血液与造血系统疾病 南方医院血液科 李小芳

出血性疾病 概述 过敏性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 血友病 弥散性血管内凝血 白血病 概述 急性淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 急性髓系白血病

白血病 ( Leukemia )

概 述 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。 特点：  克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻， 而停滞在细胞发育的不同阶段。  白血病细胞异常增生，广泛浸润  正常造血受抑

分 类 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程  急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼 稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。  慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和 成熟细胞，病程发展缓慢，自然病程为数年。

分 类 根据主要受累的细胞系列划分  急性白血病：急性髓系白血病 (AML) 急性淋巴细胞白血病 (ALL)  慢性白血病：慢性粒细胞白血病 (CML) 慢性淋巴细胞白血病 (CLL)

流行病学 发病率 ( 我国 ) ：十大高发恶性肿瘤之一 2.67/10 万 恶性肿瘤死亡率 ( 我国 ) ： 男为第 6 位, 女为第 8 位 儿童和 35 岁以下成人中为第 1 位。 成人以 AML 多见，儿童以 ALL 多见。 急性﹥慢性 (5.5:1) AML ﹥ ALL ﹥ CML ﹥ CLL

病 因 病毒 : 人 T 细胞白血病病毒Ⅰ型 (HTLV- Ⅰ ) → 成人 T 细胞白血病 (ATL) 电离辐射 化学因素 : (1) 化学物质 : 苯及甲苯, 吸烟, 染发剂 (2) 药物 : 氯霉素, 保太松, 乙双吗啉, 细胞毒性化疗药物 遗传因素 其他血液病

急性白血病 骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸 润各种组织器官，正常造血受抑 主要表现为肝、脾、淋巴结肿大、贫血、出血和感染

FAB 分类  急性淋巴细胞白血病（ ALL ） : Ｌ 1 ：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径 ≤12μm ）为主 Ｌ 2 ：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径 ≥12μm ）为主 Ｌ 3 （ Burkitt 型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深

 急性髓系白血病（ AML ） Ｍ 0 : 急性髓细胞白血病微分化型 Ｍ 1 : 急性粒细胞白血病未分化型 Ｍ 2 : 急性粒细胞白血病部分分化型 Ｍ 3 ：急性早幼粒细胞白血病（ APL ） Ｍ ４ ：急性粒 - 单核细胞白血病 Ｍ 5 : 急性单核细胞白血病 Ｍ 6 : 红白血病 Ｍ 7 : 巨核细胞白血病

MICM 分型 M → morphology 形态学 I → immunology 免疫学 C → cytogenetics 细胞遗传学 M → molecular biology 分子生物学

临床表现 病理基础是白血病细胞的大量增殖及弥漫性浸润. 起病多急骤 发热 : 最常见的症状。  低热：常为白血病本身引起发热，﹤ 38.5 ℃  高热：提示有继发感染, 体温常﹥ 38.5 ℃，严重者有败 血症 贫血 : 常为首发表现, 呈进行性加重.

出血 : 皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多 为主。可有眼底出血，颅内出血为常见死亡原因。 器官和组织浸润的表现  肝、脾、淋巴结肿大  胸骨下端局限性压痛，关节疼痛。  眼部绿色瘤。  齿龈浸润，皮肤粒细胞肉瘤。

 中枢神经系统白血病 (CNS-L): 头痛、头晕，呕吐、 颈项强直，重者抽搐、昏迷 中枢神经是白血病的 “ 庇护所 ”  睾丸浸润：一侧无痛性肿大  肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床 表现。

实验室检查 血象：典型为贫血、血小板减少、白细胞质量异常 （数量不等的异常幼稚细胞） 骨髓象 : 诊断的主要依据和必做检查，具有确诊价值。  某一系原始或幼稚细胞异常增殖，占有核细胞的 20% 以上，伴异常形态。

细胞化学和免疫学 虽不是确诊白血病的重要依据, 但是白血病分型和鉴别诊 断的重要依据. 遗传学和分子生物学 有助于分型诊断、预后判断和微小残留病检测。 50 ～ 90% 的急性白血病存在染色体和基因的异常。

