LOGO 肾上腺皮质激素

一、概述 球状带： 醛固酮、去氧皮质酮 （盐皮质激素） 束状带： 可的松、氢化可的松 （糖皮质激素） 网状带： 性激素 肾上腺素（由肾上腺髓质分泌）

糖皮质激素 C 17 位有羟基 C 11 位有酮基或羟基随着, 下列结构的变化， 其抗炎作用加强，水盐代谢作用减弱。 1 、 C 1 -C 2 双键，可的松 —— 泼尼松，氢化可的 松 — 泼尼松龙； 2 、 C 6 上引入甲基，氢化泼尼松 — 甲泼尼龙； 3 、加氟： C 9 加氟，同时 C 16 位上 α—CH 3 — 地塞米松， C 16 β—CH 3 — 倍他米松； C 6 加氟， C 16 、 C17 接缩丙酮 — 氟（肤）轻松。 4 、 C 9 引入氟，并制成二丙酸酯（倍氯米松，氯地米松），其抗 炎作用比氟美松和倍他米松强，且持久 。

（三）药动学 1 、口服吸收快而完且完全，注射更 快； 2 、氢化可的松蛋白结合率高达 90% ，其中 80% 与皮质激素结合球蛋 白（ CBG ）结合，与药物合用时注意； 3 、经肝代谢，肝功能不全时药物游 浓度升高。

二、糖皮质激素的药理作用 主要有四抗：抗炎、抗免疫、 抗毒和抗休克，还有对造血、三大 物质代谢、 CNS 作用的影响等。

（一）抗炎作用 炎症反应：生物性（细菌、病毒）、外 伤性、化学性、机械性等，其共同特征为： 早期：血管扩张，通透性增加； 局部：红、肿热、痛； 全身：血容量下降、 BP 下降、休克； 晚期：纤维母细胞增生、毛细血管增生、 肉芽组织形成 — 修复过程（瘢痕形 成）。

1 、特点 （ 1 ）非特异性：对各种原因引起的炎 症都有效，不是特异性地针对某种炎 症。 （ 抗生素：生物性炎症） （ 2 ）抗炎作用广泛：对炎症的各个阶 段均有效，早期可使血管收缩，通透性下 降，晚期可抑制肉芽组织形成。 （ 3 ）对症处理：减轻炎症症状，但对 引起炎症的原因无效 —— + 对因治疗。 （ 细菌感染 + 足量有效的抗生素 ）

2 、机理 （ 1 ）调节细胞因子的合成与释放： 如致炎因子 IL-1 ～ 6 、 8 、 11 ～ 13 、 r-IFN 、 TNF 等 — 降低细胞的炎症反应和血管反应； 如抗炎因子 IL-10 等， GC 对 IL-10 等细胞因 子的基因转录有正性调节作用； （ 2 ）抑制炎症介质（因子） LT 3 、 PG 的产生； GC ：抑制 PLA 2 —PG 和 LT 3 减少。 磷酯磷酯 PLA 2 AA 环氧化酶 -PG 脂氧化酶 -LT 3 血管扩 张通透 性增加 炎症 反应

（ 3 ）增加血管的张力，降低毛细 血管的通透性； CA COMT VMA （ 3- 甲氧 -4- 羟扁桃酸） （ GCS 抑制 COMT ，使 CA 降解减少，血管收缩）； 拮抗组胺、缓激肽及其他自身活 性物质的扩血管作用。 (4 ）抑制一氧化氮合酶活性，使 NO 生成 ↓ 。 （ 5 ）稳定溶酶体膜，炎症介质释放不出来 ；

（ 6 ）抑制中性白细胞、单核细胞、 巨噬细胞向炎症区域聚集。 （ 7 ）抑制成纤维细胞 DNA 的合成， 毛细血管增生减少，肉芽组织形 成减少，防止疤痕形成。

（二）抗免疫作用 免疫失调：免疫性疾病 — 将自身细胞或其成分 当成外来异物识别和清除 （自身免疫性 贫血、风湿、类风湿、肾 病综合征等） GC ：既能抑制细胞免疫，又能抑制体液免疫 。

免疫反应 巨噬 细胞 吞噬 处理 抗原 传递传递 BCBC 致敏 TC— 淋巴因 子 — 细胞免疫 TC 浆细胞 — 抗体 — 体液免疫 识别 抗原

特点 1 、小剂量抑制细胞免疫； 2 、大剂量抑制体液免疫； 3 、对症处理：无抗病因治疗，风 湿、类风湿 — 减轻症状 — 反复发作； 4 、抗病能力下降：免疫抑制 —— 抵抗力下 降 —— 有利于病原微生物入侵。

