干燥综合症肾损害

干燥综合征 (Sjogren’s Syndrome, SS) 是 一种以侵犯唾液腺，泪腺为主的慢性系统 性自身免疫病。由于它以外分泌腺体为靶 器官，因此常被称为自身免疫性外分泌腺 体病 (Autoimmune Exocrinopathy)

SS 的历史 1888 年， Hadden 描述 1 例同时有泪液 及唾液缺乏的病人。 1892 年， Mikulicj 病 双侧腮腺，颌下腺和泪腺肿大 腮腺活检示灶性淋巴细胞浸润

SS 的历史 1933 年， Sjogren’s Syndrome 首次提出此病是一种系统性疾病 1981 年， Manthorp 提出： 原发干燥综合征 ( Ⅰ ο SS) 继发干燥综合症 ( Ⅱ ο SS)

流行病学 90 ％为女性病人 发病年龄： 30 － 40 岁（最小 9 岁 ) 从有自觉症状至确诊要 5 － 10 年。 国外老年人群 I ο SS 发病率为 3 － 4 ％ 国内调查 0.5%( 全部人群 )

病因及发病机制 (1) 遗传因素 I ο SS 主要与 HLA － DR 3 HLA － B 8 相关 希腊 HLA － DR 5 日本 HLA － DR W53 男性 HLA － DR W52

病因及发病机制 (2) 外来病因 1· 病毒感染： EB 病毒 人类免疫缺陷病毒 疱疹病毒 2· 性激素：

SS 的细胞免疫异常 CD5(+)B 淋巴细胞为 30 － 40 ％。 外分泌腺内淋巴细胞浸润以 T 细胞为主。 CD4(+)/CD45RO(+) 的活化 T 细胞。 CD4(+) 细胞及 B 细胞释放淋巴因子。 NK 细胞减少，功能下降。

SS 的体液免疫异常 高丙球蛋白血症 γ 球蛋白达 58 ％， IgG,IgA, IgM 均高， IgG 升高最显著， IgG 的升高为结缔组织病中最显著者。 自身抗体： SSA(Ro), SSB(La) 类风湿因子 IgM － RF 50 ％阳性 抗心磷脂抗体 (25 ％ ) 抗线粒体抗体 (20 ％ ) 抗 dsDNA 抗体 (10 ％ ) 抗 RNP 抗体 CIC (80 ％阳性 ) IL － 2 下降

I ο SS 的免疫异常

I ο SS 的全身表现 口干，龋齿。 反复双侧性，交替性腮腺肿大。 舌面干，有皲裂。 眼干燥。 皮肤紫癜样皮疹，口腔溃疡，雷诺氏现象， 关节肌肉 淋巴细胞增加及淋巴瘤。 三系下降。

I ο SS 的内脏损害 肾脏 神经系统：癜痫，神经及意识障碍， 偏盲, 共济失调。 胃肠道： 65 － 70 ％患者有萎缩性胃炎。 胰腺： 临床症状轻微或亚临床型胰腺炎。 肝胆： 25 ％有肝损害。 呼吸系统 ? 胸线异常－ 440 ％间质损害 肺功能异常 60 － 70 ％ 小气道功能异常 弥散功能障碍 限制性通气功能障碍。

干燥综合症的肾小球肾炎 发生机制：免疫复合物性肾炎。 循环免疫复合物沉积 原位形成免疫复合物 病理类型： MsPGN, MPGN, MN, FSGS, IgAN 发生率： 较低， 24 小时尿蛋白 >0.5g 者为 3 ％ 发生时间： SS 确诊后 1 年－数年。 临床表现：一半为肾病综合症。 肾功能： 良性，但也有慢性肾衰 。

26 例肾活检的一般资料 性别：男 3 例，女 23 例，男：女＝ 1 ： 7.7 年龄： 30 － 59 岁，平均 40.9 岁。 病程： 个月，平均 65 个月。

26 例 SS 肾活检免疫荧光结果

26 例 SS 病理学诊断

肾小球性蛋白尿 11 例 (5 例为肾病综合症 )