诊 断 临床表现 血象 骨髓象

鉴别诊断 再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征 传染性单核细胞增多症 类白血病反应 急性粒缺恢复期 巨幼细胞性贫血

治 疗 一、一般治疗 （一）防治感染 （二）纠正贫血 （三）控制出血 （四）防治高尿酸血症肾病 （五）维持营养

二、化学治疗 目的：达到完全缓解延长生存期。 原则 : ①早期、足量给药 ②联合用药 ③个体化用药 ④ “ 庇护所 ” 的治疗 ⑤巩固强化与维持治疗

策 略 : ① 诱导缓解 : 白血病确诊后, 经化疗取得完全缓解 的治疗阶段。 ② 缓解后治疗 : 目的是最大限度杀灭残余的白血病 细胞. 包括巩固、强化及维持治疗。

 中枢神经系统白血病（ CNSL ）的防治： 鞘内化疗 头颅及脊髓照射  造血干细胞移植 (HSCT) ：是当前认为可使急性白血 病患者长期存活或痊愈最为有效的方法之一。

预 后 自然病程：数周至 3 个月左右 化疗：  儿童 ALL 和 AML 的 5 年持续 CR 率分别达 50%-70% 和 40%  成人 AML 和 ALL 的 CR 率分别达 60% ~85% 和 72%~77% ； 5 年无病生存率分别达 30%~40% 和 50%

急性早幼粒细胞白血病（ APL ） 临床特点为易并发凝血异常而出现全身广泛性出血 特征性 PML/RARα 融合基因。 诱导分化 ： 全反式维甲酸 (ATRA) 砷剂 若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈

慢性粒细胞白血病 （ CML ） 在亚洲发病率最高 病程较缓慢 临床特点为进行性脾肿大，白细胞持续性进行性增高。 整个病程可分为慢性期、加速期、急变期 骨髓细胞中有特征性 Ph 染色体和（或） BCR/ABL 融合基因。 中位生存期 3-5 年，绝大多数死于急性变。

治 疗  伊马替尼 ( 格列卫 ): 对 Ph 染色体阳性或具有 bcr-abl 融 合基因的 CML 疗效显著。  造血干细胞移植 : 适用于 45 岁以下，慢性期患者尽量 争取在疗程第一年内进行。

出血性疾病

概 述 人体血管受到损伤时，血液可自血管外流出或渗出。机体 将通过一系列生理反应使出血停止，此即止血。 止血过程有多种机制参与，并包含一系列复杂的生理、生 化反应。 因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血 不止为特征的疾病称为出血性疾病。

正常止血机制 一、血管因素 二、血小板因素 三、凝血因素

凝血机制 凝血因子： 12 个 凝血过程：  内源性凝血途径： F Ⅻ  外源性凝血途径：组织因子（ TF ）  共同通路：Ⅹ因子

抗凝与纤维蛋白溶解机制 抗凝系统： 1. 抗凝血酶 - Ⅲ（ AT- Ⅲ） 2. 蛋白 C 系统：蛋白 C （ PC ）、蛋白 S （ PS ）及凝血 酶调节蛋白（ TM ）等 3. 组织因子途径抑制物（ TFPI ） 4. 肝素

纤维蛋白溶解系统 1. 纤溶酶原（ PLG ） 2. 组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA) 3. 尿激酶型纤溶酶原激活剂（ u-PA ），也称尿激酶 （ UK ） 4. 纤溶酶相关抑制物

分 类 病因 先天性 / 遗传性获得性 血管壁 遗传性出血性毛 细血管扩张症 过敏性紫癜、 VitC 缺乏 症 血小板 ( 质量 ) 巨大血小板综合 征 抗血小板药物，如阿司 匹林 血小板 ( 数量 ) 血小板减少 特发性血小板减少性紫 癜 (ITP) 血小板增多 原发性血小板增多症 凝血 血友病 A 、 BVitK 缺乏症 抗凝及纤维蛋白溶解 肝素过量、水蛭咬伤 复合 弥散性血管内凝血 (DIC)

