一位外科醫師的修煉 “ Complications － A surgeon’s note on a imperfect science” 開刀房裡的沉思－一位外科醫師的精進 “Better by Atul Gawande” 書摘：沙發熊

葛文德（ Atul Gawande ） 1965 生 哈佛醫學院畢業 波士頓一家醫院的外科住院醫師 哈佛大學衛生政策與管理學系助理教授 2000,2002 入選美國年度最佳科學散文 2006 麥克阿瑟研究獎得主 《 紐約客 》 醫學專欄作家 文章也常見於《新英格蘭醫學期刊》 擅長的是描寫醫學界的兩難困境

一位外科醫師的修煉 孰能無過？ 一把刀的修煉 電腦與疝氣修補工廠 醫師也有犯錯時 九千個外科醫師 當好醫師變成壞醫師 世事難料 最後的一刀：屍體解剖 死了十個寶寶的母親 身體到底是誰的？ 一條紅腿 難解的謎 十三號星期五的月圓夜 疼痛之謎 噁心的感覺 紅潮 吃個不停的人

一把刀的修煉 醫學的兩難： 病人有權得到最好的照護 新手若沒練習機會如何進步 ? 精益求精 ? 堅持要對病人說實話的公衛專家 當兒子出現鬱血性心臟衰竭症狀 都拒絕了住院醫師而只找權威的主治醫師 必須強忍動手衝動，不然新人如何學得會？

電腦與疝氣修補工廠 如何追求完美，近乎機器？ 1996~2003 棋王對決電腦 1996 心臟專家對決類神經網絡電腦 2400 份心電圖的挑對結果： 620 ： 738 疝氣手術 一般的 : 90 分,$4000,10~15% 復發率 修代斯： 30 分,$2000,1% 復發率 只做疝氣手術，每位醫師一年做 6~800 台 你會讓結帳員用瞄的幫你結帳嗎？

當好醫師變成壞醫師 1978 郝醫師開始執業時科裡的老醫師技術生疏又脾氣大 由於積極進取、有求必應，業績日上，並獲獎章 連續十年每週工作 80~100hr 1990~ 失去耐心，做錯誤的決定，只想下班 同事雖起疑，通會拖上很久時間才採取行動 你會開口讓家裡的老奶奶撤銷駕照嗎 ? 1995 撤照．自殺．治療 奈夫的 “ 醫師與其他專業人士的行為異常問題 ” 四大預警事件 無法控制怒氣 怪異的行動 踰越自己的專業 醫療糾紛不斷

最後一刀 雖然電腦斷層、超音波、核子共振己相當普遍 但經由解剖屍體後研究卻發現： 在為病人診斷死因時， 有 1/4 死於致命感染、 1/3 死於心臟病發、 2/3 死於肺栓塞 ，但卻沒有被找出來 而這情況和幾十年前沒有這些設備時的情況並沒有差別

一條紅腿 伊蓮娜在參加親友的婚禮時，因為一週前夾腳涼鞋造成皮膚 擦傷起了水泡，所以打赤足跳了一整晚的舞 隔天紅腫，疼痛不己，打寒顫，發燒 39 度 服用鎮痛解熱劑後退燒，但是腫痛依續加鉅 症狀完全符合蜂窩性組織炎 但壞死性筋膜炎也是相同症狀 A 群鏈球菌通常只造成喉嚨痛，但有時會化演出致命結果 死亡率 70% ，沒有任何抗生素可以治，靠徹底清創甚截肢來保命 該把 23 歲的女孩截肢來保命？ 最後靠清創與高壓氧療法救回一命

噁心的感覺 艾美懷雙胞胎，八週起開始害喜 由本來很能吃變成幾乎吃什麼都吐，非吐到精光才會舒服 所有的植物都會產生毒素，人體演化出解毒系統，才能吃下 這些食物，但是不能完全去除其有毒化學物質 但是即使是微量的化學毒物，敏感的胚胎都無法承受 害喜是避免胚胎受到毒害的自動防護機制 害喜多發生在懷孕初期－胚胎器官發育關鍵期 害喜愈嚴重的流產率愈低 酗酒、化療、吸毒的嘔吐反應都是身體的自我保護機制

