皮肤性病科的病历书写 扬州大学医学院冯永山

（一）病史

1 ．一般资料 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民 族、籍贯、婚姻状况、出生地等，因有些 疾病的发生与年龄、性别、职业有关，有 的疾病有地区性，故上述资料具有一定的 诊断价值。 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民 族、籍贯、婚姻状况、出生地等，因有些 疾病的发生与年龄、性别、职业有关，有 的疾病有地区性，故上述资料具有一定的 诊断价值。

2 ．主诉 提供关于发病部位、主要症状和发病时间 等方面的信息。 提供关于发病部位、主要症状和发病时间 等方面的信息。

3 ．现病史 应详细记录患者发病直至就诊时的全过程， 包括初发皮损的部位、性质、数目、扩展 顺序、病情变化及规律、局部及全身症状、 曾接受的治疗方案及其疗效、各种环境因 素（季节、气候、饮食及嗜好等）与疾病 发生与发展的关系等，可提供本病的演变 过程及关于病因、加重因素等的信息。 应详细记录患者发病直至就诊时的全过程， 包括初发皮损的部位、性质、数目、扩展 顺序、病情变化及规律、局部及全身症状、 曾接受的治疗方案及其疗效、各种环境因 素（季节、气候、饮食及嗜好等）与疾病 发生与发展的关系等，可提供本病的演变 过程及关于病因、加重因素等的信息。

4 ．既往史 过去曾罹患的疾病名称、经治方案及其疗 效，特别是与现有皮肤病相关的疾病，应 注意有无药物过敏史和其他过敏史。 过去曾罹患的疾病名称、经治方案及其疗 效，特别是与现有皮肤病相关的疾病，应 注意有无药物过敏史和其他过敏史。

5 ．个人史 患者的生活习惯、饮食习惯、婚姻情况、 生育情况及性活动史等。 患者的生活习惯、饮食习惯、婚姻情况、 生育情况及性活动史等。

6 ．家族史 应询问家族中有无类似疾病及其他遗传病 的患者，有无近亲结婚等，对于遗传性皮 肤病的诊断尤为重要。 应询问家族中有无类似疾病及其他遗传病 的患者，有无近亲结婚等，对于遗传性皮 肤病的诊断尤为重要。

（二）体格检查 主要是对皮肤及其附属器的各种损害或变 化（特别是原发性皮损）进行检查，包括 视诊、触诊及其他特殊手段； 主要是对皮肤及其附属器的各种损害或变 化（特别是原发性皮损）进行检查，包括 视诊、触诊及其他特殊手段； 许多皮肤性病常伴发全身或系统性表现， 故体格检查也应重视系统检查。 许多皮肤性病常伴发全身或系统性表现， 故体格检查也应重视系统检查。 皮肤检查时光线应充足； 皮肤检查时光线应充足； 室内温度应适宜； 室内温度应适宜； 应充分暴露皮损。 应充分暴露皮损。

1 ．视诊 （ 1 ）性质：主要应区别原发性皮损与继发性皮 损以及是否多种损害并存。 （ 1 ）性质：主要应区别原发性皮损与继发性皮 损以及是否多种损害并存。 （ 2 ）大小和数目：大小可实际测量，亦可用实 物描述，如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手 掌大小；数目为单发、多发或用数字表示。 （ 2 ）大小和数目：大小可实际测量，亦可用实 物描述，如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手 掌大小；数目为单发、多发或用数字表示。 （ 3 ）颜色及其色调：正常皮色或红、黄、紫、 黑、褐、蓝、白等，红色还可表现为淡红、暗红、 鲜红等色调。 （ 3 ）颜色及其色调：正常皮色或红、黄、紫、 黑、褐、蓝、白等，红色还可表现为淡红、暗红、 鲜红等色调。 （ 4 ）界限及边缘：界限可为清楚、比较清楚或 模糊，边缘可整齐或不整齐等。 （ 4 ）界限及边缘：界限可为清楚、比较清楚或 模糊，边缘可整齐或不整齐等。 （ 5 ）形状：可呈圆形、椭圆形、多角形、不规 则形或地图状等。 （ 5 ）形状：可呈圆形、椭圆形、多角形、不规 则形或地图状等。

