1 出血性疾病 Disorders of Hemostasis

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3 第一节 概述 l 出血性疾病是指由于人体的止血、 凝血功能发生障碍而导致临床上 皮肤、粘膜、内脏的自发性出血 或轻微损伤后出血不止的一组疾 病。

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5 正常止血、凝血机制 生理性止血包括血管收缩、血小板 粘附聚集释放、血浆凝固三个过程， 并彼此密切相关。

6 正常止血、凝血机制 血管受损 血管收缩 胶原、微纤维 Ⅻ Ⅲ 血小板粘附、聚集 限制血流 血小板释放 凝血酶 （ ADP 、 TXA 2 、 PAF 、 IP3 ） 血小板聚集成栓 纤维蛋白 血管期细胞期血浆期 （初步止血）（加固止血）

7 正常止血机制 血小板因素： 在血液中，血小板是最小的细胞。血小板 在电子显微镜下像橄榄形、盘状，也有不规 则形。正常人 1/3 的血小板平时贮存在脾脏 中。血小板是从骨髓巨核细胞脱落下来的小 块胞质，每个巨核细胞可产生 个 血小板。 血小板的主要功能是凝血和止血作用。血 小板的寿命平均为 8-10 天。

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10 正常止血机制 血小板因素： 血小板超微结构：  膜糖蛋白：与血小板粘附、聚集功能有关  膜外层：可吸附大量的凝血因子、酶、蛋白质  微小管和微丝：构成血小板框架以保持形态  溶胶及凝胶物质：主要为血栓收缩蛋白  胞浆内：含 α- 颗粒、致密颗粒、溶酶体

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15 循环血平均 生存期 8-10 天 主要功能 止血

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20 正常止血机制 血小板功能：  粘附功能  聚集功能  释放功能  促凝功能  血块收缩功能

21 正常止血机制  血小板粘附功能：指血小板粘着在非血小板表 面的现象。 血小板 GP Ⅰ b 内皮下组织：胶原、微纤维 血浆因子Ⅷ相关蛋白（ vWF ） GP1b — vWF — 微纤维或胶原

22 Sub-Endo VWF Platelet GPIb-IX-V Platelet Adhesion

23 正常止血机制  血小板聚集功能：指血小板与血小板之间的彼 此粘着。 血小板 GP Ⅱ b/ Ⅲ a ：纤维蛋白原受体。 纤维蛋白原 (fibrinogen) 钙离子 必须有聚集诱导剂存在（ ADP 、 Adr 、胶原） GP Ⅱ b/ Ⅲ a —— 纤维蛋白原 —— GP Ⅱ b/ Ⅲ a Ca ++

24 Platelet Aggregation Fg Platelet GPIIbIIIa

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26 正常止血机制  血小板释放功能：血小板颗粒内容物分泌、 释放到细胞外的现象。诱聚剂均可诱导血小 板释放反应。 α- 颗粒： β 血小板球蛋白（ β -TG ）、 PF4 、 血小板衍生生长因子（ PDGF ）、 vWF 、纤连 蛋白（ FN ）、凝血酶敏感蛋白（ TSP ）、Ⅰ、 Ⅴ 致密颗粒： ADP 、 5-HT 、 ATP 、抗胞质素 溶酶体：含多种蛋白水解酶

27  -G L  AA  TXA2 Platelet  -TG PF4 TXA2 Platelet Releasing Reaction ADP DB

28 血小板的脂质代谢 磷脂 花生四烯酸 内过氧化物 （ PGG 2 、 PGH 2 ） PGD 2 、 PGE 2 、 PGF 2 a 磷脂酶 A 2 环氧化酶 异构酶 前列环素合成酶 前列环素（ PGI2 ） 6- 酮 -PGF1a 血栓烷合成酶 血栓烷 A2 （ TXA2 ） 血栓烷 B2

