其他病 毒性感染疾病區別的單純發燒症狀。 在發燒或退燒時，病患可能會出現丘狀 斑疹。

典型登革熱 (1/6) 平均潛伏期： 4 ～ 6 天。 前驅症狀：在發燒前，可能有頭痛、背痛、身 體不適等前驅症狀。 發燒：體溫驟然昇高至 ℃ 。有時會呈現 雙峰型的發燒（所謂馬鞍狀發燒），即約於第 3 天起體溫下降 1 ～ 2 天後，再度發燒 2 ～ 3 天。 開始發燒時，有時伴隨有惡寒，但總伴有劇烈 頭痛及臉部潮紅。

典型登革熱 (2/6) 在最初 24 小時內，會發生後眼窩痛，特 別在轉動眼球或按住眼球時，另有畏光、 背痛及四肢的骨痛、關節痛、肌肉痛等 症狀。 其他常見症狀有厭食、味覺改變、便秘、 肚腹絞痛、喉嚨痛及沮喪，這些症狀會 有輕重的不同並可持續數天。

典型登革熱 (3/6) 發疹 ：在發燒前半期，臉面、頸部及胸 部會出現潮紅現象、約於第 3 或第 4 病日， 明顯的疹子將出現，先從手腳開始，進 而擴散至軀幹。有時像斑狀丘疹，有時 似猩紅熱紅斑，有的發疹會引起搔癢。 皮疹將於發燒末期，或退燒後消退。

典型登革熱 (4/6) 恢復期： 可能短而平靜， 但亦可能延長， 在成人甚至可延至數週，而且伴隨著明 顯的無力及沮喪等症狀 。 心搏舒緩亦頗 為常見。

典型登革熱 (5/6) 實驗室檢查： 發燒開始時，白血球數目經常是正常的， 隨後發生白血球減少現象， 而持續至整 個發燒期間。 血小板數目經常是減少或正常的。 血清的生化及酵素值經常是正常的，但 肝酵素值可能升高。

典型登革熱 (6/6) 鑑別診斷： 必須與引起相同症狀的廣泛病毒性、細 菌性、立克次體及寄生蟲疾病鑑別。 當僅有散發病例時，是不可能在臨床上 診斷出症狀輕微的登革熱感染。 必須經由病毒分離或血清學檢查來確定 診斷。

登革出血熱與登革休克症候群 (1/12) 除了典型登革熱的症狀之外，登革出血 熱尚有一些其他特徵：高燒、出血現象、 肝腫大及經常發生循環衰竭。 其高燒可達 40 ℃並伴隨有熱痙攣； 在 發燒初期，於右肋下經常可觸摸到肝臟， 在休克的病人並較常見到肝腫大現象。

登革出血熱與登革休克症候群 (2/12) 其特殊的臨床檢驗發現為：中度至顯著 的血小板下降及血液發生濃縮現象。 決定登革出血熱病情輕重的主要病理變 化為病人發生不正常的凝血 ( 血小板下降 ) 及血漿滲漏 ( 血比容增加 ) 。 胸部 X 光檢查顯示肋膜腔滲漏，且經常固 定發現於右邊，其滲漏程度與病情嚴重 程度有正相關。

登革出血熱與登革休克症候群 (3/12) 在重症病人，其病情在發燒後數天內急 速惡化，而後出現循環衰竭現象：皮膚 溼冷、口周圍發紺及脈搏變得快而弱。 雖然有些病人會發生瞌睡情形，大部份 病人會變得焦燥不安，然後快速進入休 克狀態，在休克前病人經常會出現腹部 劇痛。

登革出血熱與登革休克症候群 (4/12) 休克早期特性為：脈搏快而弱、脈搏壓 小於 20mmHg ，收縮壓與舒張壓差距變 小，例如 100/90 ，或出現低血壓，皮膚 溼冷且不安。 病人可能進入更嚴重的休克，而查不到 血壓或脈搏壓，休克僅持續短期間，病 人可能在 小時內死亡，或經適當治 療後快速恢復。

登革出血熱與登革休克症候群 (5/12) 目前並不完全瞭解登革出血熱發病的原因，但 其有二個主要的病理變化： 血管通透性增加：造成血漿滲漏、低血量及休 克，其血漿滲漏好發於肋膜腔及腹膜腔，期間 約為 小時。 不正常凝血：由於血管病變、凝血機制病變及 血小板減少造成各種出血症狀。

登革出血熱與登革休克症候群 (6/12) 實驗室檢查： 白血球：發燒初期正常或下降，發燒末期白血 球數目下降，其時或休克初期並可見淋巴球上 升和非典型淋巴球。 血小板下降：發病第 3-8 天常可見血小板數目 下降至 100,000/mm3 以下。 血液濃縮：血比容上升，比平常值≧ 20% ，是 血管通透性增加及血漿滲漏的客觀證據。

登革出血熱與登革休克症候群 (7/12) 臨床診斷標準： 發燒：急性發作，體溫高而持續 2-7 天 有任何下列出血現象： petechiae( 瘀點 ) 、 purpura ( 紫斑 ) 、 ecchymosis ( 瘀血 ) 、 epistaxis ( 鼻出血 ) 、 gum bleeding ( 齒 齦流血 ) 及 haematemesis ( 吐血 ) 。

