新生儿先天性代谢病 湖北省妇幼保健院 刘勇 湖北省妇幼保健院 刘勇

病例 1  患儿， 女， 4 d 。因反应差伴拒乳 1 d 入院  G3P3 ，孕 39 周足月自然娩出。生后哭声响亮， Apgar 评分 1min 、 5min 、 10 min 均为 10 分。无胎膜早破， 脐 带、胎盘正常。生后 24h 开奶，母乳喂养，吸吮有力。 生后第 3 天患儿出现反应差，拒乳少哭少动，门诊以拒 乳原因待查收入院  其 2 个哥哥均健康，母孕期健康，父母体健，非近亲结 婚，籍贯河北省石家庄市，家族中无遗传代谢病病史

查体  T 36.2 ℃， P 120 次／ min ， R 34 次／ min  反应差，神志尚清楚，全身皮肤及黏膜黄染，前囟平软， 口周无发绀。两肺呼吸音清，心率 128 次／ min ，心律 齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾无肿大，肠鸣 音正常。四肢肌张力低，原始反射弱

入院检查  微量血糖 2.0 mmol ／ L  C －反应蛋白正常  肝功能、肾功能、心肌酶均正常  血气分析： pH 7 ． 32 ， PCO2 14 mmHg ， PO2 92 mmHg ， BE － 18.4 mmol ／ L

治疗  入院后给予抗感染、纠正低血糖、纠正酸中毒及静脉营 养等综合治疗。低血糖于入院 5 h 正常， 但酸中毒难以 纠正， pH 7.01 ～ 7 ． 32 ， BE － 27 ～ － 10 mmol ／ L  患儿逐渐出现嗜睡、昏迷。于入院后 61 h ， 患儿出现心 力衰竭、休克、颅神经损伤、颅高压、呼吸衰竭  给予气管插管， 辅助呼吸。 0.01 ％肾上腺素 1 ml 静推 2 次， 间隔 5 min ， 1 ． 4 ％碳酸氢钠 25 ml 静脉点滴快速 扩容， 呋塞米、甘露醇降颅压  自主呼吸仍未恢复， 心率升为 120 ～ 140 次／ min ，末 梢循环较前好转

病例 2  患儿，女， 11 d ，因少动、少吃 4 d 入院  第 2 胎第 1 产，胎龄 40 周，出生体重 g ，出生无窒 息， Apgar 评分不详，羊水清，胎盘及脐带正常。母孕 3 月有阴道出血史，予保胎治疗。第 1 胎孕 2 月时自然流 产。父母非近亲结婚  患儿生后第 7 天无明显诱因下出现少动、少吃，体温正 常，无抽搐，二便正常

入院体检  体温 37.4 ℃，脉搏 120 次 / 分，呼吸 30 次 / 分，体重 2900g  头围 35 cm ，面色苍灰，反应差，哭声低弱，前囟平坦， 颅缝无分离，双瞳孔等大等圆， 3.0 mm ，光反射存在。 心肺听诊正常，腹平软，肝脾肋下未及，脐部渗液，脐 轮红，四肢活动少，肌张力低下，拥抱及握持反射减弱

实验室检查  血常规 : 白细胞 13.×109/L ，中性粒细胞 0.56 ，血红蛋白 165g/L  血糖 : 4.3 mmol/L  血气分析 :pH 7.38 ， PaO2 157 mmHg ， PaCO2 27 mmHg ， BE － 7.3 mmol/L ， HCO3 － 15.7 mmol/L  C- 反应蛋白 <3.0 mg /L  血生化检查 : 血钠 131 mmol/L ，血氯 94 mmol/L  尿常规 : 白细胞 ( + ) ，红细胞 ( + )

颅脑检查  头颅 B 超未见异常  头颅 CT 脑实质未见明显异常密度影，两侧脑室对称， 所见脑沟、池显示正常，中线结构未见明显移位，第四 脑室居中

治疗  入院后即予鼻饲稀释配方乳、第三代头孢菌素抗感染  入院当天出现四肢舞动，肌张力增高，拒奶。腰椎穿刺 脑脊液检查正常。入院第 2 天发现尿有烧焦糖味，神志 转朦胧，肌张力低下。第 4 天出现昏迷、反复呼吸暂停。 予呼吸机机械通气  患儿头围逐渐增大至 36.5cm ，前囟隆起，四肢肌张力低 下  血氨 90μmol/L( 正常值 9 ～ 33μmol/L)  血乳酸 2.5μmol/L( 正常值 0.7 ～ 2.1μmol/L)

