血管炎性肾损害 华西医院肾脏内科 周莉

定义和分类 血管炎是一组根据病理和临床特点而分类的疾病综合 征，它们的共同病理基础是大小不等的动脉、静脉、 微血管管壁或其周围有炎症性改变，使管腔变窄、循 环受阻、受累器官出现功能障碍。 按血管受损范围可分为局限性和系统性。 按有否继发因素分为原发性和继发性

原发性血管炎的分类 大动脉：大动脉炎、颞动脉炎 ( 巨细胞动脉炎 ) 中动脉：颞动脉炎、变应性肉芽肿血管炎、 结节性多动脉炎、孤立性中枢性血管炎 小动脉：结节性多动脉炎、变应性肉芽肿血管炎 Wegener 肉芽肿、显微镜下多动脉炎 毛细动脉、静脉： Wegener 肉芽肿、过敏性紫癜 显微镜下多动脉炎、超敏性血管炎 微静、动脉：白塞病

继发性血管炎 弥漫性结缔组织病： SLE 、 SS 、 RA 感染 过敏性紫癜 肿瘤

病因和发病机制 病因不清楚，亦不相同 免疫复合物在血管壁的沉积（循环或局部） 细胞免疫异常 抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA ）

易累及肾脏的血管炎 显微镜下多动脉炎（ MPA ） Wegener 肉芽肿 (WG) 结节性多动脉炎（ PAN ） 大动脉炎 —— 主肾动脉型 变应性肉芽肿血管炎 —— 轻 超敏性血管炎 —— 少见 过敏性紫癜、 SLE

病例举例 病例 1 ：老年男性 —— 发热，水肿， 乏力， ARF

70 岁老年男性 2 月前起病 双下肢水肿，皮肤青紫，发热 ( 抗生素无效 ) 尿常规（ - ），肾功能正常 强的松 40mg/ 日治疗后缓解 1 月前尿蛋白 （＋＋） ， RBC （＋＋） 20 天前 Scr130~160umol/L 10 天前乏力、纳差、消瘦、尿少 2 天前大便失禁， Scr280umol/L

入院后继续激素治疗及对症支持 日尿量 400~500ml 入院后第 3 天出现神志淡漠、四肢无力加重 喝水呛咳、发音不清, 颈阻 ( ＋ ) ，克氏征 ( ＋ ) 皮肤青紫，尿量进一步减少 Scr559.4umol/L ，钠 123.1mmol/L ，钾 5.82 mmol/L ， CO 2 结合力 10.4 mmol/L 第 6 天昏迷，无尿，心律失常 第 7 天循环呼吸衰竭死亡

死后免疫及 ANCA 检查结果回报 免疫检查（ - ） p-ANCA( ＋ ) 1:3.2 抗原 MPO （＋） 6.01

脑解剖病理结果 右颞叶蛛网膜下腔出血（范围 4.0cmx3.5cm ） 伴有血管炎，脑实质未见出血 轻度脑水肿，脑神经有退行性变伴较多淀粉 样小体形成 脑动脉（基底动脉环、大脑中后动脉）粥样 硬化（ I-II 级）

本案的经验教训 对血管炎肾损害这类疾病的认识不足 实验室查 ANCA 后等待结果所需的时间太长 对血管炎的治疗力度不够

血管炎的基本病理改变 血管纤维素样坏死 炎性细胞浸润 微动脉瘤 个别有肉芽肿病变

ANCA- 抗中性粒细胞胞浆抗体 c-ANCA—classic, 胞浆中呈颗粒样的或小团块 状的 p-ANCA—perinuclear, 核周的

相应的抗原 PR3— 蛋白酶 3 －－－－ WG －－－ cANCA MPO— 髓过氧化物酶－－－－ MPA pANCA CG— 组蛋白酶 LF— 乳铁蛋白 BIP— 杀菌 / 通透性增加蛋白 HLE— 人白细胞弹力蛋白酶

