第七篇 内分泌系统疾病 嗜铬细胞瘤 (Pheochromocytoma) 贺冶冰 学时数： 0.5 学时

1 ．掌握本病的临床表现、诊断与治疗 2. 了解本病发病机制 讲授目的和要求

讲授主要内容 概述 病理 临床表现 诊断标准 鉴别诊断 治疗

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神 经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶 酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血 压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并 发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、 心室纤颤、心肌梗死等 概 述概 述

嗜铬细胞分泌儿茶酚胺 ( catecholamine, CA ) ，包括多 巴胺 ( dopamine, D ) ，肾上腺素 ( adrenaline A ， epinephrine E ) ，去甲肾上腺素 ( noradrenaline, NA; norepinephrine, NE ) 正常肾上腺髓质 CA 分泌量，依大小分别为 E>NE>D 肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌 NE 和 E, 分泌量分别为 NE>NE 和 E>E 家族性嗜铬细胞瘤只分泌 E 肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌 NE 交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌 NE 和 D

舒血管肠肽、 P 物质 — 面部潮红 鸦片肽、生长抑素 — 便秘 舒血管肠肽、血清素、胃动素 — 腹泻 神经肽 Y — 血管收缩、面色苍白 舒血管肠肽、肾上腺髓质素 — 低血压、休克 嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

Tyrosine 酪氨酸羧化酶 (tyrosine carboxylase) dopa 多巴脱羧酶 (dopa decarboxylase) dopamine β- 羟化酶 3- 甲氧去甲肾上腺素 (normetanephrine, NMN) noradrenaline 3 、 4- 二羟苦杏仁酸 adrenaline 3- 甲氧肾上腺素 (metanephrine, MN) 3- 甲氧 -4 羟苦杏仁酸 (vanillyl mandelic acid, VMA ） 儿茶酚胺的代谢

去甲肾上腺素能优势（ noradrenaline advantage ）  1 AV 收缩、 BP 上升、瞳孔扩大  2 位于交感神经突触前体，抑制 NA 释放 肾上腺素能优势（ adrenaline advantage ）  2 平滑肌松弛、 A 血管扩张；交感神经突触释放 NA 两者作用相当  1 HR 上升、 CO 增加、脂肪分解 肾上腺素能受体 ( adrenergic receptor ) 的功能

嗜铬细胞瘤 80 ％～ 90% 位于肾上腺 80% 以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为 10% 单侧肾上腺腺瘤＋肾上腺外腺瘤约为 10% 90% 为良性，恶性约 10% 病 理病 理

腹主动脉旁 ( 约 10% ～ 15%) 、肾门、肾上极、肝门 区、肝 - 下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血 管旁 ( 直肠后、卵巢、膀胱内 ) 胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛 颈部、颅内 肾上腺外嗜铬细胞瘤

胸椎 T1- 加权 MRI 增强扫描 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤, 光滑，边界清晰, 密度不均。 肿块位于第 7 ～ 9 胸椎, 形似扇形

切片显示包膜完整, 棕红色, 灶状出血, 与肋骨粘连

肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞 瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤 体中可有囊性变及出血 显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不 一，直径在 15 ～ 45μm ，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被 重铬酸钾 ( potassium dichromate ) 染色。恶性者有包膜浸润， 细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处 转移等

( 一 ) 高血压 嗜铬细胞瘤发生率占高血压的 0.1%( 儿童高血压中比例增高 ) 1. 阵发性高血压型 本病特征性表现, 发生率约 45 ％, 平时血压正常。 发作时 ( 以分泌 NA 为主者 ) BP:200 ～ 300mmHg/130 ～ 180mmHg 重要症状 : 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速 其他表现 : 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者 心衰、肺水肿、脑溢血等 一、心血管系统表现 临床表现

 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、 瞳孔缩小等  发作时间：数秒钟或数分钟， 1 ～ 2 小时至数十小时  发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。 最终可成持续性高血压  诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、 麻醉诱导期、药物 ( 组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环 类抗抑郁药 ) 等

2. 持续性高血压 约 50% 特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：  常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、  - 肾上腺素能阻 断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、  - 受体阻 断剂有效  交感神经过度兴奋如出汗、心动过速  高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖  直立性低血压伴心动过缓 ( 长期过量 CA ，血容量不足、交感抑制、 肾上腺素能受体敏感性降低 )

 肿瘤骤然出血、坏死， CA 释放骤减或停止  心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减  过度分泌肾上腺素兴奋 β2- 受体，周围血管扩张  血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有 效血容量降低，血压下降  分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降  血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴 胺消除 NA 升压作用 ( 二 ) 低血压、休克或高血压与低血压交替

( 三 ) 心脏表现 儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性 变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰

 基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能 正常，发作时体温可上升 1 ～ 2 O C  血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛 素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等  脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高  低血钾症： CA 促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌 二、代谢紊乱

 消化道症状： CA 使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱， Oddi 括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石  腹部包块：少数病人（约 5% ～ 10% ）腹部可扪及包块  膀胱内肿瘤  嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（ EPO ）样物质而刺激骨髓， 引起红细胞增多，白细胞也增多 三、其他表现