（ 6 ）表面：可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央 脐凹、乳头状、菜花状、半球形等，还应观察有 无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。 （ 6 ）表面：可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央 脐凹、乳头状、菜花状、半球形等，还应观察有 无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。 （ 7 ）基底：可为较宽、较窄或呈蒂状。 （ 7 ）基底：可为较宽、较窄或呈蒂状。 （ 8 ）内容：主要用于观察水疱、脓疱和囊肿，可 为血液、浆液、粘液、脓液、皮脂、角化物或其 他异物等。 （ 8 ）内容：主要用于观察水疱、脓疱和囊肿，可 为血液、浆液、粘液、脓液、皮脂、角化物或其 他异物等。 （ 9 ）排列：可呈孤立或群集，排列可呈线状、带 状、环状或无规律。 （ 9 ）排列：可呈孤立或群集，排列可呈线状、带 状、环状或无规律。 （ 10 ）部位和分布：应查明皮损位于暴露部位、 覆盖部位或与某特定物一致，分布方式为局限性 或全身性，是否沿血管分布、沿神经节段分布或 对称分布。 （ 10 ）部位和分布：应查明皮损位于暴露部位、 覆盖部位或与某特定物一致，分布方式为局限性 或全身性，是否沿血管分布、沿神经节段分布或 对称分布。

各部位常见病 头皮：头癣、脂溢性皮炎、斑秃、银屑病等。 头皮：头癣、脂溢性皮炎、斑秃、银屑病等。 面部：痤疮、雀斑、黄褐斑、脂溢性皮炎、皮炎 湿疹、酒渣鼻、 SLE 蝶型红斑、皮肌炎眶周红斑、 激素依赖性皮炎等。 面部：痤疮、雀斑、黄褐斑、脂溢性皮炎、皮炎 湿疹、酒渣鼻、 SLE 蝶型红斑、皮肌炎眶周红斑、 激素依赖性皮炎等。 口周：单纯疱疹、口周皮炎、须疮、固定型药疹 等。 口周：单纯疱疹、口周皮炎、须疮、固定型药疹 等。 颈部：神经性皮炎、丝状疣等。 颈部：神经性皮炎、丝状疣等。 腋下：臭汗症、化脓性汗腺炎等。 腋下：臭汗症、化脓性汗腺炎等。 上肢：毛周角化病、日光性皮炎、线状苔藓等。 上肢：毛周角化病、日光性皮炎、线状苔藓等。

各部位常见病 躯干：花斑癣、玫瑰糠疹、体癣、药疹等。 躯干：花斑癣、玫瑰糠疹、体癣、药疹等。 乳房：湿疹、 Paget’s 病等。 乳房：湿疹、 Paget’s 病等。 阴部：各种性传播疾病、疥疮等。 阴部：各种性传播疾病、疥疮等。 腹股沟：股癣、间擦疹等。 腹股沟：股癣、间擦疹等。 下肢：结节性红斑、色素性紫癜性皮肤病、 淤积性皮炎、过敏性紫癜等。 下肢：结节性红斑、色素性紫癜性皮肤病、 淤积性皮炎、过敏性紫癜等。 手足部：手足癣、甲病、湿疹、胼胝、疣、 冻疮等 手足部：手足癣、甲病、湿疹、胼胝、疣、 冻疮等

2 ．触诊 主要了解皮损是坚实或柔软，是浅在或深 在，有无浸润增厚，萎缩变薄，松弛或凹 陷， 主要了解皮损是坚实或柔软，是浅在或深 在，有无浸润增厚，萎缩变薄，松弛或凹 陷， 局部温度正常、升高或是降低， 局部温度正常、升高或是降低， 是否与周围组织粘连， 是否与周围组织粘连， 有无压痛，有无感觉过敏、减低或异常 （麻风等）， 有无压痛，有无感觉过敏、减低或异常 （麻风等）， 附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。 附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。

诊断

处置及治疗

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