血管炎的临床表现 发病率并不低 多系统损害 发热, 乏力, 关节疼痛, 纳差, 肌痛, 消瘦 皮肤改变 肾脏损害 肺损害：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核 神经系统损害 内脏缺血的表现

血管炎的预后 皮肤血管炎预后良好 累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重 引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺秒 主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物 的联合应用

易引起肾脏损害的血管炎常见类型 结节性多动脉炎（ PAN ） 显微镜下动脉炎（ MPA ） Wegener 肉芽肿 （ WG ） SLE 过敏性紫癜

显微镜下多动脉炎 MPA 显微镜下多动脉炎（ MPA ）是累及微动脉、 毛细血管、微静脉，伴有或不伴有中、小动 脉受累的寡免疫复合物沉积的坏死性血管炎， 此类病人大多以血清抗中性粒细胞胞浆抗体 （ ANCA ）阳性为主要特点，随着糖皮质激 素和细胞毒药物强化治疗，已成为少数经治 疗可大大改善其预后的肾脏病之一。

MPA 的临床表现及诊断 肾脏损害： 1 、 MPA 约 80% 累及肾脏 2 、临床表现为急进性肾小球肾炎 3 、病理类型为肾小球坏死性新月体病变 4 、蛋白尿（ <10% 的病人有 NS ） 5 、镜下血尿或肉眼血尿 6 、数日或数周发展为少尿、无尿、 ARF

MPA 的肾外表现 肺出血 发热 关节痛，肌痛 消瘦 眼、耳、喉、皮肤改变 消化道出血 周围神经炎 脑出血

MPA 的诊断 1 、临床上 MPA 表现多样性，缺乏特征 2 、 p—ANCA 阳性与 MPA 密切相关 3 、肾组织活检是诊断 MPA 的必备条件 MPA 的诊断必须临床、实验室，病理检查 三方面结合，全面考虑，全面判断。

MPA 诊断标准 （参照 1994 国际 Chappel Hill 会议） 1 、组织学检查有动脉纤维素样变性或坏 死，无肉芽肿病变 2 、全身多个脏器受累，肾脏病变常见 坏死性肾小球肾炎 3 、排除其他类型的继发性血管炎

MPA 的病理改变（基本病变） 小型血管 ( 如毛细血管，静脉或小动脉 ) 受累导致血管壁增厚，局灶节段坏死，增殖， 硬化及微血栓形成；无肉芽形成。

MPA 的病理改变（肾脏） 以肾小球环死性新月体病变为特点 ①光镜  局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死（ 89% ） 有新月体形成（ 92% ） 诊断新月体肾炎（ 40% ）  纤维素样坏死性小动脉炎（ 12 ％～ 50% ）  髓质肾小管周围毛细血管炎  肾小管间质病变，炎细胞浸润 ②免疫荧光，无免疫复合物发现或仅微量存在

ANCA 与 MPA 自 1982 年 Davies 首先发现，至今已证实 ANCA 是原发性小血管炎诊断的特异指标，在 MPA 中 ANCA 的阳性率一般为 75% ，多为 p-ANCA ， 其滴度变化与疾病活动性相关，但与其病理 损害程度不相关。

MPA 与 PAN 的鉴别诊断 此外， Goodpastue’s 及 WG 有呼吸困难，咯血和贫血及肾损害，也是需要鉴别

Wegener 肉芽肿的特点 全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎 主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系统 经典型（鼻 / 鼻窦炎，肺部浸润和坏死性肾小 球肾炎）和局限型（局限于鼻 / 鼻窦） 常为 c-ANCA （＋）， PR3 （＋） 胸片特征性改变为双侧多发性结节样浸润灶， 常见空洞 活体组织检查上下呼吸道有坏死性肉芽肿性 病变，纤维素样血管炎，灶性、节断性或新 月体肾炎

ANCA 检测的指征 1 、 肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎 2 、肺出血，尤其是肺肾综合征 3 、具有系统性特征的皮肤血管炎 4 、多发肺结节 5 、上呼吸道慢性破坏性疾病 6 、长期鼻窦炎和中耳炎 7 、声门下气管狭窄 8 、多发性神经炎和外周神经病变 9 、眼眶后肿物 （ 1999 年 ANCA 和血管炎的澳大利亚国际会议）