病例 3 病例 3  患儿男, 生后 2 天。  家长诉反应差, 吃奶不佳收入新生儿科  患儿系双胎大子, 第 1 胎第 1 产, 试管婴儿, 双卵双胎, 胎龄 周, 剖宫产出生, 出生体重 2400g  孕期及生产史无特殊。无家族史

入院查体  体温 36.8 ℃, 呼吸 52 次 /min, 心率 132 次 /min, 血压 66 /39mmHg, 体重 2.19kg  精神反应弱, 眼窝凹陷, 口唇樱红, 皮肤轻度黄染, 皮肤弹性 欠佳, 前囟张力正常, 心肺腹查体无明显异常, 肌张力低下, 生理反射引出不完全

实验室检查  血气分析 : pH:7.199, PO2:98mmHg, PCO2:11.4mmHg, HCO3: -4.5mmol/L, BE:-24mmol/L, SO2:96%  血糖 1.8mmol/L  血液生化 : BUN12.95mmol/L, 肌酐 μmol/L, 谷草转 氨酶、肌酸肌酶同工酶轻度增高  血常规正常, 胸腹联合片无明显异常  头颅 B 超 : 双侧脑室旁白质不均匀增强

先天性遗传代谢病定义  遗传性生化代谢缺陷造成的疾病

蛋白 糖原 脂肪 氨基酸 果糖 半乳糖 游离脂肪酸 氨基 尿素 尿素循环 有机酸 葡萄糖 丙酮酸 乙酰 CoA KREBS 循环 NADH 酮体 ATP 乳酸 代谢途径

酶缺陷 底物 ( 增加 ) 产物 ( 减少 ) 活力 代谢物 ( 增加 ) 辅酶 A 辅酶 B 其他 酶代谢物 ( 减少 ) 影响其他代谢活动 加强、抑制、竞争 酶缺陷的理论后果.

表现为危重症遗传代谢病  糖平衡的缺陷  氨基酸代谢缺陷  脂肪和有机酸代谢缺陷  乳酸 / 丙酮酸代谢缺陷  过氧化物酶体缺陷  其他

发病机理  细胞中毒  能量剥夺  混合性

遗传代谢病发生率  分类 数量 发生率  威胁婴儿生命 ~1:5,000  影响婴儿和成人的健康 >300 ~1:1,00  各个年龄常见 >300 ~1:50

IEM 病情严重程度  毒性代谢产物积聚的程度  和（或）底物缺乏的程度  环境因素饮食、药物、感染等常可使病情加剧

IEM 临床特点  神经系统损害主要表现为急性代谢性脑病，如嗜睡、昏 迷、惊厥、肌力和肌张力低下等  急性代谢性脑病出现的时间可在生后数小时至数周，甚 至数月、数年  无神经系统体征的昏迷。  伴有惊厥发作、神经系统症状或颅内高压昏迷  伴有肝肿大、肝功能受损的肝性昏迷

IEM 临床特点  消化系统症状表现为拒食、呕吐、腹泻、肝功能异常 （凝血障碍、肝大、黄疸）  呼吸系统表现为呼衰、过渡通气  器官肿大、功能障碍主要表现为心、肝等器官受累  体内蓄积的毒性代谢产物经尿液或体液排出体外可形成 特殊味道

IEM 临床特点  酸碱平衡紊乱  低血糖、  高血氨

IEM 临床特点  患儿出生时正常，随着喂食奶类食物或添加辅食，代谢 状态的诱导 ( 败血症, 禁食, 脱水 ) ，立即或逐渐出现神经系 统、消化系统以及代谢紊乱的症状，并且病情进行性加 重，应考虑某些糖代谢或蛋白质代谢障碍性疾病

家族史  父母近亲婚配  同胞有不明原因的脑病、败血症、婴儿猝死综合征等病 史  有家族性疾病，如进行性神经病变或不明原因的营养障 碍等  母亲有多次自然流产史  母亲孕期剧吐、肝功能异常或 HELL 综合征

初步检查  血常规、血气分析、 AG 、电解质、血糖、血氨、血乳酸 及丙酮酸、肝肾功能、尿常规检查等  血气分析、 AG 、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸水平对判 断病情尤为重要

血氨升高  尿素循环功能不足  血氨轻度升高，见于大多数严重疾病状态  严重高血氨多见于 IEM ，如尿素循环缺陷、有机酸尿症、 丙酸血症等  尿素循环缺陷引起者常仅有轻度酸中毒甚或碱中毒；而 由于支链氨基酸代谢紊乱引起的则伴中、重度代谢性酸 中毒