29 正常止血机制  血小板促凝活性： PF3 ：可使膜磷脂重排，提供血液凝固过程 中连锁反应的场所 加速因子Ⅻ转变为Ⅻ a 直接活化因子Ⅺ 释放 PF4 与 β- 血小板球蛋白，加速凝血过程

30 Va Ca+ VIIIa +IX Ca++ Xa X Fg VWF 血小板促凝活性

31 正常止血机制  血小板收缩功能： 血栓形成 血栓中血小板形成伪足 纤维蛋白 血小板伪足中收缩蛋白收缩 纤维蛋白丝缩短 血块收缩 ⅡaⅡa Ca ++

32 actinomyosin 血小板收缩反应

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35 正常凝血机制 正常凝血过程 以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的，血 液由液体状态转变为凝胶状态的现象称为血液 凝固。瀑布学说的基本观点是：许多凝血因子 在血液中均以无活性的酶原形式存在，当其中 某一因子被激活后，便以另一个因子为底物而 将其激活，多个酶原按一定规律被激活即产生 生物放大作用，最终导致纤维蛋白的生成和血 液凝固。

36 凝血因子特性

37 正常凝血机制 l 血液凝固是一系列凝血因子的酶促反应 过程，分三个阶段： F 凝血活酶形成阶段 F 凝血酶形成阶段 F 纤维蛋白形成阶段

38 正常凝血机制 l 凝血活酶形成阶段：由于启动方式和激 活因子的途径不同，又分为： F 内源性凝血途径 F 外源性凝血途径

39 凝血与纤溶 内源性凝血 外源性凝血 内皮损伤 → 胶原 TF XII→XIIa XI→XIa IXa IX VII/TF VIIa/TF VIII→VIIIa XaXX Va←V 凝血酶原凝血酶 组织损伤 纤维蛋白纤维蛋白原 XIII→XIIIa 交连的纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 激活物 FDP 纤溶系统

40 实验室检查 病因 凝血酶活化 纤溶酶活化 凝血酶原 凝血酶 纤溶酶 纤溶酶原 AT↓ 、 TAT↑ 因子 II ↓ F1+2 F1+2 ↑ 纤维蛋白原纤维蛋白 优球蛋白 溶解时间 ↓ 纤溶酶原 ↓ FDP D- 二聚体 D- 二聚体 ↑ Fig纤维蛋白单体 肽 A 、肽 B 肽 A 、肽 B↑ 单体复合物 纤维蛋白 微血栓形成 干扰纤维蛋白单体聚合、抑制血小板功能 消耗凝血因子、血小板 出血 FDP↑ 3P(+) aPTT 、 PT↑,Plt↓ Fig 、 V 、 VIII 等 ↓ 纤维蛋白单体 ↑

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44 抗凝及纤维蛋白溶解系统 F 细胞抗凝机制 F 体液抗凝机制 F 纤维蛋白溶解系统

45 抗凝及纤维蛋白溶解系统 细胞抗凝机制：  正常血管内皮细胞具有抗血栓功能；  单核 - 吞噬细胞系统可以清除进入血循环 的促凝物质 。  肝细胞能清除存在于血液中已激活的凝 血因子。

46 抗凝及纤维蛋白溶解系统 体液抗凝机制：  抗凝血酶Ⅲ：灭活Ⅹ a 、Ⅱ a 、Ⅸ a 、Ⅺ a 、Ⅻ a  蛋白 C 系统：灭活因子Ⅴ和Ⅷ；阻止因子 Ⅹ a 与血小板的结合  组织因子途径抑制物：：是组织因子凝血 机制的主要拮抗物  其他抗凝物质：肝素、 α 2 - 巨球蛋白、 α 1 - 抗胰蛋白酶、肝素辅因子 - Ⅱ

47 抗凝及纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解系统：血栓形成过程中， 存在于组织、血浆及尿液中的纤溶酶原 激活物，通过外激活途径，激活纤溶酶 原形成纤溶酶，作用于纤维蛋白，形成 纤维蛋白降解产物，纤维蛋白凝块溶解， 使血流保持畅通。 纤溶系统由纤溶酶原、 t-PA 、 u-PA 组 成。