一位外科醫師的精進 努力不懈 禍手 一個都不能漏 浴血 務求正確 裸 纏訟 薪事誰人知 死刑室醫師 戰鬥 創新 艾卜佳評分表 醫師的成績單 印度之旅

浴血 1988 喬治進華特李德軍醫院任腫瘤科醫師 2001 率第一外科團隊進阿富汗 2003 派伊拉克 救治傷兵數創新高，關鍵在想法與執行 受傷者多半沒穿防彈背心  又重，又悶熱  強制執行後死亡立刻下降 失明比例異常高  護目鏡像退休老先生戴的  改用酷帥彈性護目，眼睛受傷比例立刻下降

纏訟 (1/2) 等車時老太太踩到作者的腳而跌跤，肩膀摔傷 關心傷勢而給了學校電話，卻被告醫療疏失 案子不成立後，又告作者騎車撞傷 花 1.5 年和 $1500 才證明了：作者根本沒腳踏車 來自醫生世家：彼得的故事 大二突然不舒服才發現胸腔的超大腫瘤 四年前拔智齒的Ｘ光報告寫道：建議做進一步評估 和高層反映希望調查和補償，卻被建議請律師 勝訴後彼得活了下，成為優秀的放射科醫師 成立公司並設立審查委員會，找出錯誤進行分析 但公司最大的開銷仍是支付醫療疏失的保險費

纏訟 (2/2) 病態的醫療環境 89% 遭醫療疏失的沒提告，因為律師不肯接案 每年約 5500 人提出告訴，但能到賠償的不到 1% 有很多濫告卻獲得大筆和解金或賠償 每一萬個兒童有中一個因疫苗的副作用受到傷害 1980~1987 賠償 35 億，藥廠倒閉、疫苗供不應求 1988 國會出面成立兒童疫苗傷害賠償基金會 由疫苗附加費 75% ，成本的 15% 來支持 1988~ 文章出刊時，共提撥 15 億受害者 藥廠得以重回市場，專心繼續研發新的疫苗

艾卜佳評分表 1930 : 1 死 /150 產婦. 1 死 /30 嬰兒 1950 : 生產 SOP. 盤尼西林  1 死 /2000 產婦. 1 死 /30 新生兒 1953: 艾卜佳評分表 (0~10 分 ) 通體粉紅 呼吸順暢 心跳正常 護士在出生第一分鐘和第五分鐘各做一次 產前超音波。胎兒心跳監視器 … Now: 1 死 /500 新生兒 簡單有意義的評量方法所造成的重大改變 哭聲洪亮 四肢活動力佳

醫師的成績單 (1/2) 小洋芋片安妮皮膚鹹鹹的，發育遲緩 原來是得到遺傳的囊腫纖維症 父母各把一個隱性基因傳給孩子才會發病 基因突變使蛋白質轉錄不成功，阻礙電解質 通過，氯離子無法吸收而由汗腺排出 濃稠黏液阻礙胰臟的消化酵素送到消化道， 導致營養吸收問題，而造成生長遲滯 美國每年 1000 位兒童被診斷得此症 1957 患者平均活到三歲 1964 馬修醫師的患者平均活到 平均活到 33 歲，頂尖中心的活到 47 歲

醫師的成績單 (2/2) 馬修醫師認為此病不是突發的，而是經過一段時間惡化的 結果，所以必須積極採取預防性的治療： 睡水霧帳篷、拍胸、追蹤紀錄 白維克醫師：組織一到碰到災難考驗就成散沙，失去思考 能力，火裡逃生法就是沒有秘密．要矯正醫療弊病只能： 1. 評估自己的表現 2. 毫無隱諱地檢討自己的作法 渥偉克醫師問：能做什麼好讓你多打一局？ 病患說：天若低於 10 度，濕度小於 50% 就打得比較好 建議溫暖或潮濕時，多穿 1 小復健背心 有接受治療與否保持健康的機率是 99.95% vs 99.5% 但一年後會變成 83%vs 16%

如何成為醫界的異數 隨口問問 別猛吐苦水 計數 寫作 勇於改變