（三）抗毒作用：细菌内毒素 两组动物： 一组给 NS+ 细菌内毒素 1mg （假设） —— 全部死亡； 另组给糖皮质激素 + 细菌内毒 素 500mg—— 动物均不死。 也就是说， GCS 可提高细菌对内 毒素的耐受力 500 倍。

特点 1 、有很好的退热作用（一方面可 稳定溶酶体膜，内热原释放减少, 缓 解毒血症的症状。另一方面，可降 低体温调节中枢对致热原的敏感 性） ； 2 、对症处理：可反复发作，重视 对因治疗。 （内毒素： G - 菌产生的一种脂多糖）

（四）抗休克 休克：创伤、失血、感染、过敏 均可导致休克。 表现： BP 下降 ; 微循环障碍 —— 外周血管痉挛性收缩 — — 组织和重要脏器缺血。 注意：扩张血管，补充血容量。

机理 ： 1 、抗炎、抗免疫、抗毒作用（对细菌内 素的耐受力 ↑ ）综合； 2 、稳定溶酶体膜，心脏抑制因子形成 减少，心力增加，心输出量增加； 3 、大剂量能降低血管对缩血管活性物质 （ NA 、 Ang Ⅱ等）的敏感性 — 血管解痉 — 改 善微循环； 4 、各种严重休克，特别是中毒性休克。

（五）对血液系统的影响 （ “ 四高二低 ” ） 1 、 RBC 和 Hb↑ ； 2 、 PLT （血小板） ↑ ； （四高） 3 、中性白细胞 ↑ ； 刺激骨髓造血 4 、纤维蛋白原 ↑ ； 5 、淋巴细胞，嗜酸嗜碱性粒细胞数量降低（促进淋巴组织解体、 细胞破坏）。（三低）

（六）对 CNS 的影响 兴奋性升高 —— 欣快激动、烦燥不安、 失眠，偶可诱发精神失常。 大剂量对儿童能致惊厥（中枢抑制性 GABA 减少） 。

（七）对骨骼的影响 长期大量应有可出现骨质疏松

（七）其他 1 、对三大物质代谢的影响 糖代谢：促进糖元异生，减少组织对糖的 利用 — 血糖升高 — 诱发和加重糖尿病； 蛋白质：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合 成 — 负氮平衡 — 肌肉消瘦，皮肤变薄，生长发育 迟缓，伤口愈合缓慢； 脂肪：促进脂肪的分解和重新分布 — 四肢 的脂肪向脸、躯干部位转移 — 满月脸、水牛背 （向心性肥胖）。

2 、对水盐代谢的影响：长期应 用有醛固酮样作用 — 水钠潴留、 高血压、浮肿； 3 、促进胃酸、胃蛋白酶的分泌 — — 溃疡形成 — 甾体激素性溃疡； 4 、抑制松果体褪黑激素的分泌 （ MT ） — 促进衰老。

三、临床用途 1 、 严重急性感染 、主要见于一些急 性重症传染病如中毒性菌痢、中毒性肺 炎、暴发性 “ 流脑 ” 、重症伤寒、急性粟粒 性肺结核，败血症等。病情急、来势凶 猛。 （ 1 ）早用；（ 2 ）大量；（ 3 ）短时； （ 4 ）配合用有效抗菌药 — 控制感染，迅速 缓解症状。 （ “ 起死回生，妙手回春 ” ）

2 、防止重要器官炎症后遗症 （ 炎症后期 — 成纤维细胞增生 — 肉芽组织形 成 — 疤痕粘连）。 结核性脑膜炎 — 脑组织疤痕粘连 — 痴呆； 心瓣膜炎 — 瓣膜粘连 — 二尖瓣狭窄； 虹膜炎 — 肉芽组织增生 — 翳 — 视力下降 。

3 、过敏性性疾病和自身免疫性疾病 支气管哮喘 —I 型变态反应 — 糖皮质激素作用 强 — 抗炎抗免疫、提高 β 功能； 过敏性休克 — 首选 AD— 效不佳 +GCS ； 荨麻疹、皮疹 — 肥大细胞释放组胺 — 内服或 外用糖皮质激素 + 抗组胺药； 严重输血、输液反应 — 非那根 + 地塞米松； 过敏性剥脱性皮炎（如磺胺过敏等）； 风湿、类风湿性关节炎、肾病综合征 SLE, 重症肌无力,— GCS 可抑制免疫反应； 异体器官移植 ——GCS+ 免疫抑制剂 。