48 出血性疾病分类 l 血管异常引起的出血性疾病 l 血小板异常引起的出血性疾病 l 凝血因子异常引起的出血性疾病 l 循环中抗凝物质增多 l 纤维蛋白溶解亢进 l 综合因素引起的出血

49 出血性疾病分类 血管异常引起的出血性疾病  先天性：遗传性毛细血管扩张症  获得性：过敏性紫癜、维生素 C 缺乏、 单纯性紫癜

50 出血性疾病分类 血小板异常引起的出血性疾病  数量异常： 原发性： ITP 、 TTP ； 继发性：脾功能亢进、急性白血病、再障。  功能缺陷： 粘附异常：巨血小板综合症、血管性血友病 聚集异常：血小板无力症 分泌异常：灰色血小板综合症、 δ 贮存池病 促凝功能缺陷： PF3 缺乏症

51 出血性疾病分类 凝血因子异常引起的出血性疾病  遗传性：血友病甲、乙、丙  获得性：肝病性凝血因子缺乏、维生素 K 依赖性凝血因子缺乏

52 出血性疾病分类 循环中抗凝物质增多：因子Ⅷ抑制物、 肝素样抗凝物质和狼疮性抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进：原发性、继发性纤 维蛋白溶解 综合因素引起的出血： DIC

53 出血性疾病临床表现 血管及血小板疾病 凝血障碍疾病 性别 女性较多 多为男性 家族史 常无 常有 出血诱因 自发 外伤 皮肤粘膜出血 多见广泛 少见 深部血肿 少见 多见 关节腔血肿 少见 多见

54 出血性疾病实验室检查 初筛试验：出血时间、凝血时间、毛细血管 脆性试验、血小板计数、血块退缩试验 确证试验： 血小板功能试验： 外源凝血途径： PT 内源凝血途径： APTT 、凝血活酶生成及纠 正试验 共同途径： TT

55 常见出血性疾病的筛选试验 项目 血管性疾病 血小板疾病 凝血异常 出血时间 ± ± ± 凝血时间 - ± + 血小板计数 - ± - 血块退缩 PT - - ± APTT TT - - ± 纤维蛋白原 - - ±

56 几种常见出血性疾病的筛选试验 主要疾病 BPC BT PT APTT TT Ⅰ 血管性紫癜 正常 正 or 延 正常 正常 正常 正常 血小板减少症 减少 延长 正常 正常 正常 正常 血小板功能异常 正常 延长 正常 正常 正常 正常 血管性血友病 正常 延长 正常 延长 正常 正常 凝血异常 ( 内源 ) 正常 正 or 延 正常 延长 正常 正常 凝血异常 ( 外 源 ) 正常 正常 延长 正常 正常 正常 凝血异常 ( 共同 ) 正常 正常 延长 延长 正常 正常 DIC 减少 延长 延长 延长 延长 减少

57 出血性疾病治疗 血管因素所致的出血性疾病  局部止血：局部压迫；局部用药（肾上 腺素、凝血酶、明胶海绵、中药）  降低血管壁脆性和通透性的药物：曲克 芦丁、卡巴克络、酚磺乙胺、维生素 C 、 肾上腺糖皮质激素  血管收缩药：垂体后叶素

58 出血性疾病治疗 血小板因素所致的出血性疾病  促血小板生成药： TPO 、酚磺乙胺  增强血小板功能药：立止血、酚磺乙胺  肾上腺糖皮质激素：  免疫抑制剂： VCR 、 CTX 、硫唑嘌呤  脾切除：  输注血小板：

59 出血性疾病治疗 凝血障碍所致的出血性疾病  维生素 K  血浆及凝血因子制品

60 出血性疾病治疗 l 纤溶亢进所致的出血性疾病 F 氨基己酸 F 氨甲苯酸 F 抑肽酶

61 出血性疾病治疗 l 其他治疗 F 血浆置换 F 基因治疗 F 手术治疗