血乳酸 丙酮酸  反映细胞浆和线粒体氧化还原状态，是筛查能量代谢障 碍的重要指标。  循环衰竭、缺氧和其他造成细胞呼吸障碍的因素均可导 致血中乳酸累积  排除了上述情况的高乳酸血症，尤其是伴有酮中毒者常 提示 IEM

血乳酸水平  伴有低血糖存在的情况下，乳酸增高见于糖代谢、糖异生、 脂肪酸氧化缺陷  不伴有低血糖的单纯乳酸升高，见于电子传递链、三羧酸 循环、丙酮酸脱氢酶缺陷

血乳酸与丙酮酸比值  正常情况下，约为 25  丙酮酸羧化酶缺乏时，比值大于 25  磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏和丙酮酸脱氢酶缺乏时， 比值小于 25

Quick References 代酸 血氨 : 血糖 : 诊断 : *Non-ketotic Hyperglycine *Urea Cycle defects *Fatty Acid Oxs *OAemia*OAemia*OAemia*OAemia *Glycogen Strg dfc *Amino Aciduris *Carb Metabolism dfc

诊断检查  血或尿氨基酸水平测定  尿有机酸分析  血浆脂肪酸分析  血浆酰基肉碱分析、  尿酰基甘氨酸分析

诊断检查  血氨基酸、尿有机酸分析，可诊断大多数有机酸病、氨 基酸病  血浆脂肪酸分析、血浆酰基肉碱分析、尿酰基甘氨酸用 于脂肪酸氧化缺陷的筛查诊断

标本采集结果分析  标本采集最好应在治疗开始之前  正确留取标本以及恰当保存是获得正确诊断的前提  血氨和血乳酸采血时，最好不用止血带，采血后，立即 将标本置于冰块中并马上送检  应综合分析检测结果。氨基酸分析结果应根据患者年龄、 饮食、营养、生理和病理情况综合判断

IEM 急性期处理  停止摄入可能的毒性物质  脂肪酸氧化缺陷应避免高脂肪饮食和长时间饥饿  静脉输注葡萄糖提供足够的热量和液体  对于空腹耐受减低（如糖原累积病、糖异生异常、先天 性高胰岛素血症、脂肪酸氧化缺陷、生酮和解酮作用异 常）以肝脏产生葡萄糖的速率补充葡萄糖易于改善症状  对于内源性中毒，通常需供应更高的能量以促进合成代 谢  但提供高糖对能量代谢障碍性 IEM （特别是丙酮酸脱氢 酶复合物缺乏）具有潜在风险  定期检测乳酸以及酸碱平衡状态

IEM 急性期处理  纠正急性代谢紊乱，清除毒性代谢产物  连续性静脉血液滤过或血液透析对多种有机酸尿症和尿 素循环障碍的急症处理具有良好效果

确诊 IEM 治疗  对于中毒型患者，继续输注葡萄糖  排除脂肪酸氧化缺陷后，对蛋白质分解代谢障碍者给予 脂肪 2 ～ 3 g/ （ kg·d ）以提供更高的能量  长链脂肪酸氧化缺陷时，可提供中链三酰甘油（甘油三 酯） 2 ～ 3 g/ （ kg·d ）  中链乙酰辅酶 A 脱氢酶缺乏时，禁用中链三酰甘油  脂肪酸氧化缺陷禁用脂肪乳

蛋白质分解代谢障碍  限制蛋白质摄入  尿素循环障碍或氨基酸病急性期，需常规予以高热量 （碳水化合物）、无蛋白饮食  恢复期的氨基酸或蛋白质摄入则应调整至满足体内蛋白 生物合成并避免分解代谢为宜。蛋白质摄入量应按年龄 予以限制：婴儿期 1.5 ～ 2.0 g/ （ kg·d ）

辅助因子治疗  如维生素 B1 治疗枫糖尿症、乳酸酸中毒、丙酮酸脱氢 酶缺乏和 Leigh 病  维生素 B2 治疗戊二酸血症 II 型，乳酸酸中毒，呼吸链 障碍；生物素治疗生物素酶缺乏、多种羧化酶缺乏、丙 酸血症  维生素 B6 治疗高胱氨酸尿症  维生素 B12 治疗甲基丙二酸尿症；维生素 C 治疗尿黑酸 尿；烟碱酸治疗 Hartnup 病

IEM 对症处理  呼吸管理、  控制惊厥  缓解疼痛或肌肉强直  防治感染 功能训练  心理治疗