4 、休克 对各种休克均有效，但对感染性休克 效果最好 + 病因治疗。 过敏性休克（首选 AD ）；感染中毒 性休克（配合足量有效的抗菌药或抗生 素）。

5 、血液病 急性再障：由于多种原因引起的骨髓的造血 功能障碍 ——RBC 、 WBC 、 BPC 下降 — 贫 血、出血与感染； 自身免疫性贫血： RBC 大量破坏 ——GCS 可 升高 RBC 和抑制免疫反应； 血小板减少或过敏性紫癜：可升高 BPC 和纤 维蛋白原； 急性淋巴细胞性白血病、淋巴肉瘤等 ：由于 多种原因如病毒感染、电离辐射、化学因素、 遗传因素 — 血中淋巴细胞增加 —— 急性发热、 出血、贫血、淋巴结、脾肿大、胸骨压痛 等 ——GCS 可破坏淋巴细胞。

6 、补充或替代疗法 急、慢性肾上腺皮质功能不全： 阿狄森氏征 + 盐皮质激素； 脑垂体前叶功能减退： ACTH ↓ ； 肾上腺次全切术后（肾上腺髓质 瘤） — 肾上腺皮质激素 ↓ 。

7 、皮肤病 接触性皮炎、湿疹、牛皮癣 — — 软膏剂、霜剂、洗剂。 如：醋酸氟轻松（肤轻松）

四个 “ 一 ” ‘ 一进 ’ ‘ 一退 ’ ‘ 一缓 ’ ‘ 一反 ’ 三个 “ 诱发 或加重 ” 感染 溃疡 精神病

四、不良反应 1 、医源性肾上腺皮质功能亢进 症 （柯兴氏综合征） 长期大剂量 — 血液中 GCS↑↑↑ ： 三大物质代谢 - 满月脸、水牛背；糖 尿；肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、骨疏 松；水盐代谢 — 浮肿、高血压等。

2 、医源性肾上腺皮质功能减退症 条件：长期大剂量给药，停药过 快或突然停药。 机理：长期大剂量给药 — 血液中 GCS 浓度升高 — 负反馈抑制垂体前 叶 ACTH 分泌减少 — 肾上腺皮质功能 萎缩 — 减退 —GCS 减少 — 低血压、低 血糖、休克等。

3 、 反跳：有些症状用了 GCS— 症状 缓解 — 突然停药 — 复发或恶化（症状比原 来还重） — 继续给药，待症状缓解后再缓 慢停药； 4 、延缓伤口愈合 ： 5 、诱发和加重精神病 ：兴奋 CNS ； 6 、诱发和加重溃疡 ：抑制组织修 复 + 促进胃酸胃蛋白酶分泌；

7 、抑制生长发育： GH 减少 + 负氮平衡 + 骨的生长抑制； 8 、 诱发和加重感染 抑制免疫，有利于细菌的繁殖和生长； 9 、其他：骨质疏松、骨折、致畸 （孕妇）等。

五、禁忌症 1 、抗菌药不能控制的感染性疾病（如麻疹 水痘等病毒性感染）； 2 、活动性肺结核、胃，十二指肠溃疡； 3 、严重高血压； 4 、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； 5 、角膜溃疡； 6 、肾上腺皮质功能亢进症； 7 、精神病、癫痫病、糖尿病； 8 、孕妇。

六、使用注意 1 、确实有适应症，一定要用，但多， 要给予足量有效的抗菌药或抗生素； 2 、症状好转，先停激素，再停抗菌药； 3 、给予高蛋白、低糖、低盐饮食； 4 、长期大剂量使用，不能立即停药，也不 能快速停药。必须通过缓慢减量，使肾上 腺皮质功能有个自身恢复过程 或时间。

七、用法 1 、大剂量突击疗法 ： mg+GS ivgtt 大于 1g/ 日 — 抗休克、 严重感染； 2 、一般剂量长期疗法 ： mg,Tid ，产生疗效后，逐渐减量 — 慢 性病； 3 、小剂量替代疗法 ： 可的松 mg/d—— 垂体前叶功能减退症；

4 、隔日疗法 ： 对于那些需要长期服用糖皮质激素的患者， 上午 时服药， 2 日 / 次。 理由： GCS 的分泌具有昼夜节律性，上午 时 最高，午夜 1-4 时最低。在最高时给药（可使外源 性和内源性糖皮质激素对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的 负反馈抑制作用时间一致），则可对肾上腺皮质功 能的抑制作用较轻。所以，这种用药方案不良反应 则较小。