诊 断 诊断步骤 1. 确定是否为出血性疾病 2. 大致区分是血管、血小板异常或为凝血障碍或其他疾病 3. 判断是哪一环节数量异常或质量缺陷 4. 询问病史及家系调查确定为先天性、遗传性或获得性； 5. 如为先天性或遗传性疾病，应进行基因及其他分子生物学检测。

常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病 凝血性疾病 瘀点瘀斑 多见（小，分散） 罕见（大，片状） 内脏出血 较少 较多见 肌肉出血 少见 多见 关节腔出血 罕见 多见（血友病） 出血诱因 自发性较多 外伤较多 性别 女性较多 男性较多（血友病） 家族史 少有 多有 疾病过程 短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性

实验室检查 （一） 筛选实验 ： ① 出血时间（ BT ） ②毛细 血管脆性试验 ③血小板计数 ④血块收缩试验 ⑤凝血时间（ CT ） ⑥部分激活的凝血活酶时间 (APTT) ⑦凝血酶原时间 (PT) ⑧ 凝血酶原消耗时间 (PCT) ⑨凝血酶时间 (TT)

（二） 确诊试验： 1 、血管异常：血 vWF 2 、血小板异常：血小板形态，平均体积，血小板粘附、聚 集功能 3 、凝血异常： FVIII:C 4 、抗凝异常： AT- Ⅲ抗原及活性 5 、纤溶异常： 3P 试验、 FDP 、 D- 二聚体

防 治 一、病因防治 1. 防治基础病 2. 避免使用、接触可加重出血的物质和药物。 二、止血治疗 1. 补充血小板和（或）相关凝血因子 2. 止血药物 3. 局部处理 三、其他治疗 1. 抗凝及抗血小板药物治疗： DIC 和 TTP 2. 血浆置换：可去除抗体或毒素 3. 手术治疗：脾切除、血肿清除、关节成形术等。

过敏性紫癜 一种常见的血管变态反应性出血性疾病 发病机制：机体对某些致敏物质（过敏原）发生变态反应 而引起全身性毛细血管的脆性及通透性增加，导致以皮肤 和粘膜出血为主要表现的临床综合征。 可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。

紫癜 血尿

特发性血小板减少性紫癜（ ITP ） 一种免疫性血小板破坏过多造成的疾病 分型：急性型（婴幼儿）和慢性型（成人） 特征：广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细 胞发育成熟障碍，血小板生存时间缩短、抗血小板自身抗体 出现及激素或切脾有效。

结膜出血 瘀斑

血友病 血友病是一种 X 连锁隐性遗传性出血疾病，由于凝血因子 VIII 和 IX 基因突变使凝血因子蛋白质或量的异常 反复自发性出血或 出血不止导致终生残疾及死亡。 主要类型：  血友病 A 或血友病甲：缺乏凝血因子 VIII  血友病 B 或血友病乙：缺乏凝血因子 IX 世界血友病日（每年 4 月 17 日）

正常男性 血友病患者正常女性携带者

出血部位 关节 70-80% 肌肉 / 软组织 10-20% 口腔 5-10% 鼻衄 5-10% 血尿 2 - 5% 胃肠道 2 - 5% 擦伤 / 撕裂伤 中枢神经系统出血 0 - 1% 损伤相关 任何部位

治疗方案 替代治疗（凝血因子 ) 辅助止血治疗 物理治疗 外科治疗 基因治疗

弥散性血管内凝血（ DIC ） 一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及 纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗 并激发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床 综合征。 临床表现：基础疾病表现外，出血、栓塞及脏器功能 衰竭等。

治疗原则 （一）积极治疗原发病是治疗 DIC 最基本措施： （二） DIC 分期分层治疗： 弥散性微血栓形成期：以抗凝为主 消耗性低凝期：抗凝基础上补充血小板和凝血因子 继发性纤溶亢进期：补充血小板和凝血因子，适量 应用抗纤溶药物

复习思考题 白血病的 FAB 分类、 MICM 分型 白血病的主要临床表现、治疗策略 急性早幼粒细胞白血病和慢性粒细胞白血病的遗传学 和分子生物学特征 正常的凝血机制 出血性疾病的分类和临床鉴别 特发性血小板减少性紫癜和血友病的特征

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