MPA 的治疗现状 MPA 可累及多个血管，在应用免疫抑制剂前， 预后较差 目前国际上尚无统一治疗方案 糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提 高生存率 治疗分为初期诱导治疗和巩固维持治疗

诱导缓解治疗 ※ MPA 一般病情较重，当肾活检以急性病变为主， 采用 MP+CTX“ 双冲击治疗 ”  MP( 甲基强的松龙 )1g/ 次，连用三天，一周后重复  CTX 1g/ 次，每月一次，累计 6-8g  间歇期用强的松 30-50mg/d ※病情不太重的， 可用强的松 1mg/kg/d ，  4-8 周后减量  当强的松治疗 天时, 口服 CTX 2mg/kg/d 共 12 周

维持阶段的治疗 ※ MPA 易于复发，因此其治疗不宜过早停药 ※ 可用硫唑嘌呤长期维持 1-2 年 ※ 或小剂量强的松联合硫唑嘌呤

其他治疗 ※ 血浆置换用于 MP+CTX 治疗欠佳的病例 3-4L/d 连续 7 天 ; 同时给予强的松和 CTX ※ 血浆吸附 ※特异性单克隆抗体 (campath-1 H,CD4 + 细胞单抗 ) ※选择性的免疫抑制剂环孢素 A （ CsA ）或骁悉 ※静注大剂量免疫球蛋白（ 0.4g/kg/d ） ※终末期肾衰竭者可透析或肾移植， ANCA 阳性不影响 移植肾存活

治疗中的注意事项  治疗中，动态观察 ANCA 、 MPO-ANCA 滴度变化  动态观察肾组织的病理变化，分析肾组织中炎细胞 浸润的种类、数量、增殖状态  治疗中不宜过早停药，以免病情复发 ( 有人治疗 5 年 后, 肾功稳定, 尿检正常， ANCA 阴转才逐渐停药 )  已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检  肾活检病变属急性活动期，主张积极治疗  肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢 痕狭窄等慢性病变， “ 积极治疗 ” 则弊多利少。

病例二（会诊 1 ） 72 岁的老年男性 因发热、咳嗽 1 ＋ 月于我院感染科住院 入院后使用过丁胺卡拉抗感染 因尿量减少，血肌酐升高（ 180umol/l ），尿 中蛋白（＋），轻度贫血请第一次会诊 会诊意见：肺部感染，药物性肾损害，结核、 狼疮待排，建议停用肾损药物观察

病例二（会诊 2 ） 血肌酐继续升高请第二次会诊 贫血加重，血肌酐 250umol/l 尿量 1000 ＋ ml/d 免疫检查（－） 其间因发热久治不愈， CT 考虑有陈旧性结核 而试行抗痨治疗后，体温降至正常 会诊意见：肺结核，抗痨药性肾损伤？建议 调整抗痨方案，查 ANCA 排除小血管炎

病例二（会诊 3 ） 血肌酐进行性升高请第三次会诊 Hb80g/l ， Scr600ummol/l ，尿量尚可 p-ANCA(+), MPO(+) 会诊考虑小血管炎转我科治疗

病例二（全科讨论意见） 小血管炎诊断明确，以 MPA 可能性大 有行肾活检的指针，但考虑到患者年龄 大，血肌酐偏高，肾活检有风险 使用 MP 和 CTX 双冲击的诱导缓解治疗 由于之前抗痨治疗有效，肺结核不能完 全排除，在激素和免疫抑制治疗中抗痨 方案继续使用

病例二（随访） 经双冲击治疗，患者血肌酐降至 400umol/l ， 行第二次 CTX 冲击治疗后出院 至今已完成 CTX 冲击治疗，强的松使用 10mg/d ，血肌酐已降至正常，血红蛋白正 常，抗痨药已停，患者一般情况良好

在实践中我们共同进步 谢谢大家 Thank for your attention