高血压患者, 尤其年轻者、阵发性者或持续性高 血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查 : 一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定 1)24 小时尿 3- 甲基 -4 羟基苦杏仁酸 ( 简称 VMA) 测定 : VMA 为 CA 终产物 持续性高血压及高血压发作后增高 24h 尿 VMA> 正常值 5 ～ 44μmol/d(1 ～ 8mg/d) 诊断标准

2)24 小时尿儿茶酚胺测定：反映 CA 释放量 正常值为 13 ～ 42μg/24h 超过正常值 2 倍以上有诊断意义 3) 血浆 NMN 和 MN 测定 ( 为 NE 中间代谢产物 ) 正常 NMN ： 90 ～ 570pmol/L(18 ～ 102pg/ml) 正常 MN ： 60 ～ 310pmol/L(12 ～ 61pg/ml)

4) 影响因素 ( 判断结果时参考 ) ： 可造成假阳性的物质： 含荧光反应物质：香蕉、咖啡、 B 族维生素、阿司匹林、 氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、 左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等 可造成假阴性的物质： 乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影 剂、钙通道阻滞剂等

1. 激发试验用于可疑病例 血压 >170/110mmHg 时禁此试验 胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌 CA 。 该药 1mg 静注, 注射后 3 分钟, CA≥ 注射前 3 倍 ( 绝对值 >2.0ng/ml) 可确诊 本剂一般不引起明显升压反应 试验前应配备酚妥拉明以防不测 二、药理试验

磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进 CA 释放 正常：注射后 sBP/dBP 上升最高值较对照值分别 ≤35/25mmHg 嗜铬细胞瘤：明显超过此值 血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明 5 ～ 10mg ，终 止试验

2. 阻滞试验 : 适用于血压 > 170/110mmHg 者 酚妥拉明 ( 肾上腺素能受体阻滞剂 ) 试验： Regitin 1 ～ 5mg, iv, 每分钟测一次 BP, 连续 20 分钟 注射后 2 分钟内, BP 下降 >35 ～ 30mmHg/25 ～ 20mmHg ， 维持 3 ～ 5 分钟，有助于诊断 病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假 阴性

 肾上腺 B 超：肿瘤 >1cm 者，检出阳性率较高  MRI ：可检出 1 ～ 2cm 肾上腺肿瘤  肾上腺 CT ： 90% 肿瘤可定位， 静脉造影剂可引发高血压， 需先用  受体阻滞剂 肾上腺 CT 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 三、定位诊断

 131 I-MIBG 造影： 131 I 间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、 浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤  静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺 浓度差别，有助于确定肿瘤部位  膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时, 可发现膀胱内肿瘤

注意与以下疾病高血压相鉴别  各种原因引起的高血压；年轻高血压； 不稳定性高血压；早期原发性高血压  冠心病 心绞痛  甲状腺机能亢进症  绝经期综合征 鉴别诊断

1. 内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐 受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发 (1) Regitin 为  1 和  2 受体阻滞剂 初始剂量为 10mg, bid 5 ～ 7 天后增加至 30 ～ 40mg, 分次口服 副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、 β- 受体活性 相对增强 治 疗治 疗

(2) 哌唑嗪 ( prazosin ):  1- 受体阻滞剂 可避免低血压和心动过速，作用时间较短 初始剂量 1mg ，口服，观察血压 2~4 小时 BP 下降 ≤10mmHg ，每日用量 6~8mg BP 下降 ≥10mmHg, 头晕、胸闷, 日用量 < 6mg

(3)β- 受体阻滞剂：先用  - 受体阻滞剂降低血压， 再用心得安 ; 适用于心动过速者 (4) 其他降压药物  拉贝洛尔：可以阻断  和 β- 受体阻滞剂  钙离子阻滞剂  ACEI ：对抗 AT 介导的交感神经末梢释放 CA ，适用于 左心衰

2. 发作期治疗  卧床休息 ; 吸氧  立即 regitin 1 ～ 5mg( 溶入 5% 糖盐水 20ml) 缓慢 iv, 致 BP 降到 160/100mmHg ，继以 10 ～ 15mg, 溶于 5% 糖 盐 500ml 中, 缓慢静滴维持  严密监测血压、心率、心律  血压控制在 150/90mmHg

其他药物  佩尔地平 ( nicardipine) : 每分钟 0.5  g/kg 逐渐加到 6  g/kg, iv, 滴注。该药效果较好, 可用于 Rigitin 以 及其他药物效果不佳时 不良反应：心动过速、面部潮红  硝普钠 ( sodium nitroprusside ): 100mg 溶于 5% 糖盐 250 ～ 500ml 中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰 化物中毒及精神病样反应  心得安或阿替洛尔：控制心律失常

3. 手术治疗  术前准备： Rigitin 至少使用 2 周  要有经验的外科医生和麻醉师主持  术中根据血压变化以及心律失常相应处理 (1) 及时补充血容量 ( 血浆或全血 ) (2) 必要时静脉滴注适量 NE  术后一月左右, 血压以及 CA 可能不正常, 注意观察

1 ．嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别诊断及治疗？ 2 ．嗜铬细胞瘤的实验室检查和特殊实验？ 复习思考题