肾功能不全者 5 例 * 上述病例均伴有间质纤维化及小管萎缩

26 例 SS 患者 24 小时蛋白尿排出量 尿蛋白阳性率 (21/ 26) 76.9%

SS 的间质小管损害 机制：免疫复合物及细胞免疫介导 早期症状： 肾小管浓缩功能障碍 肾小管酸中毒 20 － 25 ％ 以远端型多见 可有范可尼综合症

SS 的肾功能异常 以往认为， SS 患者的肾功能不全少见， 但随着病例报告的不断增加，发生肾功 能不全者也屡有报告。发生肾功能不全 的主要原因是由于间质性肾炎，少数是 由于肾小球疾病，对原发病治疗不及时 是导致 CRF 的主要原因。

病例资料 (1) 1983 年 1 月至 1998 年 3 月在我院住院的原 发干燥综合症患者共 106 例。其中男 14 例， 女 92 例，男：女＝ 1:6.6, 年龄 21 － 72 岁， 平均年龄 48.1 岁。

病例资料 (2) 其中出现肾功能不全者 21 例，男 5 例，女 16 例，男：女＝ 1 ： 3.2 ，年龄 27 － 72 岁，平均 年龄 50.5 岁。 干燥综合症至出现肾功能不全的时间， 2 个 月至 40 年，平均 7.44 年，其中 6 例已进展至 尿毒症。

全组 106 例患者， 男：女＝ 1: 6.6 肾功能正常组患者，男：女＝ 1: 8.4 肾功能不全组患者，男：女＝ 1: 3.2

肾功能正常及不全组年龄比较 与肾功能正常组比较 P<0.05

肾功能正常组患者， 71 例 (83.5%) 尿蛋白阴性。 肾功能不全组， 3 例 (14.3%) 尿蛋白阴性， 13 例 (61.9%)24 小时尿蛋白 <1.5g ， 5 例 (23.8%) 24 小时尿蛋白 ≥1.5g, 其中 3 例为肾病综合症。

两组患者 γ 球蛋白结果 * 与肾功能正常组比较 P<0.05

肾功能的改变及与治疗的关系 肾功能不全组 21 例病人， SS 起病至出现 慢性肾功能不全的时间为 2 个月－ 40 年， 平均 7.44 年。 6 例进展至尿毒症，其中 2 例初次就诊时就已为尿毒症， 4 例患者 自肾功能不全发展至尿毒症的时间为 1 年－ 13 年，平均 6.5 年。

肾功能不全组 ( 未进展至尿毒症 )15 例病人， 5 例仅接受对症治疗， 9 接受了激素加环磷酰 胺治疗， 1 例接受环孢霉素 A 治疗。 8 例病人 ( 包括环孢霉素 A 治疗患者 ) 治疗后血清肌酐较 治疗前下降。

肾功能不全组 ( 已进展至尿毒症 )6 例病人 在出现慢性肾功能不全前均未行激素加 免疫抑制剂治疗。在出现明显肾功能损 害后始用激素 ( 强的松 0.8-1mg/kg/day) 治疗， 2 例病人治疗后肌酐无明显变化 4 例病人治疗后血清肌酐下降， 但半年 至 1 年后又逐渐升高。

结 论 (1) 原发干燥综合症导致肾功能不全并 不 少见，本组病例发生率为 19.8% 。

结 论 结 论 (2) 原发干燥综合症患者易发生肾功能不全 的因素有： 男性患者 年龄大 大量尿蛋白 血 γ 球蛋白水平偏高 未及时行激素或免疫抑制剂治疗

结 论 (3) 在干燥综合症患者出现肾功能不全的 早期及时使用激素加环磷酰胺治疗， 可改善其肾功能不全状态。 (4) 在肾功能不全失代偿期或尿毒症期， 用大剂量激素可逆转肾功能，延缓其 CRF 的进程。

原发干燥综合症的诊断标准 (1) 1991 年协和风湿病科制定的诊断标准。 （ 1 ）口干燥症： · 含糖试验或唾液流率测定。 · 腮腺导管造影。 · 下唇腺活检。 三项中至少有两项异常。

SS 的诊断 泪腺功能的测定方法 滤纸试验 角膜染色 BUT 唾液腺功能测定： 含糖试验测唾液流率 腮腺造影

SS 的治疗 肾上腺皮质激素 Pred 0.5 mg /kg /day 1 mg / kg /day 细胞毒药物 环磷酰胺 其它免疫抑制剂 环孢霉素 A 加强治疗 环磷酰胺冲击 强的松龙冲击