登革出血熱與登革休克症候群 (8/12) 實驗室診斷標準： 血小板下降至 100,000/mm3 以下。 血液濃縮：血比容上升，比平常值 ≧ 20% 。

登革出血熱與登革休克症候群 (9/12) Tourniquet Test( 血壓帶試驗 ) ： 將血壓帶增壓至收縮壓與舒張壓的平均 值 5 分鐘。 每平方英吋皮膚出現 20 個以上的瘀點則 為陽性反應。

登革出血熱與登革休克症候群 (10/12) 嚴重度分級 第一級：發燒伴隨其他症狀, 惟一出血現象為血 壓帶試驗陽性反應。 第二級：有自發性的出血現象。 第三級：有休克現象, 脈搏快而弱、脈搏壓小於 20mmHg 或出現低血壓，皮膚溼冷且不安。 第四級：休克很嚴重，量不到血壓及脈搏。

登革出血熱與登革休克症候群 (11/12) 鑑別診斷 顯著的血小板下降，同時發生血液濃縮 現象，可與其他疾病區別。 正常的紅血球沈降速率可與細菌性感染 及細菌引起之休克區別。

登革出血熱與登革休克症候群 (12/12) 出現在兒童的併發症 稀有的痙攣或昏迷腦病變，係由持續性的休克 並伴有腦部嚴重出血所引發。 不適當的用低張液去治療低血鈉症的登革出血 熱病人，亦可引起水中毒腦病變。 腦病變經常伴隨急性肝衰竭，於末期亦經常發 生腎衰竭，在這些病例中，肝酵素顯著上升， serum aspartate aminotransferase 高於 serum alanine aminotransferase 2-3 倍。

登革熱的處置 以症狀治療及支持性療法為主 阿司匹靈因可能導致胃炎、出血及酸中 毒，應避免使用 在登革出血熱流行地區，應監測病人直 到其完全退燒、血小板計數及血比容恢 復正常。

登革出血熱及登革休克症候群的處置 早期診斷及住院治療對降低疾病致死率是重要的 其病程進展的關鍵時刻約莫在於發病後第三天，也 就是退燒之時。 病人血比容持續上升而血小板少於每立方毫米五萬 時或病人呈現除瘀青外之自然出血，應予住院治療 前六小時應每二小時檢查血比容，爾後每四小時監 測，直到穩定。 其他檢驗應包括血小板、電解質、血氧分析、凝血 原時間、部分凝血激素時間、凝血酵素時間、肝功 能測驗、血清蛋白。

密切觀察生命跡象及尿量，確保足夠的輸液量並避 免輸液過量造成肋膜積水、腹水及肺水腫 輸液量為基本維持量加上 5 ～ 8 ％的漏失量 起始輸液給予晶體溶液 6ml/Kg/hr ，若無改善，增加 為 10ml/Kg/hr ，仍無改善則再增為 15ml/Kg/hr 若血比容仍持續上升或有窘迫的情況則給予膠性溶 液；若血比容下降但臨床無改善，可能是有出血現 象，應予輸血 病況若改善則可逐漸減少輸液速率，直到病人血比 容回復到穩定或可正常進食，即可停止輸液治療 登革出血熱及登革休克症候群的處置

輸血的考量 倘病患血比容已降但臨床無改善，應輸 予全血 若有廣泛性血管內凝血，則應給予新鮮 冷凍血漿及 / 或血小板 對所有休克病患輸以血小板以預防出血 是不被建議的

什麼情況可以出院 ? 廿四小時無發燒且可正常進食 臨床表徵有明顯改善 血比容達穩定狀態 休克復原後三天 血小板大於每立方毫米五萬以上 無因肋膜積水或腹水導致呼吸窘迫

e56 CID 2004:39 (15 September) BRIEF REPORT Transmission of Dengue Virus without a Mosquito Vector: Nosocomial Mucocutaneous Transmission and Other Routes of Transmission Lin H. Chen1,2,3 and Mary E. Wilson1,3 1Harvard Medical School, and 2Travel Medicine Center and 3Division of Infectious Diseases, Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts

Nosocomial transmission of dengue from a needlestick injury Benoît de Wazières, Helder Gil, Dominique Angèle Vuitton, Jean-Louis Dupond THE LANCET Vol 351 February 14, 1998

登革熱預防 疫苗 - 仍在研究中. 確實的疫情通報. 滅蚊為最有效之防治方法. 防止白天被蚊子叮咬. 民眾的衛生教育.

登革熱通報方式 主動偵測 抽血送檢但先不噴藥， 2-3 天後若為陽性才 會去做環境消毒。 傳染病通報 抽血並立即通知衛生局，不等報告結果先噴 藥一次，若為陽性則再噴一或二次。

凡符合下列任何一項者即判為陽性確定病例： 一、由血清檢體分離出登革病毒； 二、由血清檢體檢測出登革病毒核酸 (PCR) ； 三、 IgM 與 IgG 抗體均為陽性者，或是成對血 清中抗登革病毒 IgM 或 IgG 抗體有四倍或 更高倍上升。 台灣疾病管制局目前所使用的 實驗室檢